Герпетические поражения нервной системы.

Невралгии черепных и спинальных нервов (герпес опоясывающий) - пузырьковые высыпания на коже/слизистых на эритематозно-отечном основании, распр-ся в зоне сегментарной иннервации. Возбудитель: вир. ветр. оспы.

Патогенез: поражение нескольких рядом расположенных СМ-ганглиев и задних корешков.

Клиника: внезапное острое начало, общеинфекционные симптомы 2-3 дня - невралгические боли в зоне иннервации пораженных узлов, зуд – гиперемия – через 2 дня группа папул – пузырьки с серозной жидкостью – гной – желто-бурые корочки – пигментные рубчики. Длится 3-6 нед, бесследно. Осложнение у пожилых: постгерпет. невралгия (межреберная/тригеминальная), кератит.

Лечение: антивирусные препараты (ацикловир, зовиракс), анальгетики, аспирин, антигистаминные, барбитураты. Постгерпетическая невралгия: транквилизаторы, карбамазепин, антидепрессанты.

 

 

Внутричерепная гипертензия.

Патогенез: дополнительные объемные образования (опухоли, гематомы, абсцессы), увеличение объема цереброспинальной жид-ти (нарушение оттока, повышение продукции)- повышение ВЧД, не сразу (включение компенсаторных механизмов – вытеснение венозной крови из синусов, арт.крови из артерий, уменьшение цереброспинальной жидкости за счет вытеснения из желудочков, уменьшение объема м-га за счет сниж.межклеточной ж-ти – декомпенсация (повышение вентрикулярного давления ЦСЖ, давление интерстициальной и люмбальной жидкости)- затруднение венозного оттока – скопление в венах и синусах – порочный круг. Клиника: нарастающая гол.боль с многократной рвотой, снижением умственной работосп-ти, заторможенностью, прогрессирующим нарушением высших корковых f, туман в глазах (венозный застой глазного дна с отеком зрительного н-ва – атрофия ЗН).

 

 

Купирование отека мозга

Люмбальная пункция –3-5 мл (противопоказ.: общие судороги, дыхат. аритмии, гипотонии)

При признаках вклинения: спинномозговая пункция с введением эндолюмбально 3-5 мл физ. р-ра

ГКС, маннитол, гипервентиляция, умеренно гиперосмолярные р-ры (полиглюкин)

При ацидозе – сода 5% -100,0 в/в

При судорогах – оксибутират натрия 20% - 10,0 в/в

При остановке дыхания – ИВЛ, кордиамин 3,0 в/в, цититон

 

Вегетативный криз

в/в диазепам (реланиум)

Для купирования криза обычно достаточно принять под язык 1-2 таблетки диазепама (реланиу­ма) либо ½ -1 таблетку (1-2 мг) клоназепама иногда в сочета­нии с ½ -1 таблеткой (20-40 мг) пропранолола (анаприлина) и 20 каплями валокардина или корвалола.

Воздействие на гипервентиляцион­ный компонент: медленное глубокое дыхание, применение бу­мажного пакета, в который больной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает гипокапнию.

Однако основой лечения является терапия, направленная на предупреждение кризов, включающая психотерапию, курсовое применение антидепрессантов (например, амитриптилина, кло-мипрамина, сертралина, тианептина) и/или бензодизепинов с особым сродством к бензодизепиновым рецепторам (клоназепа­ма, альпразолама).

 

Лечение нейропатий.

Вит. В, антихолинэстеразные препараты (прозерин, калимин), дибазол, дуплекс. Физиобальнеотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес. показана операция.

 

Лечение гидроцефалии.

При временном ухудшении, обусловленном затруднени­ем ликвороциркуляции, рекомендуются проведение дегидратационной те­рапии (фуросемид), назначение препаратов, ограничивающих продукцию цереброспинальной жидкости (диакарб — у детей из расчета 70 мг/кг массы тела ребенка в сутки в 2—3 приема курсами по 3—5 дней в течение месяца). Одновременно необходимо принимать препараты, содержащие калий.

При выраженной гидроцефалии и прогрессировании процесса показа­но хирургическое лечение.

При окклюзионной гидроцефалии радикальным методом лечения яв­ляется устранение окклюзии там, где оно возможно.

В этих случаях речь прежде всего идет об объемных процессах (опухо­лях, кистах, сосудистых мальформациях), блокирующих отток цереброспи­нальной жидкости из желудочков: радикальное удаление опухоли, рассечение архноидальных сращений и удаление кист. При с-мах дислокации и вклинения – наружное дренирование желудочков.

Создание обходных путей ЦСЖ: перфорация передней стенки III желудочка и его задней стенки, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену.

Вентрикулоперинеостомия, вентрикулоатриостомия.

 

Лечение сотрясения ГМ

Анальгетики, седативные и снотворные препараты; в течение 2—5 сут. рекомендуется постельный режим. При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим назначают умеренную дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс, диакарб), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).

 

Лечение невралгии тройничного нерва

Противосудорожный препарат тегретола, (начинают с 200 мг в день, затем доза ув. (по 200 мг 3—4 раза в день). Используется также баклофен (по 5—10 мг 3 раза в день). При симптоматических невралгиях, обу­словленных воспалительным процессом, оправдано применение и рассасы­вающей терапии, физиотерапевтических процедур.

При неэффективности лекарственной терапии возникают показания для хирургического лечения.

Цель операции — блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или же устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка), если она имеется.

Операции на периферических ветвях — новокаиновая или спиртовая блокады основных периферических ветвей.

Блокада гассерова узла производится путем эффективного и малотравматичного пункционного введения в гассеров узел фенола, кипятка или с помощью его радиочастотной коагуляции.

Операция Шоквиста — пересечение нисходящего ядра тройничного нерва в продолговатом мозге.

Васкулярная декомпрессия корешка V нерва.

Цель операции, которая выполняется через небольшое трепанационное отверстие в чешуе затылочной кости вблизи пирамиды, — об­наружить сосуд, сдавливающий нерв (чаще всего это верхняя мозжечковая артерия) и отделить его от нерва с помощью тефлоновой губки или кусочка мышцы.

 

Лечение миастении.

Антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин, амиридин). При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективны пиридостигмина бро­мид, прозерин и оксазил. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В тяже­лых случаях вводят прозерин парентерально (1,5—2 мл 0,05 % раствора внутримышечно) за 20—30 мин до приема пищи.

При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят прозерин внутривенно (0,5—1 мл 0,05 % раствора) и внутримышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч). Ок­сазил может быть введен в свечах. Применяют также 5 % раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Прогрессирующая и угрожаю­щая жизни слабость дыхательных мышц: интубация или трахеостомия, ИВЛ. Питание через назогастральный зонд. Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводит­ся внутривенно капельно 1 % раствор бикарбоната натрия.

Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия. При генерализованной миастении — показано лечение иммуносупрессивными препаратами. Назначают кортикостероиды, лучше всего метилпреднизолон (по 100 мг через день).

 

 

Лечение радикулопатий.

Лечение комплексное. В остром периоде показан покой (при резко выраженном болевом син­дроме — постельный режим). НПВС (пироксикам, индометацин, вольтарен, ибупрофен, реопирин), противоотечные (фуросемид, диакарб, гипотиазид), обезболивающие препараты и миорелаксанты, большие дозы вит. В.

При выраженном болевом синдроме эффективны в/м применение комбинированных препаратов, в состав которых входят дексаметазон, фенилбутазол, лидокаин, цианкобаламин, а также корешковая и эпидуральная блокады.

При поражении позвоночника на шейном уровне целесообразна им­мобилизация с помощью воротника или специального приспособления, фиксирующего голову и шею (Hallo-west).

Параллельно с этими мероприятиями рекомендуются физиотерапевти­ческое обезболивание с помощью синусоидально-модулированных токов, переменного магнитного поля, ультразвуковой терапии, электрофоретическое введение анальгетиков.

Подострая стадия заболевания: физические методы лечения: гимнастика, мануальная терапия, физиотерапия, массаж.

Назначаются сосудистые препараты, спазмолити­ки и миорелаксанты, стимуляторы регенеративных процессов обмена веществ в межпозвонковых дисках. В отдельных случаях эффективно приме­нение полиферментных препаратов (папаин, лекозим, карпазим).

Стадия ремиссии: комплекс лечебной гимнастики и са­наторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение. При неэффективности консерва­тивного лечения в течение 2—3 мес и обнаружении при компьютерной то­мографии и миелографии выпавшего диска или остеофита, вызывающих болевой синдром, показана операция. Операция необходима при прогрес­сирующей миелопатии, обусловленной сдавлением спинного мозга.

 

Электромиография (ЭМГ)

ЭМГ – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Применяется у больных с двигат. Нарушениями для опред. места, степени и распростр. пораж. Имеется 2 способа отведения: накожный (глобальная ЭМГ) и игольчатыми (локальная ЭМГ).

Применение ЭМГ-иссле­дования позволяет произвести топическую диагностику поражения кореш­ка, сплетения или периферического нерва, выявить тип поражения: еди­ничный (мононевропатия) или множественный (полиневропатия), аксональный или демиелинизирующий; уровень компрессии нерва при тун­нельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи.

В норме регистрируются только электромиограммы 1-го типа, отражающие частые, быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала. Электромиограммы этого же типа со снижением биоэлектри­ческих процессов (частоты, формы, длительности осцилляции) регистриру­ются у больных с миопатиями, центральными пирамидными парезами и радикулоневритами. О корешковом поражении свидетельствуют гиперсин­хронный характер кривой ЭМГ, появление нестойких потенциалов фиб-рилляций и фасцикуляций при проведении тонических проб.

Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развиваю­щихся в нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, ха­рактеризуется электромиограммами 2-го типа, отражающими более или менее уреженные колебания потенциала. ЭМГ 2 типа преобладают при менее уреженные колебания потенциала. ЭМГ 2 типа преобладают при нейрональной и невральной локализации процесса. ЭМГ 3 типа регистрируются при экстрапирамидных наруш. тонуса и гиперкинезах. Полное «биоэлектрическое молчание» - ЭМГ 4 типа – при вялых параличах в случае гибели всех или большинства мотонейронов.

 

 

Эхоэнцефалография

На ЭхоЭГ первый импульс — начальный комплекс — представляет собой возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы. В центре располагается сигнал, отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плос­кости: III желудочек, шишковидная железа, прозрачная перегородка, боль­шой серповидный отросток. Этот сигнал носит название «М-эхо». Послед­ний импульс на ЭхоЭГ является отражением ультразвукового сигнала от костно-кожных покровов противоположной стороны головы и называется конечным комплексом. Между импульсом начального комплекса и М-эхо располагаются импульсы, отраженные от других структур мозга, через которые проходят ультразвуковые волны в процессе исследования. В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагиттальной плоскости и наход. на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой сторон головы, поэтому на ЭхоЭГ при отсутствии патологии М-эхо равно отстоит от начального комплекса при исследовании полушарий ГМ.

Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология. Наиболее информативным показа­телем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-эха в сторону здорового полушария. Появление на ЭхоЭГ большого числа отраженных сигналов между на­чальным комплексом и М-эхо указывает на наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазуб­ренные вершины и широкое основание, это говорит о расширении III же­лудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Метод основан на эффекте Допплера, кот. состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направ­ления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) — надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) на­ружной сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровооб­ращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии.

Дуплексное сканирование включает в себя возможность получения ульт­развукового изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Дуплексное сканирование используется для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном от­деле, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга.

Несомненна диагностическая ценность метода для выявления окклю­зии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга.

Дуплексное сканирование информативно при диагностике а/скле­роза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангио-дисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этио­логии.

На основании данных УЗИ арт. и спектра допплеровского сдвига частот данная методика неинвазивно позволяет диа­гностировать наличие, локализацию, степень поражения, распространен­ность процесса в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга.

Краниография

Прицельные снимки черепа. Позволяет распознавать врожд. и приобретенные деформации черепа, травматич. поврежд. костей, опухолевые процессы, некот. воспалит. измен., фиброзную дисплазию, ряд эндокрин. забол. и др. пораж. выявл. внутричерепные физиол. и пат. обезыствления, позволяющие по их смещению оп­ределить сторону расположения полушарного объемного процесса.

Для топической диагностики имеет значение выявление на рентгенограм­мах местных изменений кости, обу­словленных воздействием внутричереп­ного патологического процесса (гиперостозы, узуры, усиленное развитие со­судистых борозд и т.д.). Типичны ло­кальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII черепного нерва, рас­ширение и изменение краев отверстия зрительного нерва при глиомах и др.

При исследо­вании можно обнаружить общие при­знаки гидроцефалии: изменение формы черепа, увеличение его размеров, упло­щение основания, усиление сосудистого рисунка костей свода. Выявляются общие изменения черепа, обусловленные длительным повышением ВЧД: вторичные изменения турецкого седла, укорочение и порозность его спинки, порозность передних и задних наклоненных от­ростков, расширение входа в седло и углубление дна, изменение структуры костей свода в виде так называемых пальцевых вдавлений, расхождения не­заращенных черепных швов.

 

Спондилография.

Рентгенологическое исследование позвоночника обычно производится в боковой и прямой проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы и снимки в специальных проекциях Спондилография позволяет выявить патологические искривления позво­ночника (кифоз, сколиоз, ротация по оси), аномалии развития позвонков. Она является основным методом диагностики травматических поврежде­ний позвоночника, неспецифических и специфических (туберкулез) его поражений.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные проявления вертебрального остеохондроза: сужение межпозвонковых про­странств, изменение тел позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертеб-ральный артроз и др. При этом имеет значение установление размеров по­звоночного канала, особенно его сагиттального диаметра. Возможны выяв­ление нестабильности позвоночного сегмента, смещение позвонков (спон-дилолистез).

Спондилография позволяет выявить изменения при опухолях спинного мозга и его корешков: расширение межпозвонковых отверстий при неврино­мах спинномозговых корешков, деструкцию дужек позвонков при экстраме­дуллярных опухолях, локальное расширение позвоночного канала. Выявля­ется также деструкция тел позвонков при метастатических опухолях.

 

 

Миелография.

Введение контрастного вещества в подпаутинное про­странство СМ с последующей рентгенографией позвоночника дает возможность уточнить хар-р и локализацию пат. про­цесса. Миелография показана при опухолях СМ, грыжах меж­позвонковых дисков, хр. спинальных арахноидитах и других па­т. процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала.

Различ. миелографию восходящую и нисходящую. При нисходящей миелографии с введением майодила в большую цистерну производят субокципитальную пункцию, извлекают 2—3 мл ЦСЖ и вводят равное количество майодила. Рентген. исследование про­изводят в положении больного сидя или лежа на столе с приподнятым голов­ным концом. При блоке подпаутинного пространства спинного мозга кон­траст останавливается над патологическим очагом (симптом «наездника»).

При восходящей миелографии контрастное вещество вводят через по­ясничный прокол. Рентген. исследование позвоночника выпол­няют при опущенном головном конце стола. При этом может быть обнару­жена нижняя граница препятствия ликворотоку.

В качестве контрастного вещества может использоваться воздух (пневмомиелография) и радиоактивный инертный газ — ксенон (изотопная миелография). В последнем случае распространение ксенона в субарахноидальном пространстве определяется с помощью высокочувствительного радио-сцинтилляционного счетчика.

 

Люмбальная пункция.

Цели: получение ЦСЖ для ее анализа, опред. ВЧД и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение миелографии, с лечебной целью.

Пункция проводится спец. иглой между остист. отр. L₃- L₅. Больного укладывают на бок с согнутыми ногами и приведенными к животу ногами. Голова также несколько согнута и располаг. в одной горизонт. плоскости с туловищем. После обраб кожи в мете пункции дез. р-ром (спирт, гебитан) производят анестезию кожи и мяг­ких тканей (2—3 мл 0,5 % раствора новокаина). Для пункции используется специальная игла диаметром 0,5—1 мм и длиной 9—12 см. Иглу со встав­ленным в нее мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху соответственно промежутку между остистыми отростка­ми. Момент прокола твердой мозговой оболочки хирург определяет по ощущению «проваливания» иглы. Игла продвигается на несколько милли­метров глубже, затем извлекается мандрен, и из иглы вытекает ЦСЖ. При продвижении иглы в субарахноидальное простран­ство может возникнуть резкая боль, если игла касается конского хвоста. В этом случае надо осторожно изменить положение иглы. К игле подсоеди­няется трубка для измерения давления. В норме в положении лежа оно ко­леблется от 100 до 180 мм вод. ст. При наличии показаний проводятся ликвородинамические пробы. После этого извлекается 2—3 мл ЦСЖ для проведения лабораторных исследований (определе­ние количества белка, клеточного состава, реакции Вассермана и др.).

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться различное количество жидкости (до 10—15 мл).

Ликвородинамические пробы производятся для определения проходи­мости субарахноидального пространства спинного мозга.

Проба Квекенштедта заключается в сдавлении вен шеи, вследствие чего повышается ВЧД. При отсутствии блока ликворных пространств выше уровня пункции одновременно отмечается повыше­ние давления в манометрической трубке, подсоединенной к пункционной игле (отрицательная проба Квекенштедта).

Если имеется затруднение в циркуляции ЦСЖ (частичный блок), отмечается медленный незначительный подъем давления на люмбальном уровне. При полном блоке субарахноидального пространства измене­ния давления в манометрической трубке в ответ на сдавление вен шеи во­обще не происходит (положительная проба Квекенштедта). Аналогичный результат может быть получен при сгибании головы больного, что также приводит к затруднению ликворного оттока из полости черепа и повыше­нию интракраниального давления (проба Пуссепа).

Доп. информация о проходимости субарахноидального пространства СМ может быть получена при надавливании на брюшную стенку больного в течение 20-25 с — проба Стуккея, что также приводит к по­вышению ликворного давления вследствие затруднения оттока из вен брюшной полости и спинномозгового канала. При блоке ликворного про­странства на шейном или грудном уровне при пробе Стуккея ликворное давление на поясничном уровне будет повышаться, в то время как при сдавлении вен шеи (проба Квекенштедта) оно будет неизменным.

Противопоказания к люмбальной пункции: явления дислокации, подозрения на опухоль задней черепной ямки, височной доли, системы желудочков мозга, общие судороги, дыхат. аритмии, гипотонии.

 

 

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

метод функционального исследования ГМ, основанный на графической ре­гистрации его потенциалов.

Головной мозг обладает спонтанной ритмической электрической активностью, которая зависит от функциональной ор­ганизации структуры и изменяется под влиянием афферентных раздражений. Возникновение потенциалов нервных кле­ток связывают с синаптической актив­ностью, изменением ионного состава среды, проницаемостью мембран.

На ЭЭГ у взрослого человека в бодрствующем состоянии можно выделить колебания различной частоты. Обычно преобладает, особенно в затылочных долях, ритм с частотой 8 — 13 Гц и ам­плитудой 40 — 70 мкВ — это a -ритм. Ча­стота 14 — 30 Гц с амплитудой 10 — 30 мкВ называется b-ритмом, 31 Гц и вы­ше — g-ритмом. Эти частые колебания у здоровых регистрируются чаще над лобными долями. На ЭЭГ появляются и более медленные колебания: 4 — 7 Гц с амплитудой 100 — 250 мкВ (q-ритм) и 1,5 — 3 Гц с амплитудой 50—150 мкВ (D-ритм), что наблюдается не только при патологических процессах, но и в определенные фазы сна здорового человека.

Признаками патологии на ЭЭГ покоя считаются: стойкое отсутствие дoминиpyющиx мед­ленных ритмов (a- и q -ритмов) и преобладание ритмов высокой частоты и низкой амплитуды (десинхронизация активно­сти), доминирование регулярных a-, (b-и q-колебаний чрезмерно высокой ампли­туды (гиперсинхронизация активности), нарушение регулярности колебаний био­потенциалов, появление особых форм ко­лебаний потенциалов высокой ампли­туды — D-волн, пиков и острых волн, волновых комплексов, пароксизмальных разрядов и др.

При эпилептогенных очагах на ЭЭГ можно видеть различные типы патологи­ческой активности: высоковольтные раз­ряды, острые волны, комплексы «острая во­лна — пик», «пик – медленная волна», пароксизмы медленных волн. Эпилептогенный очаг на ЭЭГ можно вы­явить во время таких функциональных нагрузок, как гипервентиляция (путем форсированного дыхания) или фотости­муляция.

ЭЭГ может являться достоверным контролем эффективности лечения противосудорожными средствами. ЭЭГ позво­ляет также дифференцировать эпилепсию от других пароксизмальных расстройств сознания (обморок, коллапс и т. п.).