Нервы мостомозжечкового угла

Основными нервами мостомозжечкового угла являются n. facialis (VII нерв) с n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) и n. acusticus seu n. vestibulocochlearis - PNA (VIII нерв). К этой же группе часто относят выходящие в непосредственной близости n. abducens (VI нерв) и n. trigeminus (V нерв). При процессах в области мостомозжечкового угла (например, при опухолях), помимо VII и VIII нервов, нередко во­влекаются в процесс и эти нервы. VI пара будет рассматриваться в груп­пе глазодвигательных нервов.

VII пара, п. facialis - двигательный нерв. Ядро n. facialis располо­жено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на грани­це его с продолговатым мозгом (см. рис. 49, 50, 77). Волокна, исходя­щие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abdu-centis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого не­рва. Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на осно­вании между мостом и продолговатым мозгом (см. рис. 48), латераль-нее оливы, в мостомозжечковом углу (вместе с intermedius и n. acus­ticus), следуя в направлении к porus acusticus interims. В основании meatus acusticus лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii (см. рис. 54). Здесь, в пирамидке ви­сочной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylomastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка», pes anserinus). N. facialis являет­ся двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышцы (кроме m. levator palpebrae superioris - III нерв), т. digastricus (заднее брюшко), т. stylohyoideus и, наконец, т. stapedius и т. platysma на шее. На значительном протяжении по­путчиком лицевого нерва является п. intermedius (Wricbergi), называе­мый также XIII черепно-мозговым нервом. Это - нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точнее - вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные волокна. По сво­ему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с ко­торым имеет общие ядра. Чувствительные вкусовые волокна начина­ются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis по фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympa-ni (рис. 54): позднее они вступают в систему тройничного нерва и че­рез n. lingualis n. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языкоглоточного нерва). Аксоны клеток n. intermedii от ganglion geni­culi вместе с n. facialis входят в мостомозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре - nucle­us tractus solitarii¹.

Рис. 54. Ход лицевого нерва.

VII - лицевой нерв; XIII - n. intremedius (Wrisbergi);

VIII — слуховой нерв; N. p. s. т. — nervus petrosus super-ficialis major, n. petrosus. major - PNA); N. stop. - nervus stapedius; Pes ans. — pes. anserinus; Ch. tymp. - chorda tympani; G. genie. - ganglion geni culi; For slyl. mast. -foramen stylomastoideum.

Секреторные слюноотде­лительные волокна XIII не­рва исходят из общего с IX нервом nucleus salivato-rius и проходят совместно с п. facialis, покидая canalis facialis в составе той же chor­dae tympani; они иннервиру-ют подчелюстную и подъ­язычную слюнные железы (glandula submaxillaris s. suo-mandibularis — PNA и glandu­la sub-lingualis).

Кроме п. intermedii, на известном протяжении сопровождают лицевой нерв и секреторные слезоотдели­тельные волокна, начинающиеся из особого секреторного ядра, нахо­дящегося вблизи от ядра VII нерва. Вместе с п. facialis эта волокна вхо­дят в фаллопиев канал, который вскоре и покидают в составе п. petro­sus major. В дальнейшем слезоотделительные волокна входят в систему тройничного нерва и через п. lacrimalis (V нерва) достигают слезных желез. При поражении этих волокон отсутствует слезотечение и на­блюдается сухость глаза.

Несколько ниже отхождения п. petrosus major отделяются от лицево­го нерва и покидают фаллопиев канат и волокна п. stapedii. При пора­жении иннервируемой им одноименной мышцы наблюдается hyperaku-sis (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов). Ниже названных двух ветвей выходит из костного канала и отделя­ется от лицевого нерва chorda tympani - продолжение п. intermedii с его вкусовыми волокнами для передних двух третей языка и слюноотдели­тельными для подчелюстной и подъязычной желез (рис. 54).

Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимичес­кой мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица (рис. 55). Пораженная сторона маско-

¹ Существует несколько мнений по поводу вкусовых волокон от передних двух третей языка: по-ви­димому, могут быть и индивидуальные различия. Здесь приведен один из наиболее вероятных вари­антов.

Рис. 55. Перифериче­ский паралич левого лицевого нерва.

образна, складки лба и носогубная складка здесь сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis seu venter frontalis m. occipitofrontal-is - PNA); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхожде-ние глазного яблока кверху (феномен Белла)¹. При лагофтальме обычно (об исключении см. ниже) наблюдается усиленное слезотече­ние. При показывании зубов угол рта на пора­женной стороне не оттягивается кзади (m. riso-rius), не напрягается m. platysma на шее. Не­возможен свист, несколько затруднена речь

(m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, на­блюдается реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

Следует определять высоту поражения лицевого нерва в зависимос­ти от сопутствующих описанной картине симптомов.

При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола (см. рис. 77) поражение лицевого нерва сопровождается центральным параличом или парезом конечностей противоположной стороны (аль­тернирующий синдром Мийяра-Гюблера), иногда с присоединением поражения п. abducentis (синдром Фовилля). Поражение корешка п. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с поражением п. vestibulocochlearis (глухота) и другими симптомами по­ражения мостомозжечкового угла.

Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается слезоте­чением (сухость глаза), отмечается нарушение вкуса в передних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту. Hyperakusis не наблюда­ется из-за сочетанного поражения VIII нерва.

При процессах в области костного канала до genu n. facialis, т.е. вы­ше отхождения n. petrosi majoris, одновременно с параличом отмеча­ются также сухость глаза, расстройства вкуса и слюноотделения; со стороны слуха здесь наблюдается hyperakusis (поражение волокон n. slapedii). При поражении в костном канале ниже отхождения n. peirosi majoris наблюдаются вместе с параличом те же расстройства вкуса, слюноотделения и hyperakusis, но вместо сухости глаза возника­ет усиленное слезотечение. В случае поражения лицевого нерва в ко­стном канале ниже отхождения n. stapedii и выше chordae tympani (рис. 54) наблюдаются паралич, слезотечение, расстройства вкуса

¹ Сопутствующее и в норме энергичному смыканию век отхождение глазных яблок кверху объяс­няется наличием межъядерных связей между ядром лицевого и системой ядер глазодвигательного не­рва (III нерв).

и слюноотделения. Наконец, при поражении нерва в кости ниже от-хождения chordae tympani или уже после выхода его из черепа через foramen slylomastoideum наблюдается только паралич со слезотечением без тех сопутствующих симптомов, о которых шла речь при более вы­соких поражениях.

Наиболее частыми являются последние случаи с периферической локализацией процесса, причем паралич обычно бывает односторон­ним. Случаи diplegiae facial is достаточно редки. Следует отметить, что при периферическом параличе лицевого нерва, особенно в начале за­болевания, очень часто наблюдаются боли в лице, в ухе и в окружнос­ти его (особенно часто в области сосцевидного отростка).

Это объясняется наличием в этой области довольно интимных связей (ана­стомозов) с веточками тройничного нерва, возможным прохождением чувстви­тельных волокон Vнерва в canalis facialis (chorda tympani и п. petrosus major), од­новременным вовлечением и процесс лицевого нерва и корешка тройничного нерва или его узла при процессах на основании мозга (см. рис. 48).

Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры наблюдают­ся, как правило, в сочетании с гемиплегией. Изолированные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней цен­тральной извилины. Понятно, что центральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus corticonuclearis на любом его участке (кора головною мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая муску­латура (m. frontalis, m. orbicnlaris oculi) почти не страдает, и пораженной оказывается только нижняя (оральная) мускулатура. Это объясняется тем, что.верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, в противоположность нижней, к клеткам кото­рой подходят волокна центральных нервов (tractus corticonuclearis) пре­имущественно только из противоположного полушария.

При центральном параличе лицевой мускулатуры в отличие от пе­риферического не будет наблюдаться реакция перерождения; надбров­ный рефлекс сохранен и даже усилен.

К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся различ­ного рода тики (проявление невроза или органического заболевания), конт­рактуры, могущие быть последствием периферического паралича VII нерва, локализованный спазм, другие клинические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).

VIII пара, п. acusticus seu п. vestibulocochlearis - PNA (pars cochlearis и pars vestibularis). Под общим названием п. acusticus (veslibulo-cochlearis — PNA) объединяются два совершенно самостоятельных

чувствительных нерва, имеющих различную функцию — п. pars cochlearis (PNA) и п. pars vestibularis (PNA).

Pars cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale (Corti), который расположен в улитке лабиринта. Дендриты клеток на­званного чувствительного узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка pars cochlearis с pars vestibularis, n. facialis и п. intermedius (Wrisbergi) вступа­ют в мозговой ствол в мостомозжечковом углу (см. рис. 48). Они закан­чиваются (первый слуховой неврон) в двух ядрах: nucleus cochlearis ven-tralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus cochlearis dor-salis, или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста — см. рис. 49, 50, 77). На этом же уровне расположен ряд ядерных образований, при­нимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений (ядро трапецевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли). Волокна вторых слуховых невронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещи­ваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи невро-ны от названных выше ядерных образований (трапецевидного тела и др.). Этот путь (рис. 56), именуемый латеральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорковых слуховых центрах, расположен­ных в задних буграх четверохолмия и в corpus geniculatum mediale thai-ami optici. Отсюда из клеток corpus geniculatum mediale берет начало по­следний слуховой неврон, аксоны которого проходят через внутрен­нюю капсулу (см. рис. 85, IX) и corona radiata, заканчиваясь в височной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля), расположенные в глубине сильвиевой борозды; здесь расположена корковая слуховая проекционная область или кор­ковый отдел слухового анализатора (см. рис. 94).

Проведение слуховых раздражений по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противоположной) и, следовательно, представительст­во в каждой латеральной петле путей от каждого уха объясняет то об­стоятельство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, partis cochlearis и его ядер: при одностороннем же поражении латеральной петли, подкорко­вых и корковых слуховых центров и внутренней капсулы — ясных рас­стройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне (см. рис. 56).

Патологические явления со стороны слухового аппарата и исследо­вание слуха подробно рассматриваются в курсе отоларингологии. Ко­ротко следует упомянуть, что понижение слуха обозначается термином hypakusis, утрата его, т.е. глухота, — anakusis или surditas и повышенное восприятие - hyperakusis. Для отиатра и невропатолога всегда важно

Рис. 56. Центральный ход слуховых проводников.

различать поражение слуха, зависящее от патологических процессов в среднем ухе (барабанная перепонка, слуховые косточки), от «нерв­ной» тугоухости или глухоты (кортиев орган, кохлеарный нерв и ядро). В первом случае характерно большее поражение слуха на низкие тона и сохранность костной проводимости; во втором — выпадение воспри­ятия, главным образом высоких тонов, и ослабление или утрата прово­димости по кости. В силу этого при исследовании костной проводимо­сти по методу Вебера (камертон устанавливается на темени исследуе­мого) при поражении звукопроводящего аппарата (например, при от­ите) звук более усиленно воспринимается больным ухом, иначе — «ла-терализуется» в больную сторону; при поражении же нервного аппара­та уха — в здоровую. (О других методах исследования слуха см. в курсе отоларингологии.)

Явления раздражения partis cochlearis выражаются в возникновении спонтанных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может на­блюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).

Pars vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет gan­glion vestibulare (Scarpae), расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полу­кружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость черепа, как и pars cochlearis через poms acusticus internus, в составе корешка par­tis vestibularis вступают в мостомозжечковом углу в мозговой ствол и за­канчивают первый неврон в системе ядра вестибулярного нерва, рас­положенного в покрышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IVжелудочка (см. рис. 49, 50). Наиболее важной клеточной группой этого ядра являются так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехтерева, через посредство которых вестибулярный аппарат (полукружные каналы, sacculus и utriculus) устанавливает ряд связей с другими отделами нервной системы. Так, вестибулярные ядра связа­ны:

1) с nucleus fastigii червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через pedunculus cerebelli inferior, веревчатое тело);

2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса связано с ядрами глазодвигательных нервов (см. рис. 64);

3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височ­ными долями);

4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulospinalis;

5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром п. vagi и др.

Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориентирую­щих относительно положения и передвижения тела (головы) в про­странстве. Его рецепторы, нерв и ядра составляют периферический от­дел вестибулярного (вестибулярно-пространственного) анализатора.

При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), голово­кружение, рвота (связи с ядром п. vagi) и т.д. Не останавливаясь на ме­тодах исследования вестибулярной функции, упоминаем, что назван­ные выше расстройства могут наблюдаться как в результате заболева­ний внутреннего уха, так и при процессах в мостомозжечковом углу (pars vestibularis), мозговом стволе, мозжечке и коре головного мозга.

V пара, п. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двигатель­ные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волок­на начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare Gasseri или ganglion trigeminale — PNA), расположенного на передней поверх­ности пирамидки височной кости (см. рис. 53) между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувстви­тельные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: п. oph-thalmicus, n. rnaxillaris и п. mandibularis. Аксоны клеток образуют чув­ствительный корешок п. trigemini (portio major seu radix sensoria -PNA), который входит в мост в средней его трети, около средних ножек

Рис. 57. Тройничный нерв. Ход центральных проводников от чувствительных ядер в кору головного мозга.

М/с/, tract, sp. - ядро нисходящего корешка (для болевой и термической чувствительнос­ти); nucl. terminalis - nucleus terminalis (для тактильной чувствительности); Lemn. trigemi-ni - lemniscus trigemini.

мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительно­сти в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и су-ставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они закан­чиваются в другом ядре — nucleus terminalis (sensorius principalis — PNA), расположенном оральнее ядра нисходящего корешка (рис. 57).

Nucleus tractus spinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно проследить на всем протяже­нии продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно за­ходит в мост, в заднюю его треть (см. рис. 49, 50).

В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферичес­кие, чувствительные невроны. Дальнейшее проведение чувствитель­ных раздражений от лица осуществляется вторыми невромами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini (trigeminalis — PNA), который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре (см. рис. 57). Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противопо­ложной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение

Рис. 58. Слева — схема кожной иннервации лица и головы, справа — иннерва­ция по сегментам (ядром тройничного нерва) и верхними шейными сегмента­ми.

/ — область, иннервируемая I ветвью тройничного нерва (п. ophthalmicus); 2 — область, иннервируемая II ветвью (п. maxillaris); 3 — III ветвью (п. mandibularis); 0- область, ин­нервируемая затылочными нервами; Лиг. - большим ушным нервом.

только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает вы­падение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих невронов, иду­щих от зрительного буфа через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга¹.

Двигательное ядро — nucleus motorius, или nucleus masticatorius, рас­положено в дорсолатеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portio minor или radix moto-ria — PNA), рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т.е. к п. mandibularis, в составе ко­торого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т.е. чувстви­тельно-двигательной; первые две ветви - чисто чувствительные.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волоси­стой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки но­са, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки (рис. 58).

При невралгии N. ophlhtalmici болевая точка прощупывается в об­ласти foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от п. ophthalmicus).

¹ Данные о дальнейшем проведении чувствительности от ядра п. V применимы и по отношению к ходу последующих чувствительных путей к коре от ядер IX и X пары.

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжа­ет чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного уг­ла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость (см. рис. 58, 2).

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит п. infraorbitalis от п. maxillaris.

III. N. mandibularis - смешанный нерв:

а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части рото­вой полости и язык (см. рис. 58, J);

б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni (lateralis et medialis - PNA), m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит п. mandibularis — п. mentalis.

К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоединяют­ся симпатические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе п. trigemini. Для I ветви — п. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположенный в глазнице; для II - п. maxillaris - ganglion sphenopalatinum (pterygopalalinum -PNA), находящийся в fossa pterygopalatina, для III - n. mandibularuis -ganglion oticum (ниже foramen ovale).

Симпатические волокна происходят из соответствующих артерий периваскулярных нервных сплетений (главным образом из plexus caroticus) и состоят из вазомоторных, секреторных и трофических во­локон.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают рас­стройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, ин-нервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствую­щие рефлексы. Так, при нарушении проводимости п. ophthalmici исче­зает корнеальный рефлекс.

При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном пора­жении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройнич­ного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом иногда болезненно надавливание на болевые точки nn. supra-orbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазо­моторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление her­pes zoster на лице.

Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neural­gia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступающи­ми приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводи­мости нерва; заболевание свойственно главным образом пожилому возрасту.

Дифференциальная диагностика между поражением корешка V не­рва и nucleus tractus spinalis n. trigemini основывается на тех же данных, которые отличают поражение спинномозгового заднего чувствитель­ного корешка от заднего рога. При вовлечении в процесс корешка на­блюдаются расстройства всех видов чувствительности на лице, а также боли. Для поражения ядра боли менее характерны; на лице возникают диссоциированные или расщепленные расстройства чувствительнос­ти, т.е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. Наконец, при неполном поражении ядра можно видеть сег­ментарные кольцевидные зоны анестезий (см. рис. 58): при поражении орального, позднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в ок­ружности носа и рта; при нарушении целости каудальной, задней час­ти ядра полоска анестезии прилегает к зонам верхних шейных сегмен­тов, располагаясь в латеральной окружности лица и оставляя свобод­ными оральный его отдел.

При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного ко­решка или двигательного ядра (nucleus masticatorii seu motorii - PNA) на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Насту­пающая при этом атрофия m. masseteris и m. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти, при открывании рта челюсть смешается в сторону слабой мышцы (m. pterygoidei). В жевательных мышцах обна­руживается реакция перерождения.

Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных невронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при односторонности процесса ника­ких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом цен­тральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двусто­ронняя корковая иннервация). Здесь существует полная аналогия с тем, что мы видели в отношении корковой иннервации бульбарных ядер. Как и при псевдобульбарном параличе, центральный паралич же-вателей бывает только двусторонним при условии поражения обоих надъядерных путей.

Судороги жевательных мышц бывают двусторонними. Топический спазм — trismus — характерен для столбняка, бешенства, тетании. Кроме того, судорож­ные явления в жевательных мышцах встречаются иногда при невралгиях трой­ничного нерва и как проявление подкорковых и корковых гиперкинезов.

Сведения о нервах мостомозжечкового угла представлены в таблице 10.

Таблица 10

Нервы	Ядра, их локализация	Выход из мозга	Выход из черепа	Ганглии чувстви­тельных нервов
VII	Двигательное ядро: варолиев мост на границе с продолговатым, в вентральной части по­крышки моста	В мостомозжечко-вом углу, выше и ла-теральнее оливы	Porus acusticus inter-nus - canalis facialis -foramen stylomas-toideum
XIII	Секреторное парасимпатическое ядро — nucleus salivatorius (вместе с IX нервом) — продолговатый мозг Чувствительное вкусовое ядро — nucleus trac-tus solitarius (вместе с IX нервом) — продолго­ватый мозг	Там же V-	Porus acusticus inter-nus — analis facialis — horda tympani	Ganglion geniculi
VIII pars cochlearis	Чувствительное — nucleus ventralis в вентраль­ной части моста Чувствительное — nucleus cochlearis dorsalis (tuberculum acusticum) — в дорсальной части моста	В мостомозжечко-вом углу, выше и ла-теральнее оливы Там же	Porus acuticus internus	Ganglion spirals (Corti)
VIII pare vestibularis	Чувствительное — nucleus nervi vestibularis в покрышке моста, в латеральном отделе дна ромбовидной ямки	V-	Porus acusticus inter­nus	Ganglion vestibu-lare (Scarpae)
V	Двигательное ядро nucleus motorius в дор-со-латеральном отделе покрышки моста Чув­ствительное ядро - nucleus tractus spinalis -по всему длиннику продолговатого мозга и в задней трети моста; второе чувствитель­ное ядро — nucleus terminalis в средней трети моста	В средней трети мо­ста, у средних но­жек мозжечка	1. N. opthalmicus — fissura orbital is superior; 2. N. Maxillaris — foramen rotundum; 3. N. mandibularis — foramen ovale	Ganglion Gasseri seu ganglion semi-lunare

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

VIпара, п. abducens — двигательный нерв (см. табл. 11). Ядро (двига­тельное) п. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, известным в описательной ана­томии под названием colliculus facialis, или emi-nentia teres (см. рис. 50). Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва, о чем уже говорилось выше. Ко­решковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят ство­ликом на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 48). Далее нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из полости черепа в орбиту, где иннервирует един­ственную мышцу - m. rectus externus (lateralis - PNA), поворачиваю­щую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим па­раличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоя­дерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti extern! (later­alis — PNA), но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже).

При поражении нерва или корешка на его основании возникает изолированный паралич m. recti externi (lateralis — PNA), что обуслов­ливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глаз­ного яблока кнаружи (рис. 59), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IVпара, п. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне зад­них бугров четверохолмия (см. рис. 49, 50). Особенности выхода это­го нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра на­правляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на ос­новании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 79). Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 48) и по основа­нию черепа проходит к fissura orbitalis superior (см. рис. 53), через которую и по­кидает череп, иннервируя в орбите един­ственную мышцу - m. obliquus superior, поворачивающую глазное яблоко кнару­жи и вниз.

Рис. 59. Паралич левого отводящего нерва (на­ружной прямой мышцы).

При отведении взгляда влево глазное яблоко не отво­дится кнаружи.

Рис. 60. Схема ядер глазодвига­тельного нерва (по Л.О.Дарк-шевичу - упрощено).

При наблюдающемся крайне редко изолирован­ном поражении п. trochle-aris отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной являет­ся жалоба больного на двое­ние в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (напри­мер, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны диплопия не возникает.

/// пара, п. oculomotorius — двигательный нерв. Ядро п. oculomotor!! расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия (см. рис. 49, 50, 80). Волокна из клеток ядра идут глав­ным образом на свою (частично на противоположную) сторону, на­правляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и но­жек с медиальной стороны последних (см. рис. 48). Из черепа нерв вы­ходит вместе с IV и VI нервами и п. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра п. oculomotor!! (рис. 60) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубови­ча) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлиа).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;

2) rectus superior - поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus interims (medialis — PNA) — двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferitor — поворачивает глазное яблоко кверху и несколь­ко кнаружи;

5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубови­ча идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза - m. sphincter pupil-lae, суживающей зрачок.

Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция ак­комодации).

Волокна и от парных, и от непарных мелкоклеточных ядер не непо­средственно достигают m. sphincteris pupillae и т. ciliaris, а прерывают­ся в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго неврона (безмякотные)

Рис. 61. Паралич правого глазодвига­тельного нерва (птоз верхнего века).

Рис. 62. Паралич правого глазодвига­тельного нерва.

проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе п. оси-lomotorii наблюдается следующее (рис. 61, 62).

1. Птоз (plosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком (см. рис. 61).

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненных m. rectus externus (lateralis - PNA) и т. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся ко­соглазие (см. рис. 62).

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupil­lae от п. sympathicus).

5. Имеется паралич аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз - рис. 63).

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ря­да наружных мышц глаза) - exophthalmus.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом про­тивоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамид­ных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположен­ных на этом же уровне, но более дорсалъно, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конеч­ностях).

Рис. 63. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц. R. ext. — т. rectus externus (lateralis, VI п.); О. sup. - т. obliquus superior (IV п.); R. inf. — m. rectus inferior (III п.); R. int. — m. rectus internus (medialis, III п.); R. sup. — m. rectus supe­rior (III п.); О. inf. - m. obliquus inferior (III п.).

Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение п. abducentis и п. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе ophthalmoplegia totalis, или completa.

При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер на­блюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных круп­ноклеточных ядер - ophthalmoplegia externa. При поражении самого п. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его пара­лича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двусторонних и притом обширных надъядерных процессах, выключающих центральные нев-роны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусто­ронняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при пораже­нии m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века¹: расходящееся косоглазие указывает на недостаточность m. recti medialis (III нерв), сходящееся - на недостаточность m. recti lat­eralis (VI).

Существенно указание больного на имеющееся у него двоение в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза.

¹ Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейно­го симпатического нерва, шейного ухча или centrum ciliospinale (см. гл. IV): в этих случаях птоз нико­гда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка и энофтальмом, т.е. западением глазного яб­лока - синдром Хорнера-Клода Бернара (см. рис. 23).

При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напомним, что дипло­пия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внутренних прямых мышц вы­зовет двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — верти­кальной или косых плоскостях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и деформа­ция их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения п. oculomotorii (возмож­ны врожденные особенности, последствия перенесенной травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннерва­ции и т.д.).

В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая головой, сле­дить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез ка­кой-либо наружной мышцы или глаза, или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей суже