Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации нижних конечностей на уровне бедра или обеих нижних конеч­ностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам, страдающим различными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими заболеваниями сосудов, сахарным диабетом и др.

В процессе восстановительного лечения, непосредственно после перенесенной ампутации или повторного оперативного вмешательства, выделяют несколько двигательных режимов — постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам, независимо от возраста, причины и уровня ампутации, послеоперационных осложнений и других причин. В дальнейшем — в период подготовки к протезированию, при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательного режима, в соответствии с решаемыми задачами, применяются различные функциональные пробы.

Наиболее простой и представляющей минимальную физическую нагрузку является проба «сесть — лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению сидя и возможности расширения двигательной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После этого производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится. При этом нижние конечности пациента удерживаются на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчитывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстановительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исходным величинам.

Ортостатическая проба проводится при решении вопроса о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после односторонних ампутаций, расширения методики ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипокинезии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание в положении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы прекращается.

Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин, при этом разрешается дополнительная опора на спинку кровати, стула и т.д. В течение выполнения функциональной пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей. Одновременно оценивается общее состояние пациента.

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходьба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физичес­кой нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможно­сти расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения, в положении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») является наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, расширения двигательной активности. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистрируются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функциональных проб выделяются следующие типы реакции (по С.П. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).

Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется небольшим учащением пульса — на 10-15 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8-10 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систолическим и диастолическим давлением незначительно увеличивается. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5-10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период увеличивается и может достигать 9-15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем.

Гипертонический тип. Для этого типа реакции характерно значительное увеличение ЧСС, повышение систолического артериального давления до 180-200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельствует об увеличении систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением периферического сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалобами на слабость, болезненность в области сердца, головокружение и др. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180—200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10-15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давления (появление феномена «бесконечного тона») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода восстановления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообращения, нарушении функционального состояния и заболеваниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 мин) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активности, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертонического, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешанный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции.

По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвергается лишь ранний восстановительный период и не учитывается кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значимость дистонического типа реакции на нагрузку с современной точки зрения представляется далеко не очевидной и целесообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нарушения регуляции и степени клинической значимости различия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной гипертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект несколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-четвертых, нельзя признать удачной и терминологию, используемую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э.В. Земцовским предлагается ограничиваться выделением трех типов реакции.

1.Физиологически адекватный, характеризующийся адекватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в ответ на нагрузочный стресс-тест и быстрым восстановлением значений артериального давления и пульса после прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или восстановительном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых людей.

2.Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом на нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давле­ния во время выполнения нагрузки и/или замедленным восстановлением пульса по окончании стресс-теста; могут выявляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и нарушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3. Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления, целесообразно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный — в случае недостаточного подъема или даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией — при появлении гипертензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией — при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспособительных реакций организма может использоваться простой тест Руффье—Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседаний (Р₂), после одной минуты отдыха (Р₃). Расчет производится по формуле:

(P + P₂ + P₃)-200

Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые цифры 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 — хороший, более 6 — удовлетворительный.

Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе имеет широкое распространение в клинической и спортивной медицине. Проба проводится следующим образом: после 5—7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем снова делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и задерживает дыхание. Время задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляет 50—60 с. По мнению СМ. Иванова (1970), вдох перед выполнением пробы не должен быть максимально возможным, т.к. при этом может происходить растяжение окончания блуждающего нерва, что в свою очередь может привести к преждевременному раздражению дыхательного центра.

Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она проводится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна 20-30 с.

У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки общепринятой нормы.

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезнью сердца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казна­чеев, 1980).

Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (D, А, I) и грудные однополюсные (V₂, V₄, V₆), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной области. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ортостатическую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем порядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в положении лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается его клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется ЭКГ. После этого проводится одна из проб с физической нагрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосред­ственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии), а также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д. минутах восстановительного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстановительный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЧСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покое, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др.

При отсутствии противопоказаний могут проводиться следующие функциональные пробы:

1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа пе­редвижения на кресле-коляске после ампутации обеих ниж­них конечностей;

2) ходьба на костылях по ровной поверхности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для определения длительности и темпа ходьбы на костылях;

3) ходьба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы на протезах, возможности расширения двигательного режима;

4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определения двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсивности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический.

Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным электрокардиографическим признаком при оценке результатов пробы является смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем кверху сегмента S—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедленно при появлении одного из признаков патологической реакции или соответствующих изменений ЭКГ.

Таблица 3