Синдромы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности

При наличии чувствительных расстройств необходимо выяснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствитель­ность; 2) какие виды ее нарушения; 3) существуют ли, помимо наруше­ний кожной чувствительности, боли или парестезии.

I. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризует­ся нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннер­вации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рисунке 24. Поражение смешанного

Рис. 24. Схема распределения кожной чувствительности соответственно не­рвам и сегментам спинного мозга.

или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парес-тезиями.

II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, пояснично­го и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чув­ствительности конечностей на территории, иннервируемой чувстви­тельными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие бо­лей.

III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже иной, а именно сегментарный характер; круговой на туловище и полосково-продольный на конечно­стях (см. рис. 24). Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвонкового ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков her­pes zoster в области соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает такие же сегмен­тарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего ко­решка, но в отличие от поражения корешка здесь наблюдаются рас­щепленные, или диссоциированные, расстройства. Следует вспом­нить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог, волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников задне­го столба (см. рис. 21). Поэтому при поражении заднего рога подверга­ются перерыву только пути для проведения из данного сегмента боле­вого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и темпера­турная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от пораже­ния заднего корешка при поражении заднего рога боли не столь харак­терны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения¹.

V Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезии но­сят сегментарный характер; они двусторонни и симметричны (типа «бабочки»).

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, вызывающих сегментарное распределение анестезий,

¹ При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, ес­тественно, угасают или понижаются рефлексы с соответствующей рефлекторной дугой. При пораже­нии периферического нерва и стволов сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновременно с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза.

Рис. 25. Расстройства чувствительности при броун-се-каровском параличе.

а - линия разреза через правую половину спинного мозга. Поперечными линиями обозначена область про­водниковой болевой и температурной анестезии на противоположной очагу стороне, над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения: центральный па­ралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чув­ствительности, над ней - очень узкий поясок кожной анестезии (по В.М.Бехтереву).

поражение белых проводников центральной нервной системы даст проводниковое рас­стройство чувствительности.

VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 21), вызывает утрату суставно-мы­шечного и вибрационного чувства на сторо­не поражения проводникового типа, т.е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства по­ложения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вы­зывают появление гиперпатии при нанесе­нии болевых и температурных раздражений.

VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spinothalamicus (см. рис. 21). Выпадение на­званных видов чувствительности происходит на противоположной сто­роне, так как волокна вторых невронов болевого и температурного чув­ства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в пере­дней серой спайке.

VIII. Поражение половины спинного мозга дает на стороне очага: на­рушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального па­ралича книзу от уровня поражения, на противоположной стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию (рис. 25).

Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского пара­лича или синдрома¹.

IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее пе­рерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения.

¹ Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по проти­воположной стороне спинного мозга, нарушения тактильного чувства при этом могут быть незначи­тельными или варьировать по стороне своего расположения.

Одновременно наблюдается двусторонний центральный паралич с рас­стройствами мочеиспускания.

X. Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом ство­ле (см. рис. 22) после полного слияния tractus spinothalamicus и bulbotha-lamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувстви­тельности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет утраты суставно-мышечно-го чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле распо­ложены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники сустав-но-мышечного чувства, кнаружи от них - тактильного, еще латеральнее - тем­пературного, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чув­ствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spinothalamicus и bulbothalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентролатерально от вышележащих.

XI. Поражение зрительного бугра - thalami optici - вызывает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувстви­тельности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме того,

. за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus genicula-tum laterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т.е. «синдром трех теми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при поражении зрительного буфа возникают своеобразные таламинеские боли в противоположной половине тела - гемиальгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жже­ния, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализу­ется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При иссле­довании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатин. Иногда эти боли силь­нее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра (см. рис. 85, VII) проходят волокна третьих невронов чувствительности (tractus thalamocorticalis), вызывает также «синдром трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Ча­сто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т.е. «синдром трех геми» дру­гого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается

одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т.е. касается всех видов чув­ствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противо­положной стороне выпадают такие виды чувствительности, как так­тильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпа-тия при нанесении резких болевых и температурных раздражений.

XIII. Поражение задней центральной извилины (см. рис. 95) коры го­ловного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гиперпатия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиа­льной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моно­анестезии: при поражении, например, средних отделов извилины - ру­ки, верхних — ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при пора­жении капсулы или медиальной петли распределяются более равно­мерно на всей противоположной половине тела.

Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувстви­тельности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетичес-кого типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.

Раздражение задней центральной извилины обусловливает появле­ние, обычно в виде приступов, парестезии в противоположной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» обла­сти. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут за­кончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.