Виды чувствительности и методы исследования

По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздражений, чувствительность делится на экстеро-цептивную, проприоцептивную и интероцептивную.

1. Экстероцепторы делятся на: а) контактцепторы, воспринимаю­щие раздражения, наносимые извне, и падающие непосредственно на ткани организма (болевые, температурные, тактильные и др.), и б) ди-стантцепторы, воспринимающие раздражения от источников, которые находятся на расстоянии (свет, звук).

2. Проприоцепторы воспринимают раздражения, возникающие вну­три организма, в его глубоких тканях, связанных с функцией сохране­ния положения тела при движениях. Данный вид рецепторов представ­лен в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, надкостнице, импульсы возникают в связи с изменением степени натяжения сухожилий, на­пряжения мышц и ориентируют в отношении положения тела и частей его в пространстве: отсюда еще наименование — «суставно-мышечное чувство», или «чувство положения и движения (кинестетическое чув­ство)». Проприоцепторы (сюда же относится и лабиринт) развиваются и заложены в тканях мезодермального происхождения; экстероцепто-ры — эктодермального.

3. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних ор­ганов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения; интеро-цептивные афферентные системы относятся к разделу висцеральной иннервации.

При другом делении чувствительности — на поверхностную и глубо­кую - к первой должны быть отнесены экстероцепторы, ко второй — Проприоцепторы и интероцепторы. Известная часть экстероцепторов

Рис. 19. Рецепторы (по Готтшику). А - свободные нервные окончания (боль); В -тельца Мейсснера (прикосновение); С - ре­цепторы волосяного фолликула (прикоснове­ние, давление); D - лиски Меркеля (прикосно­вение); Е - колбы Краузе (холод); F- оконча­ния Руффини (тепло); G — тельца Гольд-жи-Маццони (давление); Н - тельца Фате-ра-Пачини (глубокое давление).

(чувство давления, вибрации) относится не к поверхностной, а к глубо­кой чувствительности.

В клинике приобрела довольно широкое распространение другая классификация, основанная на биологических данных. С этой точки зрения чувствительность рассматривается как соотношение и взаимо­действие двух систем.

Одна, более древняя, свойственная более примитивной нервной системе, служит для проведения и восприятия сильных, резких, угрожающих целости организма раздражений; сюда относятся грубые болевые и температурные раз­дражения, связанные с древним «чувствующим» органом - зрительным буг­ром. Данная система чувствительности носит название протопаттеской, ви­тальной, ноцицептивной, таламической.

Другая система связана всецело с корой головного мозга. Являясь более но­вой и совершенной, она служит для тонкого распознавания качества, характе­ра, степени и локализации раздражения. Сюда относятся такие виды чувстви­тельности, как осязание, определение положения и движения, формы, места нанесения раздражения, различение тонких температурных колебаний, качес­тва боли и т.д. Наименование этой системы чувствительности - эпикритичес-кая, гностическая, корковая. Эпикритическая чувствительность как система бо­лее новая, корковая, якобы оказывает тормозящее влияние на старинную про-топатическую подкорковую чувствительность. Предполагалось, что в норме чувствительная функция человека определяется сосуществованием обеих сис­тем в их определенной взаимосвязи; при этом эпикритическая чувствитель­ность вносит элементы точного различения и анализа.

Такое подразделение чувствительности на два отдельных вида вызывает ряд серьезных возражений. Малодоказательным является представление об их соот­ношении как низшей и высшей систем, о тормозной функции эпикритической по отношению к протопатической; трудно представить себе роль зрительного бу­гра как органа, «воспринимающего» отдельные виды чувствительности. В целост­ном организме любой вид чувствительности связан с работой коры больших по­лушарий, ибо всякое ощущение как акт сознания немыслимо без участия высших отделов головного мозга. Вместе с тем не подлежит сомнению, что в сложной чув­ствительности человека, достигшей высокого совершенства в процессе развития, существует представительство и древних примитивных систем, связанных с дей­ствием подкорковых, стволовых, сегментарных аппаратов. При поражении, вы­ключении одного из звеньев высокодифференцированной чувствительной систе­мы, значение в которой зрительного бугра все же остается несомненным, мы по­лучаем качественно совершенно иную функциональную систему со своеобраз­ным извращением ощущений и восприятий, о чем речь будет ниже.

Более употребительной в клинической практике является описа­тельная классификация, основанная на различении вида раздражения и возникающего в связи с ним ощущения. С этой точки зрения чувстви­тельность может быть разделена на следующие виды. Тактильная чув­ствительность, или чувство осязания, прикосновения. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. Как и при исследовании других видов чувствительности, исследуемому предлагается закрыть глаза, чтобы лучше сосредоточиться на регистра­ции и анализе получаемых ощущений, а также чтобы исключить воз­можность определения вида раздражения зрением. Каждое прикосно­вение, наносимое последовательно на различные участки поверхности

тела, исследуемый должен тотчас же регистрировать словом «да» или «чувствую». Раздражения следует наносить не слишком часто и с не­равномерными интервалами между ними. Кроме того, прикосновения ваткой или кисточкой должны быть не «мажущими» (во избежание суммации раздражений), а касательными.

Болевая чувствительность исследуется острием булавки или концом заостренного гусиного пера. Болевые раздражения наносят, чередуя с тактильными; исследуемому дается задание отмечать укол словом «остро», прикосновение — словом «тупо».

Температурная чувствительность складывается из двух различных видов чувствительности: чувства холода и чувства тепла. Для исследо­вания пользуются обычно двумя пробирками, в одну из которых нали­та холодная, в другую — нагретая вода.

Перечисленные виды чувствительности представляют собой основ­ные виды так называемой поверхностной чувствительности, когда раз­дражение падает на поверхностные ткани организма — кожу и слизис­тые оболочки.

Весьма тонким и точным способом исследования тактильной и болевой чувствительности и чувства давления является метод Фрея. При помощи набо­ра специально подобранных градуированных волосков и щетинок, прикреп­ленных под прямым углом к ручке, удается установить отдельные чувствитель­ные точки, соответствующие локализации рецепторов, определить их число на 1 см² данного участка кожи и установить порог раздражения точек.

Метод Фрея дал много нового в изучении физиологии и патологии чувстви­тельности. В практической неврологической работе он мало применим из-за крайней кропотливости и длительности исследования.

Другими видами поверхностной чувствительности, которые редко исследу­ются в клинике, являются волосковая и электрокожная, чувство зуда, щекот­ное чувство, ощущение влажности.

Для определения чувства локализации исследуемому предлагается с закрытыми глазами точно указывать пальцем место, на которое нано­сится раздражение.

Различие двух одновременных раздражений (или дискриминационное чувство) исследуется при помощи циркуля Вебера. То сближая, то раз­двигая ножки циркуля, одновременно касаются обоими остриями ко­жи или слизистой, отмечая, различает исследуемый оба прикоснове­ния или воспринимает их как одно. Наиболее чувствительными явля­ются язык, губы, кончики пальцев. Существуют таблицы с указанием расстояний между ножками циркуля, различаемых в норме, с которы­ми и сравнивают полученные результаты.

Способность узнавания двумерных раздражений определяется путем писания цифр, букв, фигур на коже, которые исследуемый должен уз­навать с закрытыми глазами.

Рецепторы, заложенные в опорно-двигательном аппарате (в мыш­цах, сухожилиях, суставах, надкостнице), проводники от этих рецепто­ров и корковые области, где происходит анализ и синтез раздражений, возникающих в органах движения, составляют кинестетический (дви­гательный) анализатор.

Суставно-мышечное чувство, или чувство положения и движения, определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Иссле­дование начинается с движений концевых фаланг, потом пальцев, за­тем в лучезапястных, голеностопных суставах и выше. Отмечаются рас­стройства суставно-мышечного чувства записью: «расстроено до лок­тевого (коленного или других) сустава включительно».

Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство движе­ний, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве: утрачивается представ­ление о направлении и объеме движения. Возможны как статическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при исключе­нии контроля зрения. Статическая атаксия исследуется при помощи приема Ромберга: больному предлагается стоять со сближенными сто­пами и вытянутыми вперед руками, при этом наблюдаются неустойчи­вость и пошатывание, усиливающиеся при закрывании глаз. Если рас­стройство суставно-мышечного чувства имеется в верхних конечнос­тях, то раздвинутые пальцы вытянутых вперед рук непроизвольно ме­няют принятое положение, производя спонтанные движения (псевдо­атетоз). Динамическая атаксия в руках исследуется при помощи паль-ценосовой, в ногах — при помощи пяточно-коленной пробы. Исследу­емому предлагается с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа или пяткой одной ноги провести от колена другой ноги вниз по передней поверхности голени. Существен­но, чтобы при продвижении пятки книзу она лишь касалась поверхно­сти голени; при надавливании пяткой может создаваться известная толчкообразность движения, имитирующая атаксию. Движения при атаксии теряют свою плавность, становятся неправильными, неловки­ми и неточными. При атаксии в ногах и туловище резко расстраивает­ся походка; атаксия верхних конечностей ведет к расстройству тонких движений, изменению почерка и т.д.

Вибрационное чувство исследуется вибрирующим камертоном (обычно gi — 256 кол/мин), ножка которого ставится на кости, покры­тые тонкими покровами (тыл пальцев, тыл кисти и стопы, большебер-цовую кость, остистые отростки позвонков или суставы).

Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором — барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы.

Чувство веса исследуется при помощи тяжестей (гирек), накладыва­емых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса в 15-20 г.

Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чув­ствительности. Исследуемому предлагается определить предмет, вло­женный ему в руку, на ощупь, с закрытыми глазами. Отдельные вос­приятия качеств данного предмета (температура, вес, форма, поверх­ность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в опреде­ленное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, монета, ключ), то происходит его «узнавание», сопоставление получен­ного восприятия от предмета с прежде имевшимся представлением о нем (анализ и синтез). Так как в процессе стереогнозии принимает участие ряд различных видов чувствительности, то астереогнозия воз­никает и в результате выпадения названных видов чувствительности, особенно тактильной и суставно-мышечной (ложный астереогноз).

Но возможно и изолированное расстройство стереогностического чувства (при поражении теменной доли), когда больной может описать отдельные качества предмета, но не может узнать его на ощупь в целом.

ПРОВОДНИКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Клетки первых, или периферических, чувствительных невронов за­ложены в межпозвонковых спинальных ганглиях, отростки их - чув­ствительные волокна периферических нервов — проводят импульс с периферии от нервных чувствительных окончаний. На рисунке 20 по­казано формирование заднего корешка и вхождение его в спинной мозг.

Рис. 20. Задний корешок и сегмент спинного мозга (по Фултону). Волокна от глубоких рецепторов (/, 2) идут в задние столбы, остальные проводники (3-6) от кожных и мозжечковых рецепторов заканчиваются в задних рогах, следующие невроны формируют восходящие проводники спинного мозга.

Рис. 21. Поперечный срез спин­ного мозга. Формирование цен­тростремительных проводни­ков из волокон задних чувстви­тельных корешков и подход во­локон центробежных путей к клеткам передних рогов. 1 — волокна суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чув­ствительности; 2 - волокна болевой и температурной чувствительности; 3 - волокна мозжечковых проприо-цепторов; 4 - дорсальный спиноце-ребеллярный путь; 5— вентральный спиноцеребеллярный путь; 6 — пу­чок Бурдаха; 7 — пучок Голля; 8 — спиноталамический путь.

От клеток межпозвонковых узлов импульс по волокнам заднего чув­ствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна различ­ных видов чувствительности расходятся в разных направлениях (рис. 20, 21).

Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, исключая во­локна, образующие дуги сегментарных рефлексов, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха под­нимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и закан­чиваются в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха (рис. 22). Следовательно, первые, или периферические, невроны названных ви­дов чувствительности обеспечивают проведение импульса от перифе­рии до продолговатого мозга, причем проводники следуют все время по своей стороне спинного мозга.

Так как проводники суставно-мышечного чувства, тактильного и других вступают в задние столбы с их наружной стороны, рядом с зад­ним рогом, то происходит постепенное оттеснение ранее шедших в заднем столбе волокон (от нижележащих сегментов) к средней ли­нии, и в силу этого в медиально расположенном пучке Голля оказыва­ются проводники от нижних конечностей, в латеральном же пучке Бурдаха - проводники от более высоких сегментов, главным образом верхних конечностей.

Проводники болевого и температурного чувства, а также некоторой части тактильного, вступают из заднего корешка в задний рог спинно­го мозга, где аксоны первого, или периферического, неврона заканчи­ваются, контактируя с клетками, здесь расположенными (второй нев-рон). Аксоны этих клеток переходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону (см. рис. 21), делая здесь перекрест, и всту­пают в боковой столб, составляя tractus spinothalamicus. Названный

Рис. 22. Ход чувствительных путей.

проводник составляется, следовательно, из волокон вторых невронов болевого и температурного чувства (частью и тактильного) противопо­ложной стороны.

Переход перекрещивающихся волокон происходит не в горизонталь­ной плоскости, на уровне данного сегмента, а косо - вверх, в результате чего вхождение волокон в tractus spinothalamicus осуществляется на 2-3 сегмента выше. Это определяет соответствующее снижение верхне­го уровня проводниковых расстройств болевого и температурного чув­ства на противоположной стороне при поражении бокового столба.

Не прерываясь, tractus spinothalamicus проходит по боковому столбу спинного мозга в продолговатый, в варолиев мост и ножки мозга,

оканчиваясь в латеральном ядре зрительного бугра, волокна от клеток заднего рога вступают в tractus spinothalamicus изнутри, оттесняя тем са­мым волокна, идущие в пучке от нижележащих сегментов кнаружи. В ито­ге в спиноталамическом тракте волокна располагаются таким образом, что в наружном его отделе проводится чувствительность от нижних сег­ментов (крестцовых, поясничных), во ^внутреннем же — от верхних (так называемый закон эксцентрического расположения более длинныхЪутей).

"Указанное обстоятельство имеет значение для топической диагнос­тики заболеваний спинного мозга: при процессах интрамедуллярных, исходящих из серого вещества в направлении бокового столба, провод­никовые расстройства болевого и температурного чувства, начинаясь с уровня пораженных сегментов, спускаются по мере развития процес­са вниз. При процессах же экстрамедуллярных, воздействующих на tractus spinothalamicus снаружи, проводниковые расстройства нараста­ют снизу вверх.

Вместе с волокнами болевого и температурного чувства из заднего корешка переходят в задний рог и волокна проприоцепторов мозжеч­ка. Периферические невроны заканчиваются в сером веществе спин­ного мозга (см. рис. 21). Здесь заложены клетки вторых невронов: аксо­ны их выходят в боковой столб своей стороны и располагаются здесь на периферии, составляя пучок Флексига и пучок Говерса tractus spin-ocerebellaris dorsalis (posterior — PNA) и tractus spinocerebellaris ventralis (anterior - PNA). Названные проводники поднимаются по спинному мозгу вверх и заканчиваются в черве мозжечка. Подробнее о спиноце-ребеллярных путях будет изложено ниже (гл. VIII).

Вернемся к рассмотрению хода путей суставно-мышечного и так­тильного чувства. Как было указано выше, волокна первых невронов закончились в продолговатом мозге, в ядрах Голля и Бурдаха. Отсюда, от клеток названных ядер, аксоны вторых невронов направляются вен-трально и к средней линии, совершая на уровне олив перекрест (в ме-жоливном слое). Переходя на противоположную сторону, названные волокна (librae arcuatae internae) присоединяются, прилегая изнутри, к tractus spinechalamicus (см. рис. 22). Пучок волокон вторых невронов суставно-мыаечной и тактильной чувствительности носит название tractus bulbothalamicus. Слияние обоих чувствительных путей — tractus spinothalamicus и bulbothalamicus, начавшись в продолговатом мозге, завершается окончательно только в мосту. Общий чувствительный путь мозгового стзола, составленный двумя названными пучками, носит наименование медиальной петли — lemniscus medians (в старых описа­ниях медиальной петлей именуется только tractus bulbothalamicus).

Медиальноя^петля представляет собой собрание волокон вторых невронов всех видов чувствительности противоположной стороны те­ла (перекрес- волокон болевой и температурной чувствительности происходит госледовательно по сегментам на всем протяжении спин­ного мозга б тередней серой спайке, а волокон суставно-мышечного

и тактильного чувства — в межоливном слое продолговатого мозга). Медиальная петля располагается в среднем этаже ствола: в продолгова­том мозге и мосту — над пирамидами, в ножках мозга — над substantia nigra. Находясь вначале вблизи от средней линии, обе медиальные пет­ли в мосту начинают расходиться, располагаясь все более латерально. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего и тройничного (тоже после пе­рекреста). Волокна медиальной петли (tractus spinothalamicus и tractus bulbothalamicus) заканчиваются в латеральном ядре зрительного бугра. По ходу в стволе мозга они отдают коллатерали к ретикулярной форма­ции. Часть волокон заканчивается и в медиальном ядре, они, по-види­мому, устанавливают рефлекторные связи в пределах подбугровых и подкорковых образований. В зрительном бугре расположены клетки третьих невронов чувствительности, волокна которых составляют trac­tus thalamocorticales, направляющиеся через внутреннюю капсулу (зад­няя треть заднего бедра — см. рис. 85, VII) и corona radiata в кору голов­ного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю. Проек­ция в кору рецепторных полей противоположной стороны тела осу­ществляется следующим образом: в верхнем отделе задней централь­ной извилины представлены рецепторы ноги, в среднем — руки и в нижнем отделе — головы, т.е. в порядке, обратном расположению частей тела. Анализ и синтез ощущений как от кожных рецепторов (экстероцепторы), так и суставно-мышечных (проприоцепторы) про­исходит не только в задней центральной извилине, но и в значительно более широких территориях коры, в частности в теменной доле, при­чем в последней в основном представлена глубокая чувствительность.