Поражения спинальных корешков, сплетений и нервов

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

К периферической «анимальной» нервной системе относятся ко­решки и ганглии черепно-мозговых нервов, задние и передние кореш­ки спинного мозга, межпозвонковые спинальные ганглии, спинномоз­говые нервы, их сплетения и черепно-мозговые нервы.

Формирование периферического нерва происходит следующим об­разом (рис. 31). Задние и передние корешки (1,2), сближаясь, образуют на протяжении до межпозвонкового ганглия так называемый корешко­вый нерв (3); после ганглия (4) следует спинальный нерв (5), или кана­тик (funiculus). Выходя из межпозвонкового отверстия, спинальные не­рвы делятся на задние ветви (6), иннервирующие мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины, и передние (7), более мощные, иннервирую­щие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Пе­редние ветви грудных сегментов образуют межреберные нервы; ветви шейных, поясничных и крестцовых сегментов вступают в определен­ные соединения, образуя пучки (fasciculi) сплетений: шейного, плечево­го, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят уже пери­ферические нервные стволы (tranci) или периферические нервы.

Рис. 31. Схема корешкового нерва.

/ - передний корешок (radiculus anterior seu radix ventralis - PNA); 2 — задний корешок (radiculus posterior seu radix dorsalis - PNA); 3 - корешковый нерв; 4 - межпозвонковый ганглий; 5 - спинальный нерв (funiculus); 6 - ramus posterior seu dorcalis (PNA); 7 - ramus anterior seu ventralis (PNA); 8 - ramus communicans albus; 9 - ramus communicans griseus; 10— ганглий симпатического пограничного ствола.

Периферические спинномозговые нервы являются в большинстве своем смешанными; они составляются из двигательных волокон пере­дних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных во­локон (дендритов клеток межпозвонковых узлов) и вазомоторно-сек-реторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества спинного мозга и гангли­ев симпатического пограничного ствола.

Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из дви­гательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.

Двигательные расстройства, естественно, носят характер перифе­рического паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц; и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва: при наиболее проксимальном его пора­жении выпадают функции всех иннервируемых им мышц: при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннерва­цию от ветвей нерва (отходящих выше места поражения), свою функ­цию сохраняют. Знание уровней ветвления нерва определяет возмож­ность топической диагностики высоты поражения его.

Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, су­хожилий и суставов, может иногда создавать ложное впечатление пора­жения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать дли­тельную фиксацию, недеятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.

В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщатель­ным анализом имеющихся двигательных расстройств. Необходимо ис­ключить зависимость их от тугоподвижности суставов, укорочения су­хожилий, стягивающих рубцов. Существенным является и контроль имеющихся чувствительных расстройств, а также исследование элек­тровозбудимости.

Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соответствие ее тем сочетаниям, которые характерны для по­ражения того или иного нерва на данном уровне; решающим в послед­нем случае является наличие чувствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.

Детальное исследование отдельных движений необходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может дисси­мулировать повреждение нерва.

Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и m. bicipitis brachii (n. musculocutaneus), и т. brachioradialis (п. radialis). Поэтому при поражении п. musculocutanei сгибание может быть сохранено, однако не в положении пронации, а только в положе­нии супинации или среднем (m. brachioradialis).

Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравнительно неплохо компенсировано функцией срединного

и наоборот, но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отводится в радиальную сторону (действие сохраненного m. flexoris carpi radialis — п. medianus), а при поражении срединного нерва - в уль-нарную (действие m. flexoris carpi ulnaris — п. ulnaris).

Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда создается впечатление о частичном поражении и другого. Так, при «свисающей» кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических причин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что ошибоч­но может быть принято за ослабление функции локтевого нерва.

Иногда не так легко дифференцировать расстройства, возникаю­щие при комбинированном поражении нескольких нервных стволов, от симптомов ишемического паралича, возникающего в результате длительного наложения жгута, перевязки крупных артерий и т.д. Ха­рактерным в последнем случае является полиневритический дисталь-ный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференци­рованных по отдельным нервам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и отсутствие пульса в случае перевязки или закупорки артерии.

Практически важно уметь распознавать повреждения основных нервных стволов и в случае, если на верхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Исследования остающихся обычно свобод­ными от гипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальца и разгибание основ­ных фаланг остальных характеризует сохранность функции лучевого нерва; сгибание концевой фаланги мизинца с нормальной поверхност­ной и проприоцептивной (суставно-мышечной) чувствительностью в нем — локтевого, сгибание концевой фаланги указательного пальца и нормальная поверхностная и проприоцептивная чувствительность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.

Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые входят в состав рефлекторной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мышечного нерва угасает сгибательно-локте-вой рефлекс, при высоком поражении лучевого — разгибательно-лок-тевой. В сложной рефлекторной реакции карпорадиального рефлекса принимают участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частично лишь один соответствующий компонент рефлекса, например при повреждении лучевого нерва — сокращение m. brachiora­dialis.

Изменения электровозбудимости в диагностике поражения пери­ферических нервов имеют большое значение. Во-первых, они помога­ют дифференцировать ненейрогенные атрофии мышц от дегенератив­ной атрофии при повреждении нервов (гл. II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва; нормальная электровозбуди­мость или наличие лишь частичной реакции перерождения — на непол­ное нарушение проводимости нерва, хотя бы клинически и опрстс'ипось

полное выпадение его функций. Следует только учесть, что полная картина реакции перерождения развивается обычно лишь к концу вто­рой недели после повреждения нерва или даже несколько позже.

Переход реакции перерождения в полную утрату электровозбуди­мости указывает на наступивший цирроз мышцы. Большое значение имеет исследование электропроводимости обнаженного нерва при операциях на нем. Используются также другие электрофизиологичес­кие методы исследования (см. гл. II).

Чувствительные расстройства при поражениях нервов могут прояв­ляться в виде симптомов раздражения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма частых явлений относятся боли. Однако в этом отношении отдельные нервы достаточно индивидуальны.

При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возни­кает, а отмечаются лишь парестезии (лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наоборот, выделяются час­тотой и интенсивностью болей (срединный, большеберцовый) при их поражении.

Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим перерывом вызывают менее интенсивные боли, чем повреждения частичные, что, однако, не является правилом. Боли ощущаются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной иннервации его. Возможны как «спонтан­ные», так и реактивные боли (при давлении, растяжении).

Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь из­вестное диагностическое значение. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направле­нии, в зону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предполо­жить полное нарушение проводимости чувствительных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легком постукивании пальцем по рубцу (Д.Г.Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной культи нерва.

Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреж­дения в ранние сроки после ранения может указывать на сохранность проводимости, по крайней мере, части чувствительных волокон; появ­ление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительно­го периода отсутствия ее может расцениваться как один из признаков происходящей регенерации.

Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов кли­ническую форму представляет собой так называемая каузальгия (синд­ром Пирогова—Митчелла). Она наблюдается обычно при ранениях сре­динного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пуч­ка плечевого сплетения) и большеберцового нерва (а также его волокон в стволе седалищного нерва). Каузальгия чаще встречается при частич­ном повреждении нерва, чем при полном анатомическом его перерыве.

Следует указать, что при каузальгии мучительная, жгучая боль и ощущение сухости, вначале сосредоточивающиеся в зоне чувстви-

тельной иннервации одного нерва, постепенно распространяются на всю пораженную конечность, затем на здоровую, на остальные конеч­ности, на другие участки тела. Это требует уже увлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т.д. Возни­кают резко выраженные синестезиальгии: любое раздражение, наноси­мое на здоровые участки тела, вызывает мучительное усиление болей в пораженной конечности; то же явление возникает не только при при­косновении к больному, но и при ярком свете, шуме, стуке, легком со­трясении постели больного, обращении к нему, волнении («реперкус-сия»). Больные стремятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закры­ваются с головой одеялом, становятся нелюдимыми, угрюмыми, раз­дражительными и подавленными.

В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко выраженная гиперпатия. При кау­зальгии вследствие поражения срединного нерва кисть и пальцы фик­сируются в своеобразном, иногда весьма причудливом положении. Ти­пично раннее возникновение резко выраженных трофических рас­стройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, ос-теопороза. Каузальгия возникает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламокортикальных приборов.

При полном перерыве проводимости чувствительных волокон на­блюдаются анестезии на участках кожи, соответствующих иннервации данного нерва. Следует принять во внимание, что эти зоны, особенно в отношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общепринятых схемах. Отмеченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннерви-руются не автономно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти «перекрытия» подвержены большим индивидуальным колебаниям. В качестве примера укажем, что при полном перерыве проводимости лучевого нерва территория чувствительных расстройств на кисти мо­жет быть ограничена областью «анатомической табакерки», а иногда и вовсе отсутствовать вследствие «перекрытия» иннервацией других нервов — кожно-мышечного, срединного и локтевого.

При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии, при раздражении нерва — гиперестезии. Из каче­ственных же изменений чувствительности чаще всего наблюдаются ги-перпатии, наиболее типичные для определенных фаз регенерации не­рва, в некоторых случаях частичного нарушения проводимости его и особенно при каузальгии.

В отношении расстройств суставно-мышечного чувства следует иметь в виду, что оно при одиночном ранении нерва нарушается толь­ко в тех пальцах, которые автономно иннервированы этим нервом (см. ниже).

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми симптомами при поражении одних нервов (срединного,

большеберцового) и редкими при повреждении других (лучевого, ма­лоберцового и др.)- Сосудистые расстройства выражаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гиперемией; при этом наступают соот­ветствующие изменения кожной температуры. Из секреторных рас­стройств следует отметить ангидроз или гипергидроз. Зоны вазомотор­ных и секреторных расстройств только более или менее совпадают с зо­нами нарушений чувствительности. Из трофических расстройств, кро­ме обычной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, исчерчен-ность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Осо­бенно выраженными бывают трофические расстройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов.

Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нервов, сле­дует, кроме каузальгии, упомянуть еще о рефлекторных параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа гипотонического па­реза (чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном от­деле конечностей, выходя по своему распространению за пределы об­ласти, иннервируемой поврежденным нервом, иногда наблюдается дрожание. Обычно присоединяются также того или иного характера чувствительные расстройства, также довольно диффузные. Типичны значительные секреторные, сосудистые и трофические расстройства. Наблюдается повышение сухожильных рефлексов и механической воз­будимости мышц. В генезе этих рефлекторных («физиопатических») расстройств имеет также значение ирритация симпатических нервных приборов (С.Н.Давиденков).

Необходимо добавить, что поражения нервов и сплетений чаще на­блюдаются при травмах, особенно в боевой обстановке; в мирных же условиях наиболее частой локализацией поражений периферического отдела нервной системы являются экстрадуральные отделы корешков в связи с патологией позвоночника (остеохондроз, спондилез, спонди-лоартрит, аномалии развития). При инфекционных заболеваниях чаще страдают интрадуральные участки корешков (менингорадикулиты).

ПОРАЖЕНИЯ РАЗНЫХ ОТДЕЛОВ Шейное сплетение

Образуется из соединения передних ветвей Q, Сц, С_ш и C_IV спи-нальных нервов; лежит под гл. sternocleidomastoideus на шее и дает на­чало ряду нервов. Остановимся на рассмотрении лишь нескольких.

N. occipitalis minor (Q—С_ш) - малый затылочный нерв, чувстви­тельный, иннервирующий кожу задней поверхности головы и частич­но — ушной раковины (см. рис. 58). При раздражении нерва возникают сильные боли (затылочная невралгия); болезненны точки выхода нерва при пальпации (позади m. sternocleidomastoidei).

Расстройства чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации нерва.

N. auricularis magnus (С_ш) — большой ушной нерв, чувствительный. Иннервирует кожу нижнебоковой поверхности лица и частично ушной раковины (см. рис. 58). При поражении нерва наблюдаются расстрой­ства чувствительности, нередко и боли в указанной зоне.

Nn. supraclaviculares (С_1П—Cry) — надключичные нервы, чувстви­тельные. Иннервируют кожу надключичной, подключичной, верхне­лопаточной областей и верхненаружного отдела плеча (см. рис. 24). При поражении их возникают нарушения чувствительности в соответ­ствующей зоне и боли.

N. phrenicus (Сщ-Cjv) - нерв диафрагмы, смешанный. Двигатель­ные волокна иннервируют мышцу диафрагмы, чувствительные — пле­вру, перикард, диафрагму и брюшину, покрывающую нижнюю поверх­ность последней. Поражения п. phrenic! вызывают паралич диафрагмы, одышку, затруднение в кашлевых движениях; при раздражении нерва могут наблюдаться икота, одышка и боли, распространяющиеся в об­ласть надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки. Для распо­знавания поражения диафрагмы имеет значение рентгеноскопия груд­ной клетки («парадоксальные» движения диафрагмы на стороне пора­жения п. phrenici).

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей V, VI, VII, VIII шейных, I и II грудных спинальных нервов (рис. 32).

Первичные пучки сплетения образуются: верхний — от слияния V и VI шейных, средний является продолжением VII шейной и нижний

Рис. 32. Схема плечевого сплете­ния.

/ — первичный верхний пучок; // — первичный средний пучок; III— пер­вичный нижний пучок; L - вторич­ный наружный пучок; Р - вторич­ный задний пучок; М — вторичный внутренний пучок. 1 — кожно-мы-шечный нерв; 2 - подкрылыювый нерв; 3 — лучевой; 4 — срединный; 5 — локтевой; 6 — внутренний кож­ный нерв плеча; 7- внутренний кож­ный нерв предплечья.

образуется от слияния VIII шейной и I и II грудных передних ветвей (см. рис. 32).

Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.