Поражения нервов крестцового сплетения

Поражение крестцового сплетения или корешков, из которых оно составляется, вызывает выпадение функции всех нервов, из него исхо- * дящих.

Седалищный нерв

Смешанный, самый мощный, нерв человеческого тела составляется из волокон LV, SI, SII и SIII корешков (см. рис. 44).

Лишь очень высокое поражение его, выше ягодичной складки, дает, кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, нарушение функции мышц, иннервируемых нервом на бедре, т.е. не­возможность сгибания голени (поражение mm. biceps femoris, semitc-ndinosus и semimembranosus). При этом часто поражается и n. cutanei femoris posterioris (см. ниже). Естественно, что при полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей — тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожи­лия и анестезии почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni — см. рис. 45).

Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями, при раздражении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе (поднимать) выпрямленную в коленном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищною нерва, т.е. по задней поверхности бедра и го­лени (первая фаза); если же согнуть ногу в коленном суставе, то даль­нейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно (вторая фаза приема Ласега).

Анатомическое деление седалищного на большеберцовый и мало­берцовый нервы происходит, как правило, в верхнем отделе подколен­ной ямки. Однако совершенно отчетливое субэпиневральное обособ­ление тибиальной и перонеальной порций нерва осуществляется обыч­но еще в полости малого таза. Ранения такого крупного нерва, как се­далищный, редко бывают полными. Чаще страдает больше та или дру­гая его порция.

Малоберцовый нерв

Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищ­ного нерва и возникает в основном из волокон L[_V, L_v и Sj корешков.

Двигательные волокна иннервируют главным образом разгибатели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensiores digito-rum) и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи (mm. peronei).

Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу наружной по­верхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную поверхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superficialis и n. peroneus prorandus), как это показано на рисунке 45.

При поражении малоберцового нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохраняется.

Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы (см. рис. 45).

Рис. 46. «Свисающая» стопа при поражении малобер­цового нерва.

Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувствительнос­ти от п. tibialis). Боли обычно незначительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.

Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы не­сколько согнуты (pes equinovarus, рис. 46). Заметно исхудание мышц на передненаружной поверхности голени. Походка больного стано­вится весьма типичной («неронеальная»), «пе­тушиная», steppage): больной, чтобы не заде­вать пола носком свисающей стопы, высоко поднимает ногу и снача­ла ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подо­швой.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при по­ражении малоберцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.

1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кна­ружи, а также разгибание пальцев.

2. Невозможно становиться и ходить на пятках.

Большеберцовый нерв

Смешанный нерв, является другой основной ветвью п. ischiadici и возникает из волокон от L_ivno 5щ корешков. В функциональном от­ношении он в значительной мере является антагонистом малоберцово­го нерва.

Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т.е. т. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнутри (главным образом m. tibialis posterior).

Чувствительные волокна нерва иннервируют заднюю поверх­ность голени (п. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (п. suralis, составляющийся от анастомозов волокон ма­лоберцового и большеберцового нервов), как это изображено на ри­сунке 45.

Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сги­бающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачивающих стопу кнутри.

Ахиллов рефлекс утрачен.

Рис. 47. Pes calcaneus при поражении большеберцового нерва.

Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рисунке 45, т.е. на задней поверхно­сти голени, подошве и подошвен­ных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мы­шечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции п. peronei communis не страдает (оно наруша­ется только при совместном поражении обоих нервов, т.е. малоберцо­вого и большеберцового или основного ствола седалищного нерва).

Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков).

Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, уг­лубленный свод и «когтистое» положение пальцев определяют наиме­нование pes calcaneus (рис. 47).

Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» неронеаль-ной стопе; в данном случае больной становится на пятку в силу имею­щейся экстензии стопы.

Тестами для определения двигательных расстройств при поражении п. tibialis являются: 1) невозможность сгибания (подошвенной флек­сии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.

Боли при поражении п. tibialis (и волокон его в стволе п. ischiadici) возникают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными.

Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузальгический синдром. Вазомоторно-секре-торно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует определенное сходство большеберцового нерва со срединным, почему относительно каузальгии и трофических рас­стройств при поражении его можно сослаться на сказанное выше в раз­деле обшей симптоматики данной главы и в описании поражения сре­динного нерва.

Верхний ягодичный нерв

Двигательный нерв, составляющийся из волокон L_IV—L_v и Sj ко­решков и иннервирующий mm. glutei medii, glutei minimi и in. tensor fas­ciae latae.

Основной функцией нерва является отведение бедра кнаружи.

При поражении его затруднено отведение бедра, а при двусторон­нем — возникает валкая «утиная» походка.

Нижний ягодичный нерв

Двигательный нерв, формирующийся из волокон L_v, Si и S_n кореш­ков и иннервирующий m. gluteus maximus.

Основной функцией нерва является разгибание (отведение кзади) бедра, а при стоянии в согнутом вперед положении - выпрямление ту­ловища. При поражении его возникают затруднения при выполнении этих движений.

Задний кожный нерв бедра

Чувствительный нерв, составляющийся из волокон S_b S_n и S_m ко­решков и иннервирующий кожу нижних отделов ягодиц, частично промежности и главным образом задней поверхности бедра.

При поражении нерва могут быть боли, парестезии и возникают расстройства чувствительности, преимущественно в коже задней по­верхности бедра (см. рис. 45).

Глава шестая