Поражения корешков и первичных сполов

Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательнолок-тевого, сгибательнолоктевого и карпорадиального рефлексов. При вы­соких поражениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Хорнера (см. рис. 28).

Поражение Су—Су[ корешков или верхнего первичного пучка сплете­ния (паралич Дюшенна-Эрба) ведет к выпадению функции подкрыль-цового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. bicepsbrachii, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка при­соединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supra-и infraspinatus, subscapularis, serratus anterior). Угасает сгибательно-лок-тевой и может быть ослаблен карпорадиальный рефлексы.

Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны — по корешковому (CV-CVI) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья (см. рис. 24).

Поражение Сущ—Он корешков или первичного нижнего пучка сплете­ния (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функ­ций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и час­тичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и ат­рофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти - так называемый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения гг. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу) присоеди­няется симптом Хорнера (см. рис. 28). Чувствительность нарушается по корешковому (C_VI1I-Di]) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча (см. рис. 24).

Поражение Суц корешка или первичного среднего пучка сплетения вызы­вает значительное выпадение функции лучевого нерва (сохраняется m. brachio-radialis и т. supinator) и частичное — срединного (волокон его верхней ножки, в частности, для m. flexor carpi radialis, m. pronator teres и др.).

Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков (Су, Су_ь Суп) составляется вторичный наружный пучок (fasciculus lateralis). Из пере­дних же ветвей нижнего пучка (Сущ, Оц) составляется вторичный вну­тренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех задних ветвей

первичных пучков (Су, Суь Суц, Сущ, D_b D_n) образуется вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Наименования вторичных пучков обусловлены расположением их относительно a. axillaris.

Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности:

наружный пучок — п. musculocutaneus и верхнюю ножку п. mediani;

задний пучок — п. axillaris и п. radialis;

внутренний пучок — п. ulnaris, нижнюю ножку п. median! и nn. cutanei brachii и antibrachii mediales (см. рис. 32).

Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции п. musculocutanei, частичное — п. mediani (волокон его верх­ней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное — п. radialis (mm. brachioradialis. supinator).

Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего пер­вичного пучка и поражения вторичною наружного заключается в выпадении и в том, и в другом случае функции кожно-мышечного нерва и ограниченным выпадением функции лучевого (за счет mm. brachioradialis и supinator). Разни­ца же заключается в том, что при поражении первичного верхнего пучка в эту комбинацию входит еще выпадение функции п. axillaris, который при пораже­нии наружного вторичного пучка не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение п. mediani.

Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение нижнего первич­ного пучка дают сходную клиническую картину, т.е. комбинацию пораже­ния п. ulnaris, nn. cutanei brachii и antibrachii mediales и частичного пораже­ния п. mediani, его нижней ножки. Симптома Хорнера в данном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается (см. выше).

Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией поражения п. axillaris и п. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis и supinator). Сходство с клинической картиной поражения среднего первичного пучка состоит в одинаковом выпадении функции п. radi­alis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция п. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция п. mediani, его верхней ножки.

Таким образом, волокна нижнего первичного пучка переходят в со­став вторичного внутреннего пучка сплетения, что обусловливает сход­ство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении первичного среднего и вто­ричного заднего пучков, но в первом случае — в комбинации с частич­ным поражением п. mediani, а во втором (задний пучок) — с поражени­ем п. axillaris.

Функция п. axillaris выпадает при поражении как первичного верх­него, так и вторичного заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.

Наконец, п. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в первом слу­чае — в комбинации с п. axilliaris, а во втором - с частичным поражени­ем п. median!.

Поражения нервов плечевого сплетения Подкрыльцовый нерв

Смешанный нерв составляется из волокон C_v, Суь и Суп корешков, проходящих сначала в составе первичного верхнего, затем вторичного заднего пучка сплетения.

При поражении Су—Су] корешков или первичного верхнего пучка сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с п. musculocutaneus.

При поражении вторичного заднего пучка (в подключичной ямке) функция п. axillaris нарушается совместно с п. radialis.

Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (и т. teres minor), чувствительные — кожу наружной поверхности плеча (п. cuta-neus brachii lateralis).

При поражении п. axillaris наблюдаются атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности в коже наруж­ной области плеча (рис. 33, 34).

Кожно-мышечный нерв

Нерв смешанный, образуется также из волокон Су—Cyi—Суп ко­решков, проходящих в составе сначала первичного верхнего, затем вто­ричного наружного пучка сплетения.

При поражении Су—Cyi корешков или первичного верхнего ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при эрбовском пара­личе, страдает в комбинации с п. axillaris.

При поражении же вторичного наружного пучка (в подключичной ямке) выпадение функции п. musculocutanei наблюдается совместно с частичным поражением п. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).

Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis и т. coracobrachialis), а чувствительные — кожу наружной (радиальной) поверхности предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis.).

При поражении п. musculocutanei возникает атрофия m. bicipitis brachii, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабля­ется сгибание предплечья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положении супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокра­щения m. brachioradialis, иннервируемого п. radialis). Наблюдаются рас­стройства чувствительности на наружной (радиальной) поверхности предплечья (см. рис. 33, 34).

Рис. 33. Схема кожной иннервации плеча и предплечья — дорсальная по­верхность.

/ - подкрыльцовый нерв (п. cutaneus brachii lateralis); 2 - лучевой (п. cutaneus brachii posterior и п. culaneus antebrachii dorsalis); 3 - кожно-мышечный (п. cuta­neus antebrachii lateralis); 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus brachii medialis.

Рис. 34. Схема кожной иннервации плеча и предплечья — волярная по­верхность.

/ — подкрыльцовый нерв (n. cutaneus brachii iateralis); 2 - лучевой (n. culaneus brachii posterior); 3 - кожно-мышечный (n. cutaneus antebrachii lateralis); 4 - n. cuta­neus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus brachii medialis; 6 - nn. supraclaviculares.

Лучевой нерв

Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С_Уц (отчасти и Су, Су], Суп и D|) корешков, проходящих сначала в составе первич­ного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.

При поражении C^vn корешка или первичного среднего пучка выпа­дает основная функция нерва (кроме m. brachioradialis m. supinator)

Рис. 35. Схема кожной иннерва­ции кисти. / — лучевой нерв; 2 -срединный нерв; 3 -локтевой нерв; 4 — п. cutaneus antebrachii lateralis (от кож-но-мышечного не­рва); 5 — п. cutaneus antebrachii medialis.

в комбинации с частичным поражением п. median!, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).

При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основ­ные функции п. radialis, но уже в комбинации с поражением п. axillaris.

Двигательные волокна п. radialis иннервируют разгибатели предпле­чья (m. triceps brachii, m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radialis, carpi ulnaris) и пальцев (mm. extensores digitorum), супинатор предпле­чья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abducor polli-cis longus), и m. brachioradialis, принимающий участие в сгибании пред­плечья. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхно­сти плеча (п. cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности пред­плечья (п. cutaneus antebrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев (рис. 33, 34, 35).

При высоком поражении п. radialis в подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основ­ных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (m. brachioradialis).

Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis brachii и несколько ослаблен карпорадиальный (за счет выключения сокращения m. brachioradialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предпле­чья, отчасти кисти и пальцев, как это показано на рисунках 33, 34, 35. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях по­ражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются вы­ше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети пле­ча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательно-лок-тевой рефлекс (m. triceps brachii) и не нарушается чувствительность на плече (п. cutaneus brachii posterior).

Поражения спинальных корешков, сплетений и нервов

Рис. 36. «Свисающая» кисть при поражении лучевого нерва.

Рис. 37. Тест «разведения ладоней и пальцев» при поражении лучевого

нерва.

На стороне поражения согнутые пальцы «скользят», спускаясь по поверхности ла­дони здоровой кисти.

При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохраненной функция m. brachioradialis и чувствительность на дорсальной поверх­ности предплечья (п. cutaneus antebrachii dorsalis), так как соответству­ющие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча.

При поражении нерва на предплечье функция m. brachioradialis и п. cutanei antebrachii dorsalis, как правило, сохраняется; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с наруше­ниями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ни­же, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции мо­гут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кис­ти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть (рис. 36).

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно от­метить:

1) невозможность разгибания кисти и пальцев;

2) невозможность отведения большого пальца;

3) при разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрям­ленными пальцами пальцы пораженной кисти не отводятся, а согну­тые — как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти (рис. 37).

Локтевой нерв

Нерв смешанный, составляется из волокон C_Vm-D| корешков, про­ходящих затем в составе сначала первичного нижнего, затем вторично­го внутреннего пучка сплетения.

При поражении корешков Сущ—Q первичного нижнего и вторич­ного внутреннего пучков сплетения функция нерва страдает одинако­во в сочетании с поражением кожных внутренних нервов плеча и пред­плечья (nn. cutanei brachii и antebrachii mediates) в частичным наруше­нием функции п. median!, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича Дежерин-Клюмпке.

Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флек­сии кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибания V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti Vbre-vis), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis), кроме того, в разгибании сред­них и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В отноше­нии иннервации движений II—V пальцев функция локтевого нерва яв­ляется сопряженной с функцией срединного: первый имеет преимуще­ственное отношение к функции V и IV, срединный — II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рисунке 35.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и т. palmaris от п. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчас­ти и III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, осо­бенно V и IV, невозможность приведения большого пальца.

Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и уль-нарной половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти (см. рис. 35). Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с участком чув­ствительных расстройств. Атрофии мышц кисти при поражении п. ulnaris выступают отчетливо, заметны западения межкостных проме­жутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenaris.

В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принима­ет вид «когтистой, птичьей лапы», при гиперэкстензии основных фа­ланг наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему паль­цы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выраже­но в отношении V и IV пальцев. Одновременно пальцы несколько раз­ведены, особенно отведены IV и главным образом V пальцы (рис. 38). Первые свои ветви п. ulnaris отдает только на предплечье, почему пора­жение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.

Рис. 38. «Когтеобразная» кисть при поражении локтевого нерва.

Рис. 39. Поражение локтевого нерва. При сжатии в кулак V и IV пальцы не сги­баются.

Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет сохранной иннервацию m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum profun­dus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание кон­цевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усили­вается.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при по­ражении локтевого нерва, существуют следующие основные тесты:

1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются не­достаточно (рис. 39).

2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье» мизин­цем по столу при плотно прилегающей к нему ладони) неосуществимо.

3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.

4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, за­хватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямлен­ным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следова­тельно, параличе m. adductoris pollicis приведение большого пальца не­возможно, и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фа­лангу большого пальца при помощи m. flexoris policis longus (рис. 40), иннервируемого срединным нервом.

Срединный нерв

Смешанный нерв, образуется из волокна C_v, Суь Суп, Сущ и D_T корешков, проходящих в составе главным образом среднего и нижне­го первичных пучков сплетения. В дальнейшем волокна срединного

Рис. 40. Тест большого пальца.

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет m. adductor pollicis - п. ulnaris (поражен срединный нерв), а левой кисти прижатие возможно только за счет m. flexor pollicis longus - п. medianus (поражен локте­вой нерв).

нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходя­щая от наружного пучка верхняя ножка п. median! и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

При поражении Суц или первичного среднего пучка сплетения функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronatores) в сочетании с поражением лучевого нерва.

Почти то же выпадение функции п. median! возникает и при пора­жении вторичного наружного пучка сплетения, в который переходят из первичного среднего пучка волокна верхней ножки нерва, но уже в со­четании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении Сущ-В] корешков, первичного нижнего и вторич­ного внутреннего пучков сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением п. ulnaris, nn. cutanei brachii и antebrachii mediales те волокна п. mediani, которые составляют ниж­нюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц thenaris).

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm. pronatores и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие со­кращения m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus (совместно с m. flex­or carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales, flexor digitorum sublimis (superficialis — PNA) и profundus, flexor pollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).

Чувствительные волокна п. mediani иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответству­ющую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев (см. рис. 35).

При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от п. ulnaris), нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгиба­ние средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).

Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свобод­ной от иннервации локтевого и лучевого нервов (см. рис. 35). Сустав-но-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указатель­ного, а часто III пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей» (рис. 41). Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном, часты и интен­сивны и нередко принимают характер каузальгических (см. выше). В последнем случае положение кисти может приобретать «причудли­вый» характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев, приобретает синюшную или бледную ок­раску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; на­блюдаются атрофия кожи, истончение пальцев (особенно II и III), рас­стройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частич­ном, а не полном поражении п. mediani.

Первые свои ветви п. medianus, как и п. ulnaris, отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов пред­плечья одинакова.

При поражении п. mediani в средней трети предплечья, при котором сохраняются ветви, отходящие к m. pronatorteres, m. flexor carpi radialis, т. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis (superficialis — PNA), функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фа­ланг пальцев не страдают. При еще более низких поражениях нерва мо­жет сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и т. flexor digi­torum profundus), и тогда все симптомы ограничиваются поражением мышц thenaris, lumbricales и нарушениями чувствительности в типич­ной зоне.

Рис. 41. «Обезьянья» кисть при поражении срединного нерва.

Рис. 42. Поражение срединного

нерва.

При сжатии кисти в кулак I и II

пальцы не сгибаются.

Рис.41.

Рис. 42.

Основными местами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.

1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются (рис. 42).

2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев не­возможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плот­но прилегающей к нему кисти.

3. При пробе большого пальца (см. выше) больной не может удер­жать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрямленным большим пальцем (m. adductor polli-cis от сохраненного п. ulnaris), как это показано на рисунке 40.