Симптомокомплексы поражения на разных уровнях

Верхнешейный отдел (С\— C_IV). В случае его поражения возникает па­ралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический па­ралич конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответству­ющего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (Су-О_п) — периферический паралич верхних ко­нечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувстви­тельности, те же расстройства мочеиспускания. Возможны корешко­вые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоеди­няется симптом Хорнера.

Грудной отдел (D_in—dvii) - верхние конечности свободны от пора­жения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувстви­тельности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опо­ясывающий характер.

Поясничное утолщение (Ц—5ц) — периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.

Conus medullaris (8_Ш—S_v) — параличи отсутствуют; утрата чувстви­тельности в области промежности, расстройства мочеиспускания пе­риферического типа (обычно истинное недержание мочи).

Конский хвост (cauda equina) - поражение его дает симптомоком-плекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или истинного не­держания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Харак­терны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполно­го поражения - асимметрия симптомов.

Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы, большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных расстройств следует учитывать, что каждый дерматомер, как это уже было отмечено выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего, еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся на 1-2 сегмента выше. В равной мере ис­пользуются для определения уровня поражения изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и верхняя гра-

ница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследо­вание и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соот­ветствующих пораженным сегментам, может наблюдаться отсутствие ре­флекторного дермографизма, пилоарректорного рефлекса и др.

Полезной здесь может быть и так называемая горчичниковая проба: нарезаются узкие полоски бумаги сухих горчичников, смачиваются и накладываются на кожу (можно фиксировать их поперечно наклеи­ваемыми полосками липкого пластыря) одна ниже другой, по длинни-ку, непрерывной полосой.

Различия в сосудистых реакциях над уровнем поражения, на уровне сегментарных расстройств и ниже их, на территории проводниковых рас­стройств, могут способствовать уточнению топики поражения спинного мозга.

При опухолях же спинного мозга для определения уровня располо­жения их могут быть использованы следующие приемы.

Симптом вклинения. При люмбальной пункции, если имеется блокада суба-рахноидального пространства, по мере истечения спинномозговой жидкости создается разность в давлении и уменьшение его в нижнем отделе субарахнои-дального пространства, ниже блока. В результате возможна «подвижка» книзу, «вклинивание» опухоли, что определяет усиление корешковых болей, ухудше­ние проводниковых расстройств и т.п. Эти явления могут быть кратковремен­ными, но иногда бывают и стойкими, определяя ухудшение в течении болезни. Симптом более характерен для субдуральньгх экстрамедуллярных опухолей, например для неврином, исходящих чаще из задних корешков и обычно не­сколько подвижных (Эльсберг, И.Я.Раздольский).

Близок к описанному симптом ликворного толчка (И.Я.Раздольский). Опять-таки при наличии блока и чаще также при субдуральных экстрамедул-лярньгх опухолях возникают усиление корешковых болей и усиление провод­никовых расстройств при наклонении головы к груди или при прижатии рука­ми с двух сторон на шее яремных вен (как при приеме Квеккенштедта). Меха­низм возникновения симптома почти такой же, только здесь сказывается не понижение давления жидкости в субарахноидальном пространстве ниже бло­ка, а повышение его сверху от него за счет венозного застоя внутри черепа.

Симптом остистого отростка (И.Я.Раздольский). Болезненность при по-колачивании по остистому отростку позвонка, на уровне которого расположе­на опухоль. Симптом более характерен для экстра-медуллярных, экстрадураль-ных опухолей. Вызывается лучше всего поколачиванием не молоточком, а ру­кой исследующего («мякотью кулака»). Иногда при этом не только появляют­ся (обостряются) корешковые боли, но возникают и своеобразные парестезии: «ощущение электрического разряда» (Кассирер, Лермитт, А.В.Триумфов) — чувство прохождения электрического тока (или «мурашек») вниз по позвоноч­нику, иногда и в нижние конечности.

Известное значение могут иметь также корешковые боли положения (Ден­ди—Раздольский). В определенной позе, обусловливающей, например, натяжение

заднего корешка, из которого исходит невринома, возникают или усиливаются корешковые боли соответствующего уровня.

Наконец, заслуживает внимания симптом Элсберга-Дайка (рентгенологи­ческий) — ненормальное увеличение расстояния между корнями дужек от 2 до 4 мм на уровне локализации опухоли (чаще экстрадуральной).

При проекции пораженных сегментов спинного мозга на позвонки необходимо принимать во внимание несоответствие в длине спинного мозга и позвоночника и расчет производить по указаниям, которые были приведены выше. Для ориентировки же в остистых отростках позвонков могут служить следующие данные: наивысшим видимым под кожей по­звонком является VII шейный, т.е. самый нижний шейный позвонок; ли­ния, соединяющая нижние утлы лопаток, проходит над VII грудным по­звонком; линия, соединяющая вершины подвздошных гребней (cristae ilacae), проходит в промежутке между III и IV поясничными позвонками.

При процессах, ведущих к заполнению полости внутрипозвоночного канала (например, опухолями) или вызывающих спайки в субарахнои-дальном пространстве (при арахноидите), ценные данные для локализа­ции процесса могут быть получены иногда методом миепографии, т.е. рент­генографией при введении в субарахноидальное пространство контраст­ных растворов (йодолипола, майодила и др.). Предпочтительнее введение путем субокципитальной пункции «тяжелых» или нисходящих растворов (масляных): контрастное вещество, опускаясь в спинномозговой жидкос­ти вниз, в случае нарушения проходимости в подпаутинном пространстве останавливается или временно задерживается на уровне блока и обнару­живается при рентгенографии в виде тени («стоп» — рис. 29, см. вклейку).

Менее контрастные изображения получаются при пневмомиелогра-фии, т.е. при введении воздуха или кислорода после люмбального или субокципитального прокола. Для заполнения спинального субарахнои-дального пространства на всем протяжении вводят до 80-100 см³ газа (при исследовании только области конского хвоста достаточно ввести через поясничный прокол 30—40 см³ газа). Специальные укладки боль­ного на столе с различными углами наклона поверхности позволяют придавать соответствующему отделу позвоночника возвышенные поло­жения. На рентгеновских снимках можно обнаружить блокаду субарах-ноидального пространства (рис. 30, см. вклейку), сужение дурального мешка и другие изменения при ряде заболеваний спинного мозга и по­звоночника (опухоли, арахноидиты, грыжи дисков).

Пневмомиелография, по нашему опыту, легко переносится больны­ми и не сопряжена с осложнениями, возможными при введении конт­растных масляных растворов.

Глава пятая