Ну, и кто же здесь сумасшедший?

Базовые материалы:

Rosenhan D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179,

250-258

Вопрос о том, как отличить нормальное поведение от пато­логического, является в психологии фундаментальным. Опре­деление того, что есть патология, играет ключевую роль в по­нимании, является ли тот или иной человек душевнобольным, и диагноз в значительной степени определяет лечение пациен­та. Граница, разделяющая нормальное поведение и патологию, весьма неотчетлива. Скорее, можно представить все поведение человека как некий континуум, на одном конце которого — норма, или то, что можно назвать эффективным психологиче­ским функционированием, а на другом конце — патология, озна­чающая душевное заболевание (рис. 8.1).

Специалисты в области душевного здоровья должны опре­делять, в какой точке этого континуума находится, в общем и целом, поведение конкретного человека. Для вынесения реше-

Норма -<--------------------------------------------------- >• Патология

(Эффективное (Душевное

функционирование) заболевание)

Рис. 8.1

 

ния клинические психологи, психиатры и психотерапевты мо­гут использовать один или более из следующих критериев.

Странность поведения. Это субъективное суждение, но вы сами знаете, что в определенных ситуациях то или другое пове­дение бывает явно странным. Например, нет ничего странного в том, что вы вышли из дому и поливаете лужайку перед ним, однако дело меняется, если это происходит в то время, когда идет проливной дождь! Итак, для суждений о странности пове­дения необходимо принимать во внимание обстоятельства, в которых оно имеет место.

Постоянство поведения. У всех нас бывают моменты «безу­мия». Вполне возможно, что человек по какому-то случаю ведет себя необычно и странно, и при этом нет необходимости видеть в этом свидетельство душевного заболевания. Например, вы по­лучили какое-то очень важное известие, и вот, проходя в центре города по тротуару, вы начинаете плясать, и так отплясываете квартал или два. Это поведение, разумеется, нельзя считать нор­мальным, но оно еще не говорит о душевном заболевании, если только вы не отплясываете на этом тротуаре регулярно, день за днем или каждую неделю. Следовательно, этот критерий душев­ного заболевания требует, чтобы странное, асоциальное или раз­рушительное поведение было продолжительным.

Социальное отклонение. Когда поведение человека радикаль­но отклоняется от ожидаемого и нормального, тут, возможно, применимы критерии социального отклонения. Когда откло­нения поведения доходят до крайностей и продолжаются дли­тельное время — например, у человека имеют место слуховые или зрительные галлюцинации, это свидетельствует о душев­ном заболевании.

Душевные страдания. Часто мы, будучи разумными создани­ями, сами сознаем наши психологические трудности и те стра­дания, которые они нам причиняют. Когда человек боится зам­кнутого пространства, не может пользоваться лифтом или же чувствует, что не способен на глубокие и жизненно важные вза­имоотношения с другими людьми, он и сам, без помощи пси­холога или психиатра, понимает, что у него психологические проблемы и что ему от этого больно. Часто факт и специфика таких страданий оказывают специалистам большую помощь для того, чтобы они могли поставить психологический диагноз.

368

Психологические препятствия. Когда человек обнаружива­ет, что для него невозможно быть удовлетворенным жизнью по причине имеющихся психологических проблем, это рассмат­ривается как психологическое препятствие. Например, чело­век, который боится успеха и поэтому отказывается от попы­ток что-то изменить в жизни, страдает от психологического пре­пятствия.

Влияние на функционирование. Этот критерий наиболее ва­жен для психологического диагноза: в какой степени поведе­ние, вызывающее сомнение, оказывает влияние на способность человека жить той жизнью, которую он хочет для себя и кото­рая приемлема для общества. Поведение человека может быть странным, и странным постоянно, но если оно никак не влия­ет на способность человека жить и действовать, возможно, ис­тинной патологии здесь нет. Например, предположим, у вас есть непреодолимое желание каждый вечер перед сном вставать на кровати и петь национальный гимн; скорее всего, такое ваше поведение не мешает соседям и очень мало воздействует на вашу жизнь в целом и поэтому может не быть клинической пробле­мой.

В какой степени у человека проявляются все эти симптомы и характеристики душевного нездоровья, должны решать пси­хологи, психиатры и другие профессионалы — специалисты по душевному здоровью. Следовательно, несмотря на представлен­ные выше показатели, остаются два вопроса: Действительно ли специалисты по душевному здоровью могут отличить душев­нобольного от здорового? И каковы могут быть последствия ошибок? Именно эти вопросы поставил перед собой Дэвид Ро-зенхен (David Rosenhan).

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

Розенхен задался вопросом, относятся ли характеристики, ведущие к психологическому диагнозу, к самим пациентам или же к ситуациям и сопутствующим обстоятельствам, в которых наблюдатели (те, кто ставит диагноз) видят этих пациентов. Он рассуждал так: если принятые критерии и опыт, который име­ют профессионалы в диагностировании душевных заболеваний, адекватны, тогда эти профессионалы должны быть способны

отличить человека со здоровой психикой от душевнобольного. (Такие слова, как здоровый и душевнобольной, являются терми­нами, которые не используют психологи. Здесь эти слова упот­ребляются потому, что Розенхен применяет их в своей работе.) Розенхен предложил единственный, с его точки зрения, спо­соб проверить способность специалистов правильно ставить ди­агноз — устроить так, чтобы в больницы для душевнобольных попали нормальные люди, и посмотреть, будет ли там обнару­жено, что на самом деле эти люди здоровы. Если бы «псевдопа­циенты» вели себя в больнице, как ведут себя в обычной жиз­ни, и никто из больничного персонала не понял бы, что эти люди совершенно нормальны, это явилось бы свидетельством того, что диагноз душевного заболевания на самом деле скорее связан с ситуацией, чем с пациентом.

МЕТОД

Розенхен подобрал на роль псевдопациентов восемь человек (включая самого себя). Из восьми участников опыта (трое жен­щин и пятеро мужчин) один был аспирантом, трое — психоло­гами, один — педиатром, один — психиатром, один — художни­ком и один человек — домохозяйкой. Задача участников заклю­чалась в том, чтобы попасть на прием в одну или несколько из 12 больниц для душевнобольных в пяти штатах как на Восточ­ном, так и на Западном побережье Соединенных Штатов.

Все псевдопациенты следовали одним и тем же инструкци­ям. Они звонили в больницу и просили их принять. Придя в учреждение, они жаловались, что слышат голоса, которые го­ворят им слова: «пустой», «полый» и «тупой». Кроме этого един­ственного симптома все участники эксперимента вели себя со­вершенно нормально и давали о себе абсолютно правдивую ин­формацию (за исключением того, что называли другие имена и другой род занятий). Все субъекты были приняты в различ­ные больницы, и все, кроме одного, были приняты с диагно­зом шизофрения.

Оказавшись в больнице, псевдопациенты не выказывали ни­каких симптомов психического нездоровья и вели себя абсо­лютно нормально. Они не имели понятия, когда им разрешат выйти из больницы. Им следовало самим добиваться выписки

убедив больничный штат, что они достаточно здоровы для это­го. Все субъекты вели дневники с записями. Поначалу они ста­рались это скрывать, но вскоре стало ясно, что в подобной сек­ретности нет необходимости, поскольку это поведение субъек­тов (записывание происходящего) рассматривалось как еще один симптом заболевания. Все субъекты стремились освободиться как можно скорее, поэтому они вели себя как образцовые па­циенты, выполняли требования персонала и брали все пропи­санные им лекарства (которые, однако, не принимали, а спус­кали в унитаз).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительность пребывания псевдопациентов в больнице ко­лебалась от 7 до 52 дней, в среднем она была 19 дней. Самый важный результат этого опыта заключается в том, что ни один из псевдопациентов не вызвал подозрений у кого-либо из боль­ничных сотрудников. Когда их выписали, в историях болезни было записано шизофрения в ремиссии. Получены и другие ре­зультаты и наблюдения.

В то время как больничный штат — доктора, медсестры и обслуживающий персонал — не смогли разгадать псевдоболь­ных, одурачить других пациентов было не так-то просто. В трех случаях госпитализации псевдопациентов 35 из 118 настоящих пациентов высказывали подозрения, что субъекты на самом дели не были душевнобольными. «Ты вовсе не сумасшедший! Ты — журналист или репортер. И ты проверяешь, что тут дела­ется в этой больнице!»

Контакты пациентов (субъектов и обычных пациентов) с персоналом больницы были минимальными и часто довольно странными. Один из тестов, проделанных в этом исследовании псевдопациентами, заключался в том, чтобы подходить к раз­ным людям из персонала больницы и пытаться вступать с ними в вербальный контакт, задавая самые обычные, нормальные во­просы (например, «Когда же мне разрешат гулять?» или «Когда меня отсюда выпустят?»). В табл. 8.1 представлены полученные ответы. Таблица 8.1

 

 

Затем доктор, как правило, удалялся, не дожидаясь ответа.

В изучаемых больницах у пациентов было крайне мало лич­ных контактов с персоналом, зато недостатка в медикаментах не было. В этом опыте 8 псевдопациентов получили, в общем сче­те, 2100 таблеток, которые, как уже было упомянуто, не были проглочены. Субъекты заметили, что многие настоящие паци­енты тоже потихоньку спускали таблетки в унитаз.

Один из псевдопациентов рассказал забавную историю о медсестре, которая расстегнула свой халат, чтобы поправить бюстгальтер в комнате, где было полным-полно пациентов-мужчин. В ее намерениях не было ничего провокационного, просто она не считала пациентов за людей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование Розенхена показало, что в психиатрической больнице нормальные люди не отличимы от душевнобольных. Розенхен считает, что это происходит из-за самой обстановки в такого рода заведении — она оказывает сильнейшее воздейст­вие на суждения персонала о поведении индивида. Раз паци-

ентов поместили в больницу, их и станут рассматривать как больных, никакого индивидуального подхода не будет. Обыч­ное отношение к пациентам можно выразить следующим об­разом: «Раз они попали сюда, они наверняка сумасшедшие». Еще более важно то, что Розенхен называет приклеиванием ди­агностического ярлыка: диагноз становится главной характери­стикой человека или его личной особенностью. (См. обсужде­ние исследования С. Аша 1946 года «Создание хорошего впечат­ления» в главе 4.) С того момента как диагноз-ярлык выдан и больничный персонал узнал его, все воспринимают поведение человека как нечто, прямо вытекающее из этого ярлыка — отсю­да и невнимание к тому, что пациент ведет какие-то записи. То, что этот факт не вызывает подозрений, свидетельствует: ведение записей просто становится для персонала как бы еще одним про­явлением болезни пациента, подтверждением ярлыка.

Больничный персонал склонен к тому, чтобы игнорировать возможность ситуационных влияний на пациентов, и видит только патологические признаки, которые должны быть у того или другого пациента согласно диагнозу. Это было продемон­стрировано следующим наблюдением одного из субъектов:

Один психиатр обратил внимание на группу пациен­тов, сидящих у входа в больничный кафетерий за пол­часа до открытия. Он стал объяснять группе молодых психиатров-практикантов, что симптом повышенно­го аппетита характерен для определенного синдро­ма. Кажется, врачу даже не пришло в голову, что меж­ду приемами пищи в психиатрической больнице про­сто нечего делать (р. 253).

Кроме того, приклеенный диагностический ярлык вообще ча­сто окрашивал интерпретацию истории жизни псевдопациента. Не забывайте, что все субъекты честно рассказали о своем про­шлом и своих семьях. Вот пример истории жизни, рассказанной одним из псевдопациентов, и интерпретации, которую ей дал боль­ничный врач в своем заключении при выписке субъекта. На са­мом деле субъект-псевдопациент рассказал о себе следующее:

В раннем детстве у него были очень близкие отно­шения с матерью, но он был довольно далек от отца. Однако в подростковом и юношеском возрасте имен-

но отец стал для него настоящим другом, а отноше­ния с матерью стали более прохладными. На время поступления в больницу его отношения с женой были, как правило, близкими и теплыми. Детей наказыва­ли редко (р. 253).

Лечащий врач дал следующую интерпретацию этой, в об­щем, совершенно нормальной и безобидной истории:

У этого белого 39-летнего мужчины... уже с раннего детства стала проявляться неустойчивость близких взаимоотношений с другими людьми. Отношения с матерью были поначалу очень теплыми, но в подро­стковом возрасте охладились. Отношения с отцом, в детстве совсем не близкие, со временем становят­ся оченьхорошими. Настоящей стабильности нет. Он пытается контролировать свои эмоции по отноше­нию к жене и детям, но с женой у него время от вре­мени происходят ссоры, а детей он наказывает. И хотя он утверждает, что имеет нескольких хороших друзей, чувствуется, что у него и здесь в значитель­ной степени все неустойчиво и непостоянно (р. 253).

Нет никаких свидетельств того, что изложенные псевдопа­циентами факты искажались больничным персоналом наме­ренно. Просто люди были уверены в правильности диагноза (в данном случае шизофрении), и история жизни пациента, а также его поведение интерпретировались в соответствии с этим диагнозом.