Поражения черепно-мозговых нервов и нарушения функции анализаторов

Двенадцать пар черепно-мозговых нервов делятся на 3 чисто чув­ствительные пары, 6 двигательных и 3 смешанные, имеющие и чувстви­тельные, и смешанные волокна (рис. 48). Строго говоря, чисто двига­тельных черепных нервов не существует, так как в каждом из них име­ется известное количество и чувствительных волокон (глубокой чув­ствительности).

По своему происхождению, строению и функции последние 10 пар черепных нервов (III—XII) существенно не отличаются от спиналь-ных. Так, чувствительные волокна черепных нервов есть не что иное,

Рис. 48. Основание головного мозга с корешками черепно-мозговых нервов (по Л.О.Даркшевичу).

как волокна чувствительных клеток, расположенных в специальных ганглиях, равноценных меж позвонковым спинальным узлам; аксоны этих клеток проходят в составе чувствительного корешка соответству­ющего черепного нерва (гомолог заднего чувствительного спинального корешка) и вступают в чувствительные ядра мозгового ствола (соответ­ствуют задним рогам спинного мозга), заканчивая у клеток последних первый (периферический) чувствительный неврон.

Чувствительные волокна черепно-мозговых нервов являются пери­ферическими отделами анализаторов (кожного, кинестетического, вкусовою, слухового, вестибулярного, зрительного, обонятельного).

Двигательные волокна черепных нервов начинаются от клеток дви­гательных ядер (гомологи передних рогов спинного мозга) и выходят в составе двигательного корешка из мозгового ствола (равноценны пе­реднему корешку спинного мозга).

Соответственно упомянутому сходству и в картинах поражения че­репных нервов, их корешков и ядер мы видим знакомые черты пораже­ния спинальных нервов и серого вещества спинного мозга. Так, пора­жение двигательного ядра, корешка или самого двигательного череп­ного нерва дает симптомокомплекс периферического паралича соот­ветствующей мускулатуры. Поражение корешка тройничного нерва от поражения ядра его в мозговом стволе отличается теми же чертами, ко­торые позволяли нам дифференцировать поражение заднего чувстви­тельного спинномозгового корешка от заднего рога: боли, нарушение всех видов чувствительности — в первом случае, и расщепленные рас­стройства чувствительности — во втором. Рассмотрим каудальную группу нервов.

КАУДАЛЬНАЯ ГРУППА НЕРВОВ

XI пара, п. accessorius (Willisii) — двигательный нерв. N. accessorius (добавочный нерв) по праву может считаться еще спинномозговым не­рвом. Клетки, дающие начало его волокнам, расположены в длинном ядре, находящемся в сером веществе спинного мозга на уровне I—V (отчасти и VI-VII) шейных сегментов в основании переднего рога (см. рис. 48). Тонкие корешки его (числом 6-7) выходят по боковой по­верхности спинного мозга между передними и задними его корешками на уровне CI—CVI—CVII сегментов и сливаются в один общий стволик нерва, следующий внутри позвоночного канала вдоль боковой поверх­ности спинного мозга кверху. Далее нерв входит в полость черепа через foramen occipitale magnum (foramen magnun — PNA), проходит по на­правлению к foramen jugulare, откуда вновь выходит из черепа (см. рис. 53). Иннервирует m. sternocleidomastoideus и т. trapezius. Функцией данного нерва является поворот головы в противоположную сторону (m. sternocleidomastoideus), приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху («пожимание плечами»), оття­гивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику,

а также поднимание плеча выше горизонтали (m. trapezius). При пора­жении ядра, корешка или нерва развивается периферический или атро-фический паралич иннервируемых мышц. При этом m. sternocleido­mastoideus и верхний отдел m. trapezii атрофированы, затруднен пово­рот головы в здоровую сторону, плечо на больной стороне опушено, ло­патка нижним углом своим отходит от позвоночника кнаружи и вверх. У больного затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

Судороги мышц, иннервируемых XI нервом, наблюдаются в изолирован­ном виде очень редко; часто они бывают односторонними и являются резуль­татом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога дает кар­тину «кривошеи» (torticollis spasticus); клоническая — подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча.

Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (салаамова судорога, spasmus nutans).

XII пара, п. hypoglossus — двигательный нерв. Ядро п. hypoglossi нахо­дится в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально в глубине trigonum n. hypoglossi, хвостовым своим отделом оно доходит книзу до I-I шейного сегмента (рис. 49, 50, см. вклейки; 51). Корешки (числом 10—15) выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга (см. рис. 48) и сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через canalis hypoglossi. N. hypoglossus является двигательным нервом языка. При поражении его развивается периферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц (при поражении ядра наблюдаются также фибриллярные подер­гивания). При высовывании языка он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Это происходит потому, что m. genioglossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдви­гает язык в направлении слабой половины (см. рис. 52). Односторон­нее поражение языка (hemiglossoplegia) не вызывает заметных наруше­ний функций, что объясняется значительным переплетением мышеч­ных волокон обеих половин, т.е. заходом последних за среднюю линию на другую сторону. Двустороннее поражение языка (glossloplegia) ведет к нарушению речи, которая становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетающейся (дизартрия); в легких случаях это удается обнаружить лишь при произнесении трудно артикулируемых слов (на­пример, «сыворотка из-под простокваши»). При полном двустороннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия); язык не­подвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом рез­ко затруднен и процесс еды; пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания.

При одинаковой в основном картине периферического паралича, воз­никающего в результате поражения ядра, корешка или нерва, уровень

Рис. 51. Геометрическая схема ромбо- Рис. 52. Периферический паралич ле-видной ямки (по Л.В.Блуменау). вого подъязычного нерва.

abed — вся ромбовидная ямка; аЬс — ниж­ний треугольник, принадлежащий про­долговатому мозгу; Ьа и be — веревчатые тела; he — striae medullares (ventriculi quarti — PNA); beh — trigonum n. hypoglossi; bhg — trigonum n. vagi; aghf — area acustica (area vestibularis ventr. IV - PNA).

поражения удается обычно установить более точно. Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны, как уже было сказано, фибриллярные подергивания. Кроме того, при ядерном пора­жении XII нерва одновременно с языком поражается (изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры) m. orbicularis oris (истончение, складчатость губ, невозможность свиста). Указанное обстоятельство предположительно может быть объяснено тем, что двигательные во­локна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток, расположенных в ядре n. hypoglossi, и страдают в случае поражения его. Наконец, при поражении более пе­риферического отдела самого нерва, после выхода его из полости чере­па, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фикси­рующих гортань, иннервируемых верхними шейными нервами, анас-томозирующими с n. hypoglossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону.

IX пара, п. glossopharyngeus - смешанный нерв. Имеет отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содержит двига­тельные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волок­на. Соответственно этому имеет ядра в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с n. vagus. Имеет два ганглия - ganglion superius и ganglion petrosum (inferius - PNA) (гомологи чувствительных спинальных межпозвонковых узлов), включающие в себя клетки пер­вого, или периферического, чувствительного неврона. Чувствительные

Рис. 53. Основание черепа с проходящими че­рез отверстия его черепно-мозговыми нервами.

волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4—5) входят в продолговатый мозг между оливой и cor­pus restiforme (pedunculus cerebellaris inferi­or - PNA) (см. рис. 48) и заканчиваются (см. рис. 49, 50, 76) в nucleus alae cinereae (общее с X нервом) и nucleus tractus soli-tarii — «вкусовом» ядре (общем с XIII не­рвом). Вкусовые волокна IX и XIII пары, их общее ядро nucleus tractus solitarii пред­ставляют периферический отдел вкусового анализатора. Его корковый отдел находит­ся в височной доле, в глубине сильвиевой борозды, вокруг островка Рейля (Пенфилд).

Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечно­полосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с X нервом). На­конец, секреторные, точнее слюноотделительные, волокна нерва начи­наются в нижнем отделе особого ядра — nucleus salivatorius (общее с XIII нервом).

Итак, IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambiguus. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге меж­ду оливой и corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior - PNA); да­лее уже общий ствол нерва выходит из полости черепа (рис. 53) через foramen jugulare (в котором и около которого расположены чувстви­тельные ганглии нерва — ganglion superius и ganglion petrosum (g. inferius - PNA).

N. glossopharyngeus является:

1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и неба;

2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с n. vagus);

3) двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с X не­рвом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula paro-tis).

При поражении n. glossopharyngei наблюдаются:

1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раствора наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, потом с другой стороны);

2) анестезия слизистой верхней половины глотки;

3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет n. vagus.

Выключение (одностороннее) функции glandulae parotis компенси­руется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной.

К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мус­кулатуры — pharyngismus или pharyngospasmus, являющийся уже ре­зультатом поражения более высоких отделов центральной нервной си­стемы или проявлением невроза¹.

Хпара, п. vagus - смешанный нерв. Как и IX, X нерв является сме­шанным и не только соматическим, но и висцеральным, вегетативным. Он несет весьма разнообразную и сложную функцию, включает двига­тельные волокна для поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, чув­ствительные, секреторные и др. Имеет соответственно этому несколь­ко ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна X нерва начинаются из клеток ganglion jugu-lare (g. superius — PNA) и ganglion nodosum (g. inferius — PNA), направ­ляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12—16 ко­решковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языкоглоточного нерва (см. рис. 48). Заканчивается первый, или пери­ферический, чувствительный неврон в чувствительном ядре IX—X не­рвов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — соматические для поперечнополосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX не­рвом nucleus ambiguus, двигательные вегетативные для гладкой муску­латуры (внутренних органов, сосудов) — из nucleus (dorsalis n. vagi (см. рис. 49, 50, 76). Из полости черепа п. vagus выходит (см. рис. 53) вместе с п. glossopharyngeus и п. accessorius через foramen jugulare, в ко­тором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — gan­glion jugulare (g. superius — PNA), ganglion nodosum (g. inferius — PNA). Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует му­скулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого неба, гортани и надгор­танника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишеч­ном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содер­жит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, иду­щие к сосудам.

При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого неба на стороне поражения, неподвижность или от­ставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении X нерва наблюдается паралич голосовой связки, устанавли-

¹ Описаны редкие наблюдения невралгии языкоглоточного не?ва. характерны «дергающие» боли, особенно при еде, разговоре, глотании; иногда боль начинается г ми-далинах, иррадирует в ухо, со­провождается слюнотечением.

ваемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хрип­лым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева мо­жет быть утрачен. Этим обычно ограничивается симптомокомплекс выпадений при одностороннем поражении п. vagi. При двустороннем поражении X нерва наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание жидкой пищи через нос (паралич мягкого неба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь).

Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, ка­шель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфици­рует в легкие. Наступают расстройства глотания (дисфагия), требующие иногда применения искусственного питания. Со стороны сердца может на­блюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания.

Полное двустороннее'выпадение функций блуждающих нервов вы­зывает смерть (прекращение сердечной деятельности и дыхания)¹.

К явлениям раздражения следует отнести судороги в области гортани, pharyngo-, oesophago-cardio-pylorospasmus, нарушение сердечной деятельности и т.д. Названные расстройства могут возникать как прояснения невроза или яв­ляться табическими кризами; наконец, они могут возникать в результате под­корковых и корковых раздражений.

Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в ре­зультате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание жидкости через нос, носовой от­тенок голоса, его хриплость (или афония). В полной мере все эти рас­стройства наблюдаются при двустороннем процессе и носят все черты периферического паралича. Поэтому здесь типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения; уга­сают или поднимаются соответствующие рефлексы (глоточный).

Сведения о каудальной группе нервов представлены в таблице 9.

Понятно, что аналогичные расстройства наблюдаются и при надъядер-ном поражении, т.е. при вовлечении в процесс центральных двигательных невронов на любом участке их протяжения — от передних центральных из­вилин до ядер IX, X и XII пары — tractus corticobulbaris (tr. corticonucleanis — PNA). Правда, в данном случае при одностороннем поражении выпаде­ния бывают крайне незначительными: никаких расстройств функций со стороны IX и X пары (и XI) не наступает из-за двусторонности корковой иннервации ядер, с клетками которых контактируют центральные двига­тельные невроны из обоих полушарий, со своей и противоположной сто-

¹ Подробно об иннервации блуждающим нервом внутренних органов изложено в главе XI.

Таблица 9

Нервы	Ядра, их локализация	Выход из мозга	Выход из черепа	Ганглии чув­ствительных нервов
X	Спинной мозг, серое ве­щество I— V шейных сег­ментов	Боковая поверх­ность спинного мозга (Q-Cy). Вход в череп че­рез foramen mag­num	Foramen jugulare
XII	Продолговатый мозг и се­рое вещество I— II шейных сегментов спинного мозга. Дно ромбовидной ямки — trigonum n. hypoglossi	Продолговатый мозг между пи­рамидой и оли­вой	Canalis n. hypoglos­si
IX-X	Продолговатый мозг. Дно ромбовидной ямки (alacinerea); nucleus alae cinereae; (чувствительное IX-X нервов) и nucleus dorsalis (двигательное вис­церальное X нерва)	Продолговатый мозг между оли­вой и pedunculus cerebellaris unfe-rior	Foramen jugulare	Ganglion superius, Ganglion inferius (IX нерв)
	Вентро-латерально: nucle­us ambi-guus (двигательное соматическое IX— X не­рвов). Nucleus tractus soli-tarii (чувствительное вку­совое IX и XIII нервов). Nucleus salivatorius (секре­торное слюноотделитель­ное IX и XIII нервов)			Ganglion superius, Ganglion inferius (X нерв)

роны. Единственное, что удается отметить при одностороннем пораже­нии передней центральной извилины или tractus corticonuclearis — это от­клонение языка при высовывании его в сторону слабой мышцы (в данном случае, при центральном парезе, в сторону, противоположную очагу пора­жения). Расстройств речи при этом не наступает.

Зато при двустороннем поражении центральных двигательных нев-ронов весь симптомокомлекс бульбарных расстройств выступает в том же виде, в каком он наблюдается при бульбарной локализации про­цесса. В отличие от последнего он носит название псевдобульбарного. Нарушения функций в обоих случаях будут одинаковыми; однако при псевдобульбарном, как и при всяком центральном параличе, нет атро­фии и реакции перерождения; рефлексы орального автоматизма в противоположность бульбарному параличу, здесь будут выявляться с особой интенсивностью.