Клиническая картина флегмоны

Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов, органной недостаточностью, выраженной в той или иной степени, явлениями септического шока. Среди местных проявлений флегмоны характерны пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны поражения. Флегмона довольно часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лимфаденитом, тромбофлебитом.

 

Больные флегмоной подлежат стационарному лечению. В первую очередь вследствие тяжелого инфекционного токсикоза необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии в качестве предоперационной подготовки и последующего послеоперационного лечения. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием - делают широкие адекватные разрезы на всю глубину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне проводят широкую фасциотомию.

 

В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно- или гнойно-геморрагическое, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие границы между жизнеспособной тканью и очагом некроза. Операция заканчивается адекватным дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклостридиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением некротизированных тканей необходимо обеспечить широкое раскрытие краев раны, частые перевязки и орошение ран кислородо-содержащими антисептиками (3%раствор водорода пероксида, 0,1% калия перманганата), оксибаротерапию.

 

Проведение интенсивной детоксикационной терапии, адекватной антибиотико- и иммунотерапии, позволяет в большинстве случаев добиться положительного исхода заболевания, хотя летальность при флегмоне сохраняется на относительно высоком уровне, несмотря на современные возможности медицинской науки.

 

4. Мастит.

Мастит - это воспаление грудной железы. Мастит может быть лактационным и нелактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, нелактационный - у пожилых со сниженной резистентностью организма.

 

Этиологическим фактором мастита чаще всего является стафилококк.

 

Среди факторов, способствующих развитию мастита, большую роль играют застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма.

 

Из местных причин развития маститов (в том числе) можно выделить анатомические (плоский сосок, избыточная продукция молока при узких молочных ходах, наблюдаемые чаще всего у первородящих женщин, ранний прикорм ребенка и его отказ от кормления грудью, гигиенические предпосылки, плохой уход за молочной железой, трещины соска и др.).

 

Клиническая картина мастита зависит от его формы. В частности, выделяют серозный, инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, ган­гренозный и хронический инфильтративный мастит. В зависимости от места расположения гнойного очага в молочной железе различают премаммарный, субареолярный, паренхиматозный, интерстициальный и ретромаммарный мастит. Паренхиматозный и интерстициальный мастит нередко объединяют и называют интрамаммарным.

 

При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи диффузного характера, болезненность при пальпации.

 

Для инфильтративного мастита, кроме более тяжелого состояния, характерны на фоне увеличенной молочной железы наличие болезненных инфильтратов в ткани, фебрильная температура (38-38,5 °С), лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

 

Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, жалобами на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ.

 

Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в области инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов.

 

Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больных, гектической температурой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, ярко гиперемирована, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом.

 

При гангренозном мастите, наступившем в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу, состояние больных крайне тяжелое и клиническая картина соОтветствует септическому состоянию

 

Хронический инфильтративный мастит не сопровождается существенным нарушением состояния здоровья. Больные жалуются на ноющие боли в грудной железе с периодическим усилением и наличием одиночных или множественных инфильтратов плотной консистенции, слабо- или без­болезненных. Местные признаки, характерные для активного воспаления, отсутствуют. Лимфоузлы обычно не изменены. Анализ крови в пределах нормы или могут быть умеренная анемия и повышенная СОЭ.

 

Лечение.

Серозный и инфильтративный мастит подлежит консервативному лечению. При серозном мастите устранение лактостаза путем сцеживания молока, создание покоя с помощью косыночной поддерживающей повязки, применение местно компрессов с антисептиками в большинстве случаев купируют процесс. В случае инфильтративного мастита к данному лечению добавляются антибиотики широкого спектра действия, антисептики (сульфаниламиды, нитрофураны и др.), физиопроцедуры, ретромаммарная блокада 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиками, которые позволяют предупредить абсцедирование и направить процесс по абортивному пути.

 

Все остальные формы мастита подлежат хирургическому лечению, которое должно проводиться под общим обезболиванием, кроме хроническо­го инфильтративного мастита, где допустима местная анестезия.

 

Интрамаммарный абсцедирующий мастит вскрывают радиарным одним или несколькими разрезами в зависимости от размера абсцесса, ретромаммарный - полуовальным разрезом по нижней переходной складке, субареолярный мастит вскрывают дугообразным разрезом, отступив 0,5 см от ареолы. Рассекаются кожа и подкожная клетчатка, затем тупо с помощью кровоостанавливающего зажима вскрывается абсцесс наподобие того, как это делается при паротите, что позволяет избежать пересечения молочных ходов и развития длительно незаживающих молочных свищей. Кроме вскрытия, операция включает в себя некрэктомию, санацию и адекватное дренирование гнойника.

 

При флегмонозном и гангренозном мастите показана кратковременная предоперационная подготовка и чем тяжелее больная, тем интенсивнее проводится лечение. Флегмонозный мастит вскрывается множественными радиарными разрезами, количество которых определяется числом абсцессов, нередко разрезы сообщаются друг с другом. Наряду с этим показаны иссечение некротических тканей, проточное дренирование с орошением антисептиками и другие лечебные мероприятия, применяемые для лечения гнойной раны.

 

В случае гангренозного мастита наряду с интенсивной терапией показана мастэктомия с открытым ведением раны согласно законам гнойной хирургии, а по мере ее очищения, которое наступает примерно через 10—15 дней, можно выполнить аутодермопластику. При желании больной прибегают к последующему протезированию или пластическому воссозданию грудной железы.

 

Хронический инфильтративный мастит при длительном существовании и грубых морфологических изменениях в тканях, подтвержденных данными маммографии, УЗИ или компьютерной томографии и гистологического исследования биопсийного материала, подлежит оперативному лечению, которое заключается в иссечении инфильтратов в пределах здоровых тканей (секторальная резекция) с обязательной экспрессбиопсией.

 

Профилактика мастита играет важную роль в снижении его частоты и должна включать в себя целый комплекс мероприятий в до и послеродовом периодах. Среди них ключевые позиции занимает диспансеризация всех беременных женщин со своевременным выявлением заболеваний, патологии беременности и их лечением. При сниженных защитных силах организма показаны применение анаболических гормонов (ретаболил, нерабол и др.), иммуностимуляторов (Т-актывин, левамизоль и др.), биостимуляторов (метилурацил, солкосерил и др.), устранение местных предрасполагающих факторов путем подготовки грудной железы и соска к кормлению, сцеживание избытка молока, гигиенический уход и туалет соска до и после кормления.

 

5. Воспаление лимфатических узлов.

Лимфангиит

 

Лимфангиит - это острое воспаление лимфатических сосудов. Возбудителем лимфангиита чаще всего является кокковая флора, которая попа­дает в лимфатическое русло из первичного гнойного очага (эндогенный источник), иногда инфекция проникает через повреждения кожи ^трещины, ссадины), являющиеся воротами для инфекции, хотя субъективно больного они могут мало беспокоить (экзогенный путь).

 

В зависимости от характера воспаления лимфангиит может быть серозным или гнойным.

 

Капиллярный лимфангиит клинически проявляется гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного очага и, как правило, является вторичным. Примером первичного лимфангиита, как было отмечено выше, является рожа.

 

В случае вовлечения в воспалительный процесс сетчатых (ретикулярных) лимфатических сосудов развивается сетчатый (ретикулярный) лимфангиит, который проявляется диффузной гиперемией и отеком кожи вокруг воспалительного процесса, причем при внимательном рассмотрении видно, что гиперемия как бы соткана из ярко-красных нитей, в роли которых выступают воспаленные собирательные сосуды, идущие в различных направлениях. Ретикулярный лимфангиит, как и капиллярный, является вторичным.

 

Стволовой (трункулярный) лимфангиит при поражении поверхностных сосудов проявляется появлением красной полосы в виде нитей, соеди­няющих рану с регионарным узлом. На верхних конечностях красная полоса обычно тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних — распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над воспаленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной и болезненной. Воспалительный процесс распространяется по передневнутренней поверхности конечностей. Лимфоузлы, в которые впадают воспаленные сосуды, увеличиваются в размерах и становятся болезненными при пальпации. О глубоком стволовом лимфангиите можно судить лишь по отечности конечностей и болезненности по ходу сосудов.

 

В случае прогрессирования воспалительного процесса в лимфатических сосудах вследствие выпадения фибрина, лейкоцитов слущенного эпи­телия и бактерий иногда развивается тромболимфангиит, который может стать источником гнойного лимфангиита. При переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангиит может привести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. Диагностика лим-фангиитов не представляет трудностей и для этого достаточно визуального и пальпаторного обследований. Определенные диагностические трудности возникают при глубоком лимфангиите, который необходимо дифференцировать с тромбофлебитом и остеомиелитом.

 

Следует отметить, что лимфангиит протекает с признаками воспалительного токсикоза, менее выраженного при капиллярном и ретикулярном и резко выраженного при трункулярном, особенно гнойном, лимфангиите. Лимфангиит в большинстве случаев свидетельствует о недостаточном дренировании и санации первичного воспалительного очага. Первостепенными задачами в этом случае являются вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя, после чего даже без специального лечения в большинстве случаев серозный лимфангиит проходит самостоятельно через 2-3 суток. Более быстрому купированию воспаления способствуют назначение антибиотиков, местное наложение повязок с антисептиками, проведение физиопроцедур и создание покоя пораженной конечности. При гнойном лимфангиите с развитием абсцесса или флегмоны они вскрываются и дренируются под общим обезболиванием. Исходом лечения лимфангиита в большинстве случаев является выздоровление, при тромболимфангиите может наблюдаться временный отек конечностей, при глубоком и рецидивирующем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфедемы (пахидермия, слоновость).

 

Лимфаденит - это острое воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит, как и лимфангиит, в большинстве своем является вторичным процессом вследствие наличия в дистальных отделах конечностей гнойного очага. Пути контаминации, этиология лимфаденита такие же, как и лимфангиита.

 

В зависимости от характера воспаления лимфаденит может быть острый (серозный и гнойный) и хронический.

 

В клинической практике наиболее часто встречается острый серозный лимфаденит с преимущественным поражением паховых, подмышечных, подчелюстных, шейных лимфоузлов.

 

Больных беспокоят боль, припухлость, увеличение лимфоузла, резкая болезненность при пальпации. В начале процесса кожа над ним не изменена, он подвижен и не спаян с окружающими тканями. При прогрессировании заболевания и переходе воспаления на окружающие ткани на месте воспаленного лимфоузла определяется инфильтрат, резко болезненный, малоподвижный, кожа над ним становится отечной, гиперемированной, а в случае абсцедирования в центре болезненного конгломерата появляется флюктуация, т.е. формируется лимфаденофлегмона.

 

Лимфадениту сопутствуют явления инфекционного токсикоза, от умеренного при серозной до выраженного при абсцедирующей формах заболевания-

 

Принципы лечения лимфаденита такие же, как и лимфангиита,- обнаружение и устранение первичного источника инфекции, обеспечение покоя местному очагу воспаления и организму в целом, антибиотикотерапия, местно компрессы, повязки с антисептиками, физиолечение, а в случае гнойного лимфаденита - вскрытие, санация и дренирование гнойного очага.

 

6. Анаэробная инфекция в хирургии. НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ.

Клиническая классификация

По микробной этиологии

– клостридиальные

– неклостридиальные (гнилостные);

По характеру микрофлоры

– моноинфекции

– полиинфекции

– смешанные (анаэробы и аэробы);

По локализации

– местные

– регионарные (неограниченные)

– системные (сепсис);

По источникам инфекции

– экзогенные 10%

– эндогенные 90%;

По происхождению

– внебольничные

– внутрибольничные;

По причинам возникновения

– травматические

– спонтанные

– ятрогенные