Симптомокомплекс понижения внутричерепного давления

Внутричерепная гипотензия развивается при рефлекторном угнете­нии секреции ликвора хориоидными сплетениями желудочков (напри­мер, при травмах мозга), при падении артериального давления и шоке, при переломах костей черепа с истечением спинномозговой жидкости (внутренняя или наружная ликворея).

Основным клиническим признаком внутричерепной гипотензии является сжимающая головная боль, усиливающаяся при переходе в вертикальное положение, при этом могут возникать тошнота и рвота, оболочечные симптомы, затемнение сознания, учащение пульса, сни­жение артериального давления. Эти расстройства уменьшаются при низко опущенной голове.

Люмбальная пункция обнаруживает понижение ликворного давле­ния (до 80—30 мм вод.ст. и ниже).

Приложение МЕТОДИКА КРАТКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ ПРИ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ _____________ И МАССОВЫХ ОСМОТРАХ _____________

Полное, всестороннее клиническое исследование нервной системы часто оказывается неосуществимым в условиях практической врачебной работы. Об­становка, возможности и задачи исследования подчас и не позволяют, и не тре­буют клинически полного исследования нервной системы. Условия работы ча­сто вызывают необходимость быстрого ориентировочного осмотра ряда лиц в ограниченное время. Естественно, что в последнем случае исследование нервной системы должно быть построено по совершенно особому плану, от­личному, например, от того, по которому будет происходить исследование с це­лью точной диагностики или экспертизы.

Однако это исследование (назовем его ориентировочным) позволительно лишь до того времени, как обнаружатся хотя бы малейшие подозрения на то или иное заболевание нервной системы. С этого момента исследование стано­вится уже детальным.

Амбулаторный прием, работа в поликлинике, обследование с целью дис­пансеризации, санаторно-курортного отбора и т.д. вызывают необходимость осмотра в ограниченное время довольно большого количества лиц. Задача ис­следования нервной системы должна быть разрешена путем выработки про­граммы-минимума исследования, дающей возможность быстро ориентиро­ваться в каждом случае при экономном расходовании времени на опрос, ос­мотр и заключение.

При первоначальном осмотре больной раздевается до пояса. Не надо забы­вать, что уже один внимательный наружный осмотр может дать наблюдатель­ному врачу очень многое. Маскообразное лицо и скованность движений боль­ного при паркинсонизме, атактическая походка при поражении мозжечка, спастическая походка при гемиплегии, мимика и поведение больного невро­зом сразу обращают на себя внимание. Ряд патологических явлений, например контрактуры, атрофии мышц, некоторые виды судорог, также заметны уже при наружном осмотре. Опрос, беседа, сообразительность, быстрота и точность вы­полнения требуемых в процессе осмотра заданий могут дать некоторое пред­ставление о психике исследуемого.

При специальном неврологическом объективном исследовании внимание прежде всего обращается на зрачки. Больного ставят против света; простым ос­мотром определяют форму и величину зрачков. Неодинаковая величина зрачков хотя и заслуживает внимания, но как одиночный симптом не является призна­ком органического заболевания нервной системы; это может быть результатом

«глазного» заболевания, врожденной аномалии, неравномерности симпатиче­ской иннервации глаз. Деформация зрачков заслуживает большего внимания в смысле подозрения на органические изменения нервной системы; однако при нормальных зрачковых реакциях значение деформации как органического симптома в значительной мере обесценивается. Зато исключительно важными являются изменения зрачковых реакций, реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией.

При исследовании реакции зрачков на свет врач плотно закрывает своими ладонями глаза исследуемого, которые все время остаются широко открыты­ми; быстрым движением отнимается от лица только одна рука, чтобы уловить сужение одного зрачка на свет. Снова закрывается исследованный уже глаз и быстро отнимается вторая рука с целью исследования реакции второго зрачка.

Так как изменения зрачковых реакций являются в подавляющем большин­стве случаев признаком органического заболевания нервной системы, то ис­следование их, естественно, должно быть проведено со всей тщательностью. Ошибочное заключение об утрате или вялости реакции зрачков на свет влечет за собой ненужное направление в стационар, дополнительные исследования и т.д. Практически важно поэтому иметь в распоряжении достаточно интен­сивный источник света при исследовании. Недостаточное освещение зрачка или не дает вовсе сужения, или вызывает вялую реакцию. При плохом дневном освещении самым лучшим способом является зажигание и выключение элек­трической лампы, поднесенной к глазу больного (другой глаз плотно закрыт ладонью самого исследуемого). Очень удобен для этой цели карманный элек­трический фонарик, который может быть применен в любой обстановке.

Реакция на аккомодацию с конвергенцией исследуется лучше всего таким спо­собом: больной сначала смотрит вдаль, после чего ему предлагается быстро пе­ревести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам молоточка или пальца. Необходимо проследить сужение одного и второго зрачка. Следует отметить неумение некоторых лиц конвергировать глазные оси «по заказу», что может в таких случаях создать ложное представление о парезе конвергенции. Полезно для проверки в упомянутых случаях после «взгляда вдаль» предложить прочесть близко поднесенную к глазам надпись на спичечной коробке или ци­фру, мелко написанную на клочке бумаги. Способ исследования медленным приближением и удалением фиксируемого глазами пальца является менее вы­годным, так как вследствие постепенности в этом случае сужения и расшире­ния зрачка реакция труднее улавливается исследующим.

Изменения зрачковых реакций чаще всего являются симптомом сифилити­ческого поражения нервной системы, реже — эпидемического энцефалита и некоторых других органических заболеваний (трещины основания черепа, поражения стволового отдела), алкоголизма и др. Имеют значение не только грубые нарушения зрачковых реакций (полная рефлекторная неподвижность или симптом Аргайлла Робертсона), но и более тонкие расстройства, например разница в живости реакции одного зрачка по сравнению с другим, вялость зрачковой реакции на свет при весьма живой реакции на аккомодацию.

В случае последствий эпидемического энцефалита, когда могут быть любые комбинации изменений зрачковых реакций, но чаще всего наблюдается парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации, иногда при живой реакции на свет (в противоположность симптому Аргайлла Робертсона), следу­ет внимательно оценить моторику исследуемого. Маскообразное лицо, гипо-мимия, глухой, монотонный голос, снижение двигательной инициативы, мел­кое дрожание в дистальных отделах той или иной конечности, иногда не дости­гая резких степеней, создают, в общем, типичную картину легкой формы пар­кинсонизма. Жалобы таких больных на периодические «закатывания» глаз и слюнотечение, особенности поведения (наклонность к приставанию) явля­ются крайне существенными.

После исследования зрачков обращается внимание на положение глазных яблок и движения их. Косоглазие (сходящееся или расходящееся) еще не всегда указывает на поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI) и часто оказы­вается врожденным дефектом или обусловливается аномалиями зрения. В по­следнем случае не отмечается двоения в глазах, тогда как при параличе одного из глазодвигательных нервов больной жалуется на диплопию при взгляде в сто­рону пораженной мышцы. При опросе исследуемого относительно двоения в глазах следует быть весьма осторожным. Нежелательны наводящие вопросы. В частности, нужно иметь в виду, что на прямо поставленный вопрос: «Не дво­ится ли в глазах?» мы часто получаем утвердительный ответ в тех случаях, ког­да никаких данных для диплопии не имеется. Ценным является самостоятель­ное заявление больного об имеющемся у него двоении в глазах при взгляде в определенную сторону. Иногда подробный расспрос о характере диплопии выясняет, что имеются зрительные, а не глазодвигательные расстройства. На­поминаем о приеме, применяемом с целью отличения истинной диплопии от истерической. После заявления о наличии диплопии — в определенном на­правлении взгляда, один глаз закрывается ладонью, после чего истинная дип­лопия, естественно, исчезает. Точное исследование диплопии проводится спе­циалистом-офтальмологом при помощи цветных стекол.

Для исследования движений глазных яблок врач отводит свой палец вправо, влево, вверх и вниз, причем больной все время следует взглядом за пальцем. При этом может быть обнаружено поражение той или иной глазной мышцы или парез взгляда. Этим же приемом обнаруживается и нистагм, который чаще всего бывает горизонтальным и выявляется, таким образом, при взгляде в сто­роны. Отведение глазных яблок при этом должно быть максимальным. Не­сколько отдельных «нистагмоидных» подергиваний часто наблюдается у совер­шенно здоровых людей и значения не имеет. Даже стойкий нистагм, если он является одиночным симптомом, не расценивается как признак органическо­го заболевания нервной системы. Такой нистагм может быть у курильщиков (хроническое отравление никотином), шахтеров, работающих и кессонах и т.д. Нередко наблюдается так называемый врожденный нистагм (дефект развития). Обычно в этих случаях мы видим грубые подергивания глазных яблок, часто ротаторные, наблюдающиеся даже при спокойном их положении. Наши иссле­дования показывают, что когда при горизонтальном нистагме, обусловленном

органическим заболеванием центральной нервной системы, больной перево­дит взгляд кверху, нистагм или исчезает вовсе, или ослабевает, делаясь верти­кальным, при врожденном же нистагме он остается обычно интенсивным, со­храняя тот же горизонтальный или ротаторный характер. Упомянем еще о ни­стагме, являющемся результатом заболеваний внутреннего уха.

Всякий случай даже легкого нистагма требует особого внимания. При неот­четливости нистагма он должен быть проверен в положении больного лежа — сначала на одном, потом на другом боку. При наличии нистагма следует преж­де всего тщательно исследовать брюшные рефлексы, помня, что нистагм и уга­сание брюшных рефлексов являются обычно самыми ранними симптомами рассеянного склероза. Жалобы на так называемые акропарестезии, эпизодиче­ское двоение в глазах, расстройства мочеиспускания, утомляемость ног приоб­ретают в этих случаях существенное значение. Случаи, когда, кроме нистагма и изменений брюшных рефлексов, отмечается еще хотя бы легкое интенцион-ное дрожание, повышение и неравномерность сухожильных и появление пато­логических рефлексов, уже дают достаточно оснований для предположитель­ного диагноза рассеянного склероза.

Исследование черепно-мозговых нервов обычно ограничивается осмот­ром лицевой мускулатуры и языка. Неравномерность в иннервации лица, если она выражена достаточно отчетливо, заметна уже при наружном осмотре; рас­ширение глазной щели, недостаточное смыкание век при мигании, сглажен­ность носогубной складки, опущение угла рта — характерны для перифериче­ского паралича лицевых мышц. Однако наружного осмотра мимической мус­кулатуры недостаточно, надо проверить равномерность иннервации лица пу­тем «заданных» движений: наморщивания лба, сильного смыкания век, на-морщивания носа (последнее движение многие здоровые люди не могут про­делать «по заказу»), широкого открывания рта или, лучше, показывания зу­бов. При периферическом параличе характерно еще исчезновение или ослаб­ление на пораженной стороне надбровного рефлекса. Если явления паралича лицевого нерва осложнены контрактурой, то картина паралича изменяется, характеризуясь «перетягиванием» лица в пораженную сторону при макси­мальном смыкании век, тикообразными подергиваниями пораженных лице­вых мышц, обычно синхронными с морганием, сужением глазной щели вмес­то расширения ее, повышением механической возбудимости мышц. Ослабле­ние иннервации лица за счет центрального пареза касается только нижнего отдела лицевой мускулатуры, но сопровождается ослаблением надбровного рефлекса и обычно сочетается с другими, хотя бы легкими симптомами цент­рального пареза: ослаблением на этой же стороне брюшных рефлексов, повы­шением сухожильных, симптомом Бабинского и другими признаками пира­мидного поражения.

Значения неравномерности лицевой иннервации не следует переоценивать. Случаи врожденной асимметрии настолько часты, что очень редко мы видим лицо с безупречной симметрией. Если легкая неравномерность иннервации лица является одиночным симптомом, то она расценивается как «физиологи­ческая» асимметрия.

То же следует сказать и относительно отклонения языка в сторону при высо­вывании его, если это является одиночным симптомом. Отклонение языка в комбинации с парезом нижней лицевой мускулатуры и наличием пирамид­ных симптомов входит в общую картину центрального гемипареза. При пери­ферическом параличе язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подер­гивания с атрофией языка, что чаще всего бывает симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза. Наличие обычного, толчкообразно­го (не фибриллярного) дрожания языка как одиночного симптома не имеет значения; значение его как одного из симптомов в общей картине функцио­нального заболевания нервной системы весьма относительно, так как дрожа­ние языка очень часто наблюдается у совершенно здоровых людей. Двусторон­ний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артику­ляции, скандированная речь, афатические расстройства, заикание и другие вы­являются в процессе беседы и опроса больного.

Исследованием зрачков, их реакций, движений глазных яблок, лицевой му­скулатуры и языка может быть ограничена проверка функций черепно-мозго­вых нервов при быстром ориентировочном осмотре.

В дальнейшем внимание врача должно быть направлено на верхние конечно­сти. Прежде чем исследовать на них сухожильные рефлексы, надо предложить больному вытянуть вперед руки, раздвинуть при этом пальцы. Отмечаемое мелкое дрожание пальцев рук при неврозах заслуживает известного внимания как объективный симптом, правда, имеющий лишь относительное значение. Зато этот прием дает возможность отметить целый ряд явлений, имеющих не только неврологическое значение: помимо атрофии мелких мышц кистей, контрактур, трофических расстройств, акроцианоза и др. не будут просмотре­ны (например, при приемах на работу) различные случаи не неврогенных кон­трактур, дефекты пальцев, уродства пальцев и кистей.

Из рефлексов на верхних конечностях необходимо исследовать три пары: карпорадиальный, с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Опыт показыва­ет, что иногда утрата какого-либо одного из них привлекает внимание исследу­ющего, влечет за собой более тщательный осмотр, например исследование чув­ствительности (которая при ориентировочных осмотрах обычно не исследует­ся). Самое быстрое исследование рефлексов производится таким способом: больной продолжает стоять перед врачом, последний захватывает левой рукой обе кисти исследуемого за концы пальцев так, чтобы руки оказались согнуты­ми в локтевых и лучезапястных суставах. Далее предлагается расслабить муску­латуру рук; при этом они должны быть совершенно пассивны и удерживаться в этом положении не напряжением мышц, а рукой врача. Молоточком нано­сятся удары одинаковой силы справа и слева по головке луча для получения карпорадиального рефлекса. Далее, в этом же положении производится удар по сухожилию m. bicpitis в локтевом сгибе, причем по правой руке удобнее уда­рять, подводя молоточек под левую руку исследуемого. Удар должен быть не только одинаковым по силе, но и точным (по сухожилию двуглавой мышцы, а не рядом с ним). Можно предварительно ориентироваться, нащупав пальцем сухожилие в локтевом сгибе. Если этим способом рефлексы не вызываются,

можно посадить исследуемого, предложив ему совершенно пассивно, без вся­кого напряжения, положить руки на бедра с согнутыми в локтевых, лучезапя-стных и межфаланговых суставах слегка супинированными предплечьями, причем следует проследить за полной симметричностью положения рук. В этой позиции производится снова удар молоточком по головке луча. Рефлекс с дву­главой мышцы может быть исследован и таким способом: большим пальцем левой руки прощупывается в локтевом сгибе сухожилие двуглавой мышцы, его несколько прижимают мякотью концевой фаланги, по которой наносится удар молоточком.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы исследуется обычно так: левой ру­кой врач берет исследуемого за плечо около локтевого сустава, требуя полного расслабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно; сги­бание в локтевом суставе - почти под прямым углом. Удар молоточком нано­сится по сухожилию трехглавой мышцы, на 2—3 см выше olecranon.

Отсутствие рефлексов на верхних конечностях может быть врожденной аномалией; поэтому гораздо большее значение имеет утрата того или иного ре­флекса на одной стороне или их неравномерность. Многие органические забо­левания нервной системы сопровождаются теми или иными изменениями су­хожильных рефлексов, вследствие чего исследование их представляется суще­ственно важным.

Для быстрой ориентировки в отношении атактических расстройств на верхних конечностях можно использовать пальценосовую пробу или прове­рить точность попадания указательным пальцем с открытыми глазами в моло­точек или палец исследующего, устанавливаемый последовательно в несколь­ких точках.

Для дальнейшего исследования необходимо обнажение нижней половины тела больного.

Для вызывания брюшных рефлексов нужно больного положить на спину. В вертикальном положении проверять брюшные рефлексы не следует. В спо­койном положении тела и при расслабленной брюшной мускулатуре на кожу живота наносят штриховые раздражения одинаковой силы и быстроты, совер­шенно симметричные. Для получения верхних брюшных рефлексов — ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг, для средних брюшных — штрихи наносятся по прямой горизонтальной линии на уровне пупка и для нижних брюшных — выше и параллельно пупартовой связке. Не рекомендуется иссле­довать сначала все три рефлекса на одной стороне, потом на другой; удобнее сравнивать парами: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы.

Брюшные рефлексы лучше вызываются при направлении штриха к пери­ферии к средней линии. Раздражения не следует наносить тупым предметом. Лучше всего для этого пользоваться заостренным гусиным пером, концом спички, даже булавкой. Раздражение должно носить характер длинного, по­верхностного (избегать поцарапать), легкого, но быстрого штриха. Понятно, что раздражение с обеих сторон должно быть равной силы и симметричным, чтобы не получить ложной разницы. Неравномерность брюшных рефлексов имеет большее значение, чем утрата их.

Нередко исследуемый держит брюшной пресс напряженным: в таком слу­чае брюшные рефлексы вызываются с трудом; тогда штриховое раздражение следует наносить в момент выдоха, в короткой паузе перед вдохом. Брюшные рефлексы могут не вызываться при наличии дряблости брюшной стенки или у тучных людей. В этом случае обычно удается вызвать хотя бы верхние брюш­ные рефлексы, натянув книзу кожу живота пальцами левой руки, захвативши­ми складку кожи ниже пупка. Изредка неравномерность брюшных рефлексов обусловливается большими рубцами на животе после операций.

При исключении упомянутых особенностей утрата или неравномерность брюшных рефлексов, особенно у молодых людей, является в большинстве случа­ев доказательством наличия тех или иных органических изменений нервной си­стемы. Ослабление брюшных рефлексов — один из ранних и тонких симптомов поражения пирамидного пучка, а так как органическое заболевание централь­ной нервной системы сравнительно редко обходится без поражения пирамидной системы, то понятно значение, которое имеет исследование брюшных рефлек­сов. Часто неплохой проверкой равномерности кожных брюшных рефлексов яв­ляется исследование сухожильных (глубоких) брюшных рефлексов (глава 1).

Проверять коленные рефлексы также лучше в лежачем положении исследу­емого. Врач подводит свое левое предплечье под коленные суставы лежащего больного (голова последнего находится слева от исследующего), приподнима­ет пассивно расслабленные ноги его таким образом, чтобы пятки оставались на кушетке, а в коленных суставах было сгибание под тупым углом. Проверив одинаковость сгибания в коленных суставах и удостоверившись в отсутствии напряжения мускулатуры, врач наносит молоточком точные удары, по возмож­ности одинаковой силы, по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки, попеременно справа и слева, сравнивая интенсивность рефлексов.

Далее, положив обратно на кушетку выпрямленные ноги больного, врач на­носит рукояткой молоточка штриховое раздражение на одну, потом на другую подошву с целью получения подошвенных рефлексов. Проведение штриха долж­но быть не очень быстрым и с некоторым нажимом. В отличие от нормального подошвенного рефлекса (подошвенное сгибание всех пяти пальцев) при мно­гих органических заболеваниях центральной нервной системы отмечается симптом Бабинского, т.е. тыльное сгибание большого пальца (остальные паль­цы при этом разводятся по типу «веера»).

Иногда для исследования подошвенного рефлекса предварительно припод­нимают ноги больного и незначительно сгибают в коленном суставе. Необяза­тельным является проведение штриха по внутреннему краю подошвы: иногда рефлекс получается отчетливее при проведении его по наружному краю. Нако­нец, штрих лучше наносить сверху вниз, т.е. от пальцев к пятке; при таком при­еме реже наблюдается произвольное отдергивание и разгибание пальцев, со­здающее ложное впечатление симптома Бабинского. Здесь характерна, во-пер­вых, быстрота отдергивания и, во-вторых, совместность движения всех пяти пальцев к тылу. При симптоме Бабинского разгибание большого пальца обыч­но происходит в более замедленном темпе, после небольшого скрытого пери­ода, другие пальцы или сгибаются, или расходятся веером.

Так как симптом Бабинского, наравне с угасанием брюшных рефлексов, является одним из ранних признаков поражения пирамидной системы, то зна­чение исследования подошвенных рефлексов несомненно. Помимо рефлекса Бабинского, рекомендуется также проверить наличие или отсутствие симпто­ма Россолимо, иногда даже более выраженного, чем симптом Бабинского, а также симптомов Бехтерева—Менделя и Жуковского.

Для исследования ахилловых рефлексов предлагается исследуемому встать на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения, свисали; ладонями лучше всего упираться о стену или держаться руками за спинку стула. Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает рефлекс. Удар также должен быть точным и одинаковой силы, чтобы не было ложной разницы в рефлексах.

Коленные и ахилловы рефлексы являются наиболее постоянными из всех сухожильных рефлексов, и поэтому их отсутствие приобретает существенное значение. Следует напомнить, что напряжением мышц рефлексы могут быть за­торможены. Методом отвлечения внимания иногда удается получить весьма живые сухожильные рефлексы там, где сначала их не удалось вызвать вовсе. Ча­сто для отвлечения внимания применяется прием Ендрашика, заключающийся в том, что исследуемому предлагается сцепить согнутые пальцы одной руки с пальцами другой и с силой тянуть руки в стороны. Можно предложить боль­ному смотреть кверху, сильно стиснуть зубы, считать, отвечать на вопросы и т.д.

Утрата коленных и ахилловых рефлексов при дефектах в зрачках и рас­стройстве реакций их на свет решает вопрос о наличии чаще всего спинной су­хотки. Их отсутствие может свидетельствовать о перенесенном ранее полине­врите или полиомиелите (иногда при этом остаются кое-какие паретические или атрофические явления в стопах). Изредка утрата рефлексов (чаше ахилло­вых) является симптомом миелодисплазии, т.е. врожденного дефекта развития спинного мозга, сопровождаясь утратой подошвенных рефлексов, иногда глу­боким сводом стопы, когтеобразными пальцами (фридрейхова стопа), холод­ными цианотичными стопами и т.д.

Как редкий случай, утрата коленных и ахилловых рефлексов в качестве со­вершенно изолированного симптома может обусловливаться врожденным от­сутствием сухожильных рефлексов при совершенно здоровой и нормальной нервной системе. Обычно врожденная арефлексия бывает полной, т.е. утраче­ны рефлексы и на верхних конечностях. Утрата коленных и ахилловых рефлек­сов при сохраненных рефлексах верхних конечностей всегда подозрительна.

По существу всегда при отсутствии коленных и ахилловых рефлексов боль­ной должен быть тщательно исследован, лучше в стационаре, необходимы рент­геновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, анализ спин­номозговой жидкости и крови на реакцию Вассермана и другие исследования.

Односторонняя утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей (или одного на них) указывает в большинстве случаев на органические изменения нервной системы, периферической или центральной. Такое значение имеет и неравномерность рефлексов. Поэтому при исследовании сухожильных реф­лексов следует проверить не только наличие, но и равномерность их. Техника

исследования должна быть безупречной, чтобы не получить ошибочной разни­цы в рефлексах.

Несколько слов о повышении сухожильных рефлексов. Одностороннее повы­шение с односторонними клонусами, особенно в сочетании с ослаблением брюш­ных рефлексов и извращением подошвенного, указывает на пирамидное пораже­ние. Совершенно равномерное повышение рефлексов, даже с клонусами, но при отсутствии патологических рефлексов при живых брюшных еще не является убе­дительным для признания органического заболевания и может быть при неврозах.

Для проверки координации движений нижних конечностей, кроме оценки походки, производится пяточно-коленная проба, обнаруживающая атаксию в нижних конечностях при мозжечковых расстройствах или при нарушении су-ставно-мышечного чувства.

Объективная оценка невротических состояний представляет собой часто более трудную задачу, чем установление органического поражения нервной системы.

Такие симптомы, как ослабление рефлексов со слизистых, изменения дер­мографизма, повышение механической возбудимости мышц, при быстром ос­мотре могут даже не исследоваться как феномены, для неврозов недостаточно доказательные. Дрожание сомкнутых век, пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов имеют относительное значение для оценки невроза и отмечаются в процессе уже намеченного нами плана исследования. Гораздо большее значение имеет регистрация вегетативных расстройств (акроцианоз, потливость, живая игра вазомоторов, повышенная сердечная возбудимость), которые, не требуя в процессе быстрого ориентировочного осмотра специаль­ных приемов исследования, легко бросаются в глаза внимательному и наблюда­тельному врачу. Ряд других явлений, отмечаемых иногда при осмотре, весьма характерен дли больных неврозами: настороженность, пугливость, вздрагива­ние при прикосновении, общее дрожание, «невротические синкинезии» при вызывании сухожильных рефлексов. Наконец, чрезвычайно важной явля­ется оценка поведения, манер, мимики, реакций, эмотивности, настроения, интонаций, живости исследуемого. Впечатления об этих особенностях поведе­ния к реакции больного складываются в период опроса, беседы и исследования.

Приводим схему краткого и быстрого исследования нервной системы (пу­тем выполнения отдельных приемов и заданий врача).

1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, становится против не­го, лицом к источнику света — осмотр наружного вида.

2. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» -оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка.

3. «Смотрите вдаль; теперь на палец; снова вдаль, снова на палец» — иссле­дование реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией.

4. «Все время следите глазами за моим пальцем» — исследование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево — нистагма.

5. «Закройте глаза» — исследование дрожания век.

6. «Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их, наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; покажите зубы; довольно;

откройте широко рот; довольно; высуньте язык» - исследование иннервации лица и языка.

7. «Вытяните руки вперед и разведите пальцы» — осмотр кистей, определе­ние дрожания¹.

8. «Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их» - исследова­ние карпорадиального рефлекса и сухожилия двуглавой мышцы.

9. «Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке» — исследование рефлекса с трехглавой мышцы, сначала на одной, потом на другой руке.

10. «Попадайте указательным пальцем правой руки в молоточек - сюда, те­перь сюда; сделайте то же левой рукой» - исследование координации движе­нии верхних конечностей.

11. «Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живот, дышите спо­койно» — исследование брюшных рефлексов.

12. «Дайте мне согнуть ваши ноги, не напрягайте их, пусть лежат совершен­но свободно» — исследование коленных рефлексов.

13. «Положите ноги» - исследование подошвенных рефлексов.

14. «Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги книзу до голени; теперь сделайте то же левой ногой» — исследование коорди­нации движений нижних конечностей (при этом полезно указание: «Не следу­ет сильно опираться пяткой на переднюю поверхность другой голени, нужно проводить пяткой «легко», лишь касаясь ею слегка кожи передней поверхнос­ти голени»).

15. «Встаньте на колени поперек кушетки, спиной ко мне, руками опирай­тесь о стену, пусть стопы висят свободно, не напрягайте их» — исследование ахилловых рефлексов.

На первый взгляд такой способ исследования может показаться поверхно­стным и недостаточным, но опыт показывает, что при условии точности и ак­куратности он дает возможность заметить даже начальную форму органическо­го заболевания нервной системы, позволяет не тратить более нескольких ми­нут на каждое исследование, экономит время для опроса больного и заключи­тельной беседы с ним. Зато такой минимум объективного исследования явля­ется совершенно обязательным во всех видах врачебной работы.

При малейшем подозрении на то или иное отклонение от нормы больной должен подвергнуться уже подробному исследованию в том или ином направ­лении, в зависимости от обнаруженных изменений.

Опрос должен начинаться с выслушивания жалоб больного. Собирание анамнеза не должно быть построено по стереотипному образцу. Более подроб­ному выяснению подлежат те стороны социально-бытовых, профессиональ­ных и других условий, которые приобретают значение в связи с жалобами и бо­лезненными изменениями. Всегда, естественно, необходимы сведения об ис­тории развития и течения болезни.

¹ При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследу­емого, тогда осмотр идет быстрее.

Объективное исследование нервной системы ни при каких условиях не может быть ограничено тем объемом, который основывался бы только на жалобах больного. Иногда очень детальное исследование нижних конечностей при жа­лобах на боли в ногах не дает ничего, пока не будут исследованы реакции зрач­ков (например, могут быть боли в ногах в ранних стадиях спинной сухотки, ко­гда еще нет изменений коленных и ахилловых рефлексов). Нервная система должна быть исследована в целом (хотя бы и ориентировочно). Даже при жало­бах иногда чисто невротического характера неожиданно могут быть обнаруже­ны объективным исследованием существенные органические изменения нерв­ной системы («неврастенические жалобы» при начальном склерозе мозговых сосудов). Практически достаточно для основной ориентировки ограничиться программой-минимум исследования, предложенной выше. Исходя из нее, ис­следование в дальнейшем детализируется в зависимости от характера жалоб или от обнаруживаемых в ходе исследования изменений. Например, при нев­ротических жалобах после быстрого ориентировочного осмотра, когда исклю­чены органические изменения, подробно оцениваются сердечно-сосудистая лабильность, дрожание и другие симптомы, характеризующие невроз.

При жалобах, например, на боли в ноге, после общего осмотра нервной си­стемы, внимание специально обращается на нервные стволы, артерии, суставы больной конечности.

Часто характер жалоб обязывает к ряду таких исследований нервной систе­мы, которые в обычную схему не входят: например, к офтальмоскопии при по­дозрительных в отношении повышения внутричерепного давления головных болях; к исследованию пульсации артерий при жалобах на перемежающуюся хромоту и т.д.

Не касаясь лечебно-профилактических сторон работы врача при амбула­торном освидетельствовании, остановимся на вопросах врачебной экспертизы, но не в узком смысле слова. По существу, вопросы экспертизы возникают у не­вропатолога не только при врачебном контроле или экспертизе; все виды ле­чебной деятельности связаны с правом освобождения от работы и носят, следо­вательно, экспертный характер.

Исключая вопросы судебно-медицинской экспертизы, мы кратко остано­вимся на затруднениях и общих установках практически важной экспертизы «здоровья и трудоспособности». На этом пути мы можем встретить явления, диаметрально противоположные: стремление убедить врача в наличии несуще­ствующего болезненного состояния (или преувеличивать существующее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные яв­ления. Мы лишь упоминаем о возможности аггравации, персеверации и дисси-муляции как о трудностях повседневной практической работы, не останавли­ваясь ни на причинах их, ни на методах их распознавания. Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже потерял в значи­тельной мере актуальность. Все же, учитывая возможность таких затруднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности

объективных изменений является очень опасным моментом. Ошибки диагно­стики в результате недооценки жалоб больного встречаются нередко. Надо по­мнить, что в некоторых случаях комплекс жалоб является настолько типич­ным, что в сущности он один определяет диагноз.

Наиболее целесообразным является изложение жалоб в порядке свободного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно производиться осторожно, по возможности без наводящих во­просов. «Создать» комплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно. Всем известно, с какой готовностью больной иногда соглашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спрашивать «а не бывает ли у вас?» или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать подробное описание расстройств. Например, не надо спрашивать у больного, отмечающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая насторожен­ность в отношении жалоб, а лишь в некоторых особых случаях. Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза и