Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления

Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях головного мозга, при травме его (чаще закрытой), при хрони­ческой водянке, при абсцессах, реже при энцефалитах и менингитах и еще реже — при сосудистых поражениях головного мозга.

Гипертензия может быть обусловлена увеличением массы внутриче­репного содержимого (например, за счет опухоли, гематомы и пр.), за­труднением венозного оттока из черепа, повышенной секрецией цере­броспинальной жидкости, отеком или набуханием мозга и особенно при блокаде ликворопроводящих путей, вызывающих перенаполнение жидкостью желудочковой системы. Обычно гипертензия вызывается сочетанием нескольких из этих факторов. Так, например, затруднение венозного оттока может обусловливать повышенную секрецию хорио-идными железами цереброспинальной жидкости, отек мозга и т.д.

В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давле­ния (внутричерепной гипертензии) входят: 1) головные боли; 2) рвота и 3) застойные соски зрительных нервов.

Головные боли при этом отличаются некоторыми особенностями, но ни одна из них не является, однако, во всех случаях обязательной. Типичную черту представляет наибольшая интенсивность их по утрам после пробуждения или непосредственно перед ним. Еще более харак­терно, что на высоте головных болей нередко возникает рвота.

Рвота, как и головная боль, чаще отмечается по утрам. Одно время считалось, что «мозговая» рвота (при повышении внутричерепного давления) не связана с приемом пищи и ей будто бы не предшествует (как при желудочных заболеваниях) тошнота. Это не так: тошнота и здесь нередко возникает перед рвотой; иногда наблюдается только тошнота без последующей рвоты; возможно также возникновение на­званных диспептических расстройств и в зависимости от приема пищи. Самой достоверной и постоянной является связь тошноты и рвоты с нарастанием интенсивности головной боли.

Возникновение, часто внезапное, головной боли и рвоты, особенно в сочетании с головокружением, при быстрой перемене положения те­ла, особенно головы, может иметь и топодиагностическое значение (например, при расположении опухоли в задней черепной ямке, осо­бенно — в четвертом желудочке).

Застойные соски зрительных нервов — объективный и весьма дока­зательный симптом внутричерепной гипертензии. В отличие от нормы (рис. 109, см. вклейку) сосок зрительного нерва в случае застоя (рис. ПО, см. вклейку) увеличен по площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, имеет серовато-розовый цвет; артерии соска су­жены, вены резко расширены и извиты; последние как бы прерывают­ся на крае соска (перегибаются здесь и под выпуклостью диска «исче­зают»). Имеется отек по краю соска. Возможны при дальнейшем разви­тии застойных явлений кровоизлияния. Больные в определенной фазе повышения внутричерепного давления могут жаловаться на времен­ные, приступами, «затуманивания» зрения («я вижу сквозь сетку», «как при дожде», «застилает глаза» и т.п.). В дальнейшем начинается стой­кое снижение остроты зрения, на глазном дне — вторичная (после за­стоя) атрофия зрительных нервов.

О повышении внутричерепного давления могут говорить также из­менения на рентгенограммах. Не касаясь здесь местных, очаговых изме­нений костей черепа, имеющих, конечно, большое значение для топи­ческой диагностики, главным образом при опухолях головного мозга, остановимся лишь на изменениях, зависящих от общего повышения внутричерепного давления. Они наиболее значительны при внутрен­ней, окклюзионной, водянке, возникающей чаще всего при процессах (опухоли, арахноидит) в задней черепной ямке (рис. 111).

У взрослых характерны изменения турецкого седла - остеопороз в начале, вплоть до полного разрушения стенок его — при далеко за­шедшем процессе. Венозный стаз, характерный для повышения внут­ричерепного давления, проявляется на рентгенограмме «усилением со­судистого рисунка», расширением диплоэтических вен. Усиление «пальцевидных вдавлений» (impressiones digitatae) у взрослых возника­ет реже, чем у детей; у них же может наблюдаться расхождение швов в черепе (см. рис. 111, см. вклейку). В последнем случае при постуки­вании по черепу возникает «звук разбитого горшка».

Изменения психики также являются довольно частым симптомом по­вышения внутричерепного давления. Наиболее характерными являют­ся здесь те или иные степени нарушения сознания, начиная с некото­рой заторможенности, оглушения и кончая сопорозным, даже кома­тозным состоянием или психомоторным возбуждением.

Головокружение относится к довольно частым симптомам повыше­ния внутричерепного давления. Происхождение его в этом случае мо­жет зависеть от застойного состояния эндолимфы или венозного стаза во внутреннем ухе — по аналогии с застойными сосками зрительных

нервов. Реже при внутричерепной гипертензии развиваются двусто­ронние нарушения слуха и обоняния.

Эпилептические припадки чаще указывают на местные очаговые по­ражения. Очаговыми симптомами являются двигательные и «чувстви­тельные» фокальные джексоновские припадки, своеобразные «оперку-лярные» судороги, приступы «уже виденного», диэнцефальные присту­пы и другие (см. главу о коре головного мозга). Однако общие судорож­ные «большие» припадки могут быть и общемозговым симптомом, в частности при повышении внутричерепного давления. В последнем случае этот симптом — нечастое явление.

Изменения цереброспинальной жидкости при внутричерепной гипер­тензии относятся прежде всего к ее давлению. О нормальных цифрах ликворного давления при люмбальной пункции в лежачем и сидячем положении исследуемого уже говорилось.

В случаях внутричерепной гипертензии, при условии ненарушен­ных коммуникаций желудочковой системы и наружного субарахнои-дального пространства, давление жидкости повышено, иногда весьма значительно.

Иное положение создается при окклюзии, закрытой внутренней во­дянке, которая возникает в случае вклинивания продолговатого мозга и миндалины мозжечка в большую затылочную дыру, при блокаде IV или III желудочка, сильвиева водопровода и т.п. Тогда давление цереб­роспинальной жидкости в системе желудочков, разобщенной с наруж­ным субарахноидальным пространством, повышено и часто весьма значительно (что может быть обнаружено при вентрикулопункции). Давление же ее при люмбальной пункции, естественно, не только не повышено, но часто и понижено. Пункция при этом, особенно при продуктивных процессах в задней черепной ямке, опасна и противопо­казана.

Изменяется и состав цереброспинальной жидкости. При процессах, ограничивающих внутричерепное- пространство и нарушающих нор­мальное ликворообращение, повышается содержание белка при мало измененном цитозе — говорят о белковоклеточной диссоциации. Это на­блюдается при опухолях мозга, арахноидитах и др. При некоторых формах водянки мозга количество белка, наоборот, уменьшается (ме­нее 0,2).

Поражения черепно-мозговых нервов чаще являются местными, оча­говыми симптомами. Однако они могут быть проявлением и повыше­ния внутричерепного давления. В этом отношении типичны застойные соски зрительных нервов, «застойные» головокружения и нарушения слуха и обоняния (см. выше).

Нарушения функций других черепных нервов более типичны для местного, очагового поражения. Все же иногда, особенно в далеко за­шедших случаях, при крайних степенях внутричерепной гипертензии, возможно понижение корнеальных рефлексов (п. V) и парез отводящих

нервов (п. VI), проводимость которых нарушается сравнительно легко, в результате придавливания их к основанию черепа. Эти нарушения иннервации названных черепных нервов при гипертензии обычно дву­сторонние. Одностороннее поражение их и других черепных нервов, кроме названных (п. V, VI, VIII, II, I), скорее говорят о местном, очаго­вом на них воздействии. Нарушения функций черепных нервов наблю­даются также в результате «вклинивания» в большую затылочную дыру, щель Биша, дыру мозжечкового намета. Такие «вклинивания» мозга — не редкость при внутричерепной гипертензии.

Изменения пульса и дыхания являются обычно следствием далеко за­шедшего процесса гипертензии, его терминального периода, проявля­ясь часто как симптом «вклинивания» в результате тяжелого отека или набухания мозга. Поэтому значение этих расстройств для ранней диа­гностики сомнительно.