Развитие сдавления мозга можно разделить на четыре фазы.

 

Первая фаза - компенсированное сдавление или «аккомодация». Клинически она соОтветствует светлому промежутку. Функция мозга не нарушается вследствие компенсаторного вытеснения некоторого количества ликвора из полости черепа в спинномозговой канал, что позволяет стабилизировать внутричерепное давление.

 

Вторая фаза - венозный застой или появление ранних клинических симптомов - развивается в результате дальнейшего увеличения объема гематомы и повышения внутричерепного давления. Затрудняется венозный отток из мозга, нарастает его отек, нарушается кровообращение в нем.

 

Третья фаза - увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Последний оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие; усиливается анемия мозга. Состояние больного значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома. появляются четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, АД повышается. Прогноз очень тяжелый.

 

В четвертой (терминальной) фазе компрессии происходит вклинение головного мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает. Пульс частый, аритмичный, слабый. Дыхание частое, затрудненное, может быть по типу Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен.

 

9. Травматический токсикоз.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) — своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4—8 ч) раздавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, сооружений, грунта. В развитии синдрома играют роль следующие патогенетические факторы: 1) болевое раздражение, 2) травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей и 3) плазмо- и кровопотеря.

 

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода: 1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня; 2) период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день; 3) период выздоровления.

 

В первом периоде сразу после освобождения конечности от едавления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.

 

Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются ее бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается ее объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия.

 

Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

 

При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировав-пшеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугопод-нпжпость в суставах.

 

Лечение. Сразу же после освобождения конечности от сд;тлепия больному вводят промедол, морфин, поврежденную конечность туго бинтуют эластическим или обычным бинтом, накладывают на нее транспортную шину. Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норадреналин, противошоковые кровезаменители (полиглюкин). После доставки его в стационар лечение проводят с учетом периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые кровезаменители, раствор альбумина, плазму, растворы бикарбоната натрия. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 3000—4000 мл. При поступлении больного проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности и обкладывают ее пузырями со льдом. Обкладывание конечности пузырями со льдом продолжают в течение 2—3 дней, через каждые 3—5 ч пузыри снимают на 11/2—2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия. За больным ведется постоянное наблюдение (измерение артериального давления, определение частоты пульса, почасового диуреза).

 

Противошоковую и дезинтоксикационную терапию осуществляют в первом периоде. При нарастании почечной недостаточности и снижении диуреза производят широкое рассечение поврежденных тканей. Во втором периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с почечной недостаточностью используют гемодиализ (искусственную почку).

 

В третьем периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам.

 

В тяжелых случаях травматического токсикоза при состоянии, угрожающем жизни больного, производят ампутацию конечности.

 

Другой источник***

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, синдром размозжения) — синдром, развивающийся у пострадавших после длительного раздавливания (4—8 часов и более) мягких тканей конечностей, особенно нижних. Чаще травматический токсикоз возникает при обвалах в шахтах, раздавливании под развалинами зданий и т. д. Раздавленная конечность тотчас после высвобождения бледна, затем приобретает багрово-синюшный цвет, отекает, кожа ее покрывается пузырями, наполненными кровянистой жидкостью.

Тяжелые общие признаки травматического токсикоза развиваются через несколько часов после освобождения конечности. При травматическом токсикозе из размятых мышц в кровь поступает большое количество продуктов тканевого распада, отравляющих организм. За счет отека развивается плазмопотеря (до 30% массы циркулирующей крови). Эти нарушения в сочетании с тяжелыми болями вызывают расстройство функции нервной системы, сердца, почек, печени, сосудистой системы. Закупорка почечных канальцев продуктами распада мышц приводит к острой почечной недостаточности. В моче появляется белок.

Выделяют три периода травматического токсикоза. Для первого (раннего — в первые 2— 3 дня) периода характерно нарастание отека поврежденных конечностей, их похолодание, исчезновение пульса, чувствительности, движений. Больной в состоянии шока, бледен, заторможен. У него учащается пульс, снижается артериальное давление. Моча вначале лаково-красного цвета, в последующем становится бурой. Количество ее снижается до 50— 250 мл в сутки. Во втором периоде (с 3-го по 9 — 12-й день) самочувствие больного улучшается, боли стихают, отек начинает спадать. Артериальное давление нормальное или слегка повышено. Несмотря на это нарастает поражение почек. Может наступить полная анурия и развиться уремия (см.). Смертельная уремия возможна и у тех пострадавших, которые в первом периоде не имели выраженных шоковых расстройств и не представлялись тяжело пораженными. Для третьего периода (с 9— 12-го дня до конца второго месяца) характерно преобладание местных симптомов над общими. Отек постепенно проходит, восстанавливается чувствительность и движения. Боли снова усиливаются. На месте наибольшего раздавливания у некоторых больных кожа некротизируется и отторгается. Иногда отторгаются куски омертвевших мышц. При благоприятном исходе резко возрастает количество выделяемой мочи.

Лечение: сразу после высвобождения пострадавшего ему вводят морфин (1 мл 1% раствора), камфорное масло (1—2 мл 20% раствора), кордиамин (1—2 мл). Пораженную конечность туго бинтуют, после чего обязательно укладывают в шину. Поверх повязки размещают пузыри со льдом. Если состояние больного тяжелое, вводят под кожу эфедрин (0,5—1,0 мл 5% раствора), внутривенно полиглюкин до 300 мл. Пострадавшего необходимо транспортировать на носилках, даже если состояние не кажется тяжелым. В больничных условиях проводят комплексное противошоковое лечение. Переливают кровь, плазму, полиглюкин, неокомпенсан, маннитол, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия — всего до 3—4 л жидкости. С помощью постоянного катетера измеряют количество мочи, выделяющейся в течение 1 часа. Если диурез ниже 40—50 мл в час, увеличивают количество вводимой жидкости, производят околопочечную блокаду (см. Блокада новокаиновая). Пострадавшему назначают антибиотики, при необходимости производят широкие разрезы пораженных тканей. При упорной анурии применяют искусственную почку (см. Почка искусственная).

Прогноз, особенно при присоединении острой печеночной недостаточности, неблагоприятный.

 

10. Повреждения мягких тканей.

Особенности обследования больного, обследование больных с основными видами повреждений рекомендуется начать самостоятельно. Кураторы должны собрать подробный анамнез, обратив особое внимание на механизм травмы, провести осмотр места повреждения, ощупывание, измерение отдельных частей тела. После обследование устанавливается диагноз и намечается план лечения.

 

При ушибах мягких тканей обращается внимание на наличие болей и припухлости, на их локализацию, форму и величину припухлости. Пальпацией определяется граница плотность припухлости, кожная температура, степень нарушения функции. Следует остановиться на одной из разновидностей кровоизлияний - гематоме.

 

Студенты знакомятся с общими и местными методами лечения. При этом указывается, что общие мероприятия применяются при шоке, кровопотеря, падение сердечно-сосудистой деятельности и т. д.

 

Местные – состоят в создании покоя применении холода, иногда в наложении тугой повязки, последующим применении тепловых процедур, массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии.

 

При растяжении и разрывах методы исследования больных те же, что и при ушибах необходимо отметить, что при разрывах симптоматика та же, что и при растяжениях, но выражена гораздо ярче и имеются значительные нарушения функции. Излившаяся в сустав кровь может образовать гемартроз. Характерна при растяжении разрыва связок- локальная болезненность в местах разрыва связок. Лечение сходно с лечением ушибов. Активные движения начинают на 3-5 день после травмы.

 

Разрывы сухожилий и связочного аппарата протекают более тяжело и требуют оперативного лечения

 

Обращается внимание на закрытые повреждения грудной клетки. Они характеризуются сдавлением и ушибом. Сдавление приводит к различным по тяжести гемодинамическим нарушениям с расстройством дыхания. Особое внимание следует уделить ушибам грудной клетки с повреждением ребер, плевры и легкого.

 

При повреждении легкого характерно кровохаркание. При закрытой травме грудной клетки обращает на себя внимание одышка, цианоз, одутловатость лица, шеи.

 

Обязательно надо проводить перкуссию и аускультацию для выяснения состояния легкого и исключение возможного пневмо- и гемоторакса разбираются все виды пневмоторакса – открытый, закрытый, простой и клапанный. Особенности их клинического истечения. Самым тяжелым является клапанный, при котором определяется смещение средостояния, наличие подкожной эмфиземы.

 

Важное значение в лечении и диагностике гемоторакса принадлежит пункции плевральной полости.

 

Особое внимание заслуживает лечение напряженного клапанного пневмоторакса. Для этого используется наружный подводный дренаж или метод постоянной аспирации воздуха с помощью водоструйного отсоса. Открытый пневмоторакс переводится в закрытый. Последний малоопасен, если дальнейшее поступление воздуха из легкого прекращается. Уже скопившийся воздух постепенно всасывается, легкое расправляется.

 

Обратить внимание на закрытые повреждения брюшной полости. Следует отметить, что разрывы внутренних органов могут возникнуть при самой разнообразной травме. Целесообразно выделить повреждения паренхиматозных органов, где в клинической картине имеет место кровотечение. При повреждение полового органа доминируещее значение имеет наличие симптомов раздражения брюшины.

 

Длительное сдавление мягких тканей (травматический токсикоз). Тяжесть клинической картины зависит от длительность и обширности раздавливания.

 

Обратить внимание на огромную плазмопотерю и токсемию, что является основой патогенеза. Различают крайне тяжелую, тяжелую, среднюю и легкую формы.

 

Из симптомов характерны отек, понижение температуры конечности, исчезновение пульса, изменение окраски, появление пузырей, исчезновение чувствительности.

 

Общее состояние нарушает сгущение крови, изменение в моче или анурия.

 

Лечение

 

Ликвидация гемодинамических нарушений, уменьшение плазмопотери и токсимии, восстановление функции почек и нормального обмена.

 

Прерывание патологических импульсов из поврежденной конечности. Возможна ампутации конечности.

 

Раны. Понятие, классификация.

 

Студенты сами собирают анамнез, устанавливают диагноз. Следует обратить внимание на недопустимость зондирования свежей раны, что влечет за собой распространение инфекции в глубь тканей. Разбираются вопросы лечения свежих ран. Превичная хирургическая обработка, сущность ее. Профилактика столбняка и газовой гангрены. Виды заживления ран (первичная, вторичная). Условия, необходимые для заживления первичным и вторичным натяжением. Первичный шов, первично - отсроченный. Вторичный шов (ранний 8-15 дней, поздний 20-30 день). Вторичная хирургическая обработка ран. Эта обработка имеет целью ликвидацию раневой инфекции. Производится рассечение раны, рассечение омертвевших тканей, удаление инородных тел, дренирование раны.

 

Термические поражения.

1. Ожоги.Классификация.

Ожоги – это повреждения, возникшие от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

 

Классификация:

По обстоятельствам получения ожога:

1) Производсвенные

2) Бытовые

3) Боевые

 

По характеру действующего фактора:

1) Термические

2) Химические

3) Электрические

4) Лучевые

5) Ботанические

6) Комбинированыые

 

По локализации:

1) конечности

2) туловище

3) лицоэ

4) волосистая часть головы

5) верхние дых пути

6) промежности

 

По степеням ожога:

1) 1 степень – поверхностный слой эпидермиса + восспалителоьная экссудация и стойкая гиперемия кожи(3-4 дня) + боль (1-2 дня)

2) 2 степень – поверхностный слой эпидермиса + отслойка+пузыри с серозным экссудатом + дно это базальный слой эпидермиса ярко розовый(восстановление через 2 недели)

3) 3 А степень- частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее потовых,сальных желез и волосяных луковиц (восстановление через 4-6 недель с рубцом)

4) 3 Б степень-полная гибель кожи и ее дериватов с поражением ПЖК (долгое заживление с вторичным натяжением)

5) 4 степень-гибель кожи и подлежащих тканей (глубокие раны, сами не заживают)

 

По глубине поражения:

1) Поверхностные

2) Гоубокие

 

Диагностика глубины и площади ожога

Глубина и площадь ожога являются основополагающими факторами в развитии патологических процессов как местного, так и общего характера при термических поражениях и определяют в значительной мере тяжесть ожоговой болезни. В связи с чем, точное определение глубины и площади ожога имеет крайне важное значение для определения тактики лечения.

При сборе анамнеза необходимо установить вид и продолжительность действия поражающего агента с учетом факторов, усиливающих или ослабляющих интенсивность повреждающего воздействия.

В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и тоже термическое воздействие может вызывать ожоги различной глубины и площади, при этом следует учитывать адекватность оказания первой помощи, что так же влияет на течение раневого процесса.

Методы диагностики глубины и площади ожогов носят, как правило, объективный характер. Инструментальные методы практически не используются.

 

При первичном осмотре выявляют следующие признаки:

• изменение цвета эпидермиса и дермы;

• выраженность и распространенность отека;

• участки отслойки эпидермиса, их размеры,

характер экссудата;

• нарушения кровообращения тканей;

• наличие тканевых некрозов.

Существуют объективные симптомы, позволяющие достаточно точно определить глубину ожога. В первую очередь необходимо провести ряд тестов:

1. состояние болевой чувствительности. Поочередно острым и тупым концом инъекционной иглы дотрагиваются до здоровой кожи, чтобы больной почувствовал разницу в ощущениях. После этого приступают к изучению чувствительности ожоговой раны. Если при касании раневой поверхности острым концом иглы пострадавший чувствует тупое прикосновение, то это ожог Шб-IV ст., при котором болевая чувствительность полностью нарушена из-за поражения нервных окончаний;

2. тест с выдергиванием волосков (эпиляционный тест). Волосы выдергиваются с помощью пинцета. Для эпиляции волоса у здоровой кожи требуется усилие от 50 до 120 г. При глубоком поражении кожи (ожоги Шб-IV ст.) в результате ее деструкции, нарушается связь волоса с дермой и он выдергивается легко и безболезненно;

3. капиллярная проба (игра капилляров). К пораженному участку прикасаются твердым предметом (кончиком пинцета). В случае если при надавливании пинцетом на дерму не образуется белое пятно (как это должно быть в норме), то это является признаком поражения сосудов дермы и свидетельствует о глубоком ожоге (Шб-IV ст.);

Использование этих несложных объективных приемов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину поражения кожи. Диагностика может быть дополнена использованием ферментативной пробы Ван-Гизона.

Весьма важной составляющей диагноза является определение площади поражения. При лечении взрослых пациентов используются два наиболее удобных для практического применении и наименее т рудоемких метода:

• правило "девяток" (Wallace А., 1951);

• правило ладони (Глумов И.И., 1953

Правило "девяток". Такое название связано с тем, что площадь основных частей тела человека составляет - 9 % от всей площади поверхности кожных покровов человека: голова и шея - 9 %, верхняя конечность - 9 %, нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности туловища по 18 %, промежность - 1 % (рис. 2).

Правило "ладони" основано на том, что площадь ладони человека в среднем равна 170 см2 и составляет 1 % от общей площади поверхности тела человека (17000 см2). Определив, сколько ладоней составляет площадь ожога, можно судить об общей площади поражения.

Вместе с тем большая точность определения площади ожога не нужна и ошибки в пределах 3 % вполне допустимы. Определив площадь и глубину ожога, можно вычислить индекс тяжести поражения (ИТП) – индекс Франка. Этот показатель позволяет более точно оценить тяжесть термической травмы.

Для его определения следует учитывать, что 1 % ожога I - Ша ст. = 1 условная единица (у.е.), а 1 % ожога III6-IV ст. = 3 у.е., при наличии ожогов дыхательных путей к индексу тяжести поражения прибавляют 30 у.е. Таким образом, индекс Франка = S поверхностных ожогов (%) + 3*S глубоких ожогов (%) + К, где S - площадь, К - коэффициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ). В зависимости от площади и глубины ожога, поражения дыхательных путей, часто называемого ингаляционной травмой (ИТ), выделяют 4 степени тяжести обожженных

2. Термические ожоги.

Механизмы развития термических ожогов различны и зависят от источника тепла. В природе существуют 3 способа переноса тепловой энергии:

• конвекция (воздействие горячего пара);

• проведение (прямой контакт с горячим предметом или жидкостью);

• радиация - воздействие теплового излучения инфракрасного спектра.

Интенсивность воздействия тепловой энергии на ткани человека зависят от природы термического агента, его температуры и длительности воздействия, кроме того, от толщины кожи на различных участках тела, состояния одежды и т.д. Вид термического агента и способ переноса тепловой энергии оказывают существенное влияние на характер повреждения тканей.

Ожоги горячей жидкостью (чаще всего - горячей водой, кипятком) составляют 30 % от всех ожогов и в основном носят бытовой характер. Их особенностью являются то, что горячая жидкость быстро растекается по коже, поэтому эти ожоги чаще всего значительные по площади, причем часто больше, чем первоначальная площадь контакта с повреждающим агентом. Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают образование влажного струпа (кол- ликвационный некроз), при котором возникает ранняя интоксикация, бактериальная инфекция с развитием ожоговой токсемии. Эти ожоги носят более равномерный характер по сравнению с ожогом пламенем.

Ожоги паром встречаются как в быту, так и на производстве. Имеют большую площадь, но по сравнению с другими видами ожоговой травмы меньшую глубину. Последнее обстоятельство зависит от длительности воздействия и давления пара. Для этой травмы характерно образование влажных некрозов тканей и довольно быстрое развитие ожогового шока и частое сочетание с ингаляционной травмой.

Ожоги пламенем встречаются наиболее часто. Особенностями этого вида ожоговой травмы является наибольшая глубина поражения вплоть до обугливания. Во многом тяжесть поражения пламенем зависит от его температуры и длительностью контакта с горящим предметом. Часто сочетается с ингаляционной травмой, отравлением угарным газом.

Ожоги маслом чаще ограничены по площади, но более глубокие, вследствие значительного по времени контакта из-за низкой текучести повреждаемого агента. Дистантные ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра при отсутствии контакта с нагретым предметом. К ним относятся солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги и т.п. В результате воздействия яркого света могут возникать поражения глаз: ожог роговицы, острый кератит, атрофия зрительного нерва.

Особенности боевой ожоговой травмы. В боевых условиях могут быть использованы такие огнесмеси, как напалм, пирогели, разновидности обычного или пластифицированного фосфора. Особенностями ожогов при применении этого вида оружия является большая глубина и площадь ожога. Поражающими факторами огнесмесей является: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.).