Классификация эмпием плевры (Н. В. Пугов, И. С. Колесников, 1988).

 

1. По этиологии:

гнойные неспецифические;

гнилостные;

туберкулезные;

смешанные.

 

2. По происхождению:

спонтанные;

раневые;

послеоперационные;

осложняющие течение пневмонии.

 

3. По протяженности:

тотальные;

субтотальные;

ограниченные:

верхушечные;

парамедиальные;

междолевые и др.

 

4. По сообщению с внешней средой:

закрытые;

открытые:

с плеврокожным свищом;

с бронхоплевральным свищом;

с решетчатым легким;

сообщающиеся с другими полыми органами.

 

Этиология острого плеврита

Эмпиема является полиэтилогичным заболеванием. Возбудителями эмпиемы могут быть различные микроорганизмы.

Поэтому в зависимости от этиологии различают:

· специфическую,

· неспецифическую (стафило-, стрепто- и пневмококки) и

· смешанную эмпиемы.

Из неклостридиальной микрофлоры отмечают бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки.

 

Патогенез острого гнойного плеврита.

 

Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиемы.

При первичной эмпиеме очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости, при вторичной он является осложнением какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания, чаще всего легкого. Первичная эмпиема бывает при травме грудной клетки, после торакальных операций, при наложении искусственного пневмоторакса. Различают также первичные криптогенные эмпиемы, когда источник выявить не удается.

Вторичная эмпиема встречается в 88% острых и хронических гнойных заболеваний легких, а также может развиться в результате распространения воспалительного процесса на плевру из тканей грудной стенки (при нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины), а также при перикардите, лимфадените, медиастините. Источником инфицирования плевры могут быть острые воспалительные и гнойные заболевания органов брюшной полости. Проникновение микроорганизмов из брюшной полости на плевру происходит по лимфатическим сосудам и через щели в диафрагме. Возможен также гематогенный путь распространения инфекции при тромбофлебите, остеомиелите, аборте, послеродовом сепсисе.

 

Диагностика гнойного плеврита

Клиника и диагностика.

Появляется резкая боль в соответствующей половине грудной клетки, повышение температуры, одышка. Болезненность в межреберьях при пальпации, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Определяются притупление легочного звука, ослабленное дыхание, тахикардия. При плевральном септическом шоке состояние больных крайне тяжелое, отмечается резкое падение АД. Рентгенологически имеется гомогенное интенсивное затемнение. В условиях пиопневмоторакса отмечается горизонтальный уровень жидкости.

 

Дифференциальная диагностика эмпием плевры проводится:

· с нагноившейся кистой легкого;

· абсцессом легкого;

· поддиафрагмальным абсцессом;

· бронхоэктатической болезнью;

· пневмонией.

 

Лечение гнойного плеврита

Лечение современными способами острых эмпием плевры можно кратко представить в виде следующей схемы:

 

Консервативное лечение. Систематические плевральные пункции с аспирацией гноя, промыванием полости, введением фибринолитических и антибактериальных средств.

 

Наиболее простым и доступным методом санации плевральной полости является пункция. Аспирация гноя из полости должна быть максимальной. При плевральной пункции уточняется характер экссудата, делается бак.посев, определяется чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Пли плевральной пункции могут быть следующие осложнения:

повреждение легкого, сосудов, соседних органов,

возникновение воздушной эмболии.

 

При субтотальной и тотальной эмпиеме плевральной полости, при неэффективности плевральных пункций проводят активное и пассивное дренирование плевральной полости. Дренирование плевральной полости может продолжаться от 7 дней до 2 месяцев, однако считается, что дренирование более 2 недель нецелесообразно, если к этому сроку состояние больного не стабилизируется. Кроме того, проводится мощная антибактериальная терапия, инфузионная терапия, переливание крови, антистафилококковой плазмы; введение гамма-глобулина; активная иммунизация стафилококковым анатоксином. Используются экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови). Используется также гипербарическая оксигенация.

 

Оперативное лечение включает:

Дренирование плевральной полости:

закрытое:

· активное

· пассивное

открытое:

· с резекцией ребра

· без резекции ребра.

Удаление очага инфекции и ликвидация полости:

· декортикация и плеврэктомия;

· сочетание декортикации легкого с дополнительными вмешательствами,

· плевропневмонэктомия.

 

Показания к оперативному лечению у больных пиопневмотораксом определяются прежде всего временем, прошедшим с начала активных попыток расправить легкое и ликвидировать остаточную плевральную полость (дренирование с активной аспирацией, меры по временной ликвидации бронхоплеврального сообщения и т. д.). Наряду с так называемым «календарным» критерием учитывается и адекватность предварительной санации полости эмпиемы, достаточность коррекции волемических нарушений и динамика клинических проявлений.

 

Показаниями к оперативным вмешательствам, наряду с безуспешностью применения метода пункционной санации в течение 5—7 дней, являются:

острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральным сообщением;

тотальная эмпиема с резко выраженной гнойной интоксикацией;

длительное (2—3 месяца) существование острой эмпиемы с угрозой перехода в хроническую.

 

К хирургическим методам относятся:

· широкая торакотомия;

· торакостомия при тотальной эмпиеме после пневмонэктомии;

· декортикация легкого и плевроэктомия; плевропневмонэктомия.

 

Консервативным и оперативным методами излечивается 83—85% эмпием легких при летальности 8—11%

 

12. Особенности хронической специфической инфекции.

Специфические инфекции

Некоторые возбудители придают особое течение патологическому процессу, как местному, так и генерализованному:

- Медленное начало

- Длительный, затяжной характер

- Особая реакция тканей на возбудитель при значительном нарушении иммунитета

n Туберкулез

n Сифилис

n Актиномикоз

 

Внелегочный туберкулез.

Возбудитель

Mycobacterium tuberculosis,

а также

M. africanum,

M. bovis.

Свойства:

n хорошо сохраняется по внешней среде,

n кислотоустойчив

Пути заражения

Источник инфекции: больной, выделяющий возбудителя с мокротой, зараженный скот

n Аэрогенный

n Энтеральный

n Через поврежденные слизистые оболочки

n Через кожу

 

Пути распространения

n Гематогенный

n Лимфогенный

n Контактный

 

Фазы:

n Преартритическая или фаза первичного остита (преспондилолитическая)

n Артритическая или фаза вторичного артрита (спондилолитическая)

n Постартритическая или фаза воследствий перенесенного артрита (постспондилолитическая)

Наиболее частая локализация:

Позвоночник, бедренная, плечевая, локтевая, лучевая, кости запястья, пясти, плюсны

Преартритическая фаза

n Внедрение МБТ в красном костном мозге

n Формирование очага специфического воспаления (туберкулезные гранулемы) – первичный остит

n Слияние гранулем, которые подвергаются казеозному некрозу

Поражается тело позвонка (реже дуги и отростки) и эпифизы и метафизы длинных трубчатых костей

Симптомы интоксикации выражены слабо: N tтела, снижение работоспособности,

При поражении позвоночника - чувство тяжести в позвоночнике, утомляемость мышц спины, нелокализованные боли в спине

При поражении суставов – ограничение разгибания, симптом «мышечной бдительности» (ступенчатое выполнение пассивных движений в суставе), иногда синовит (боль в суставе, отек, хромота)

 

Артритическая фаза

n Переход воспаления с тела, дуги или отростка позвонка на соседние мягкие ткани, а затем и здоровые позвонки

n Разрушение тел позвонков с формирование кифотической деформации (горб)

n Переход воспаления на сустав за счет прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку, распространение процесса на суставные концы костей, их разрушение

Нарастание симптомов интоксикации

Усиление болей и прогрессирование ограничения подвижности в позвоночнике или суставе

Ригидность мышц спины

Изменение осанки и походки больных

Симптом «вожжей»

Симптомы артрита (отек, сглаженность контуров, патологические подвивихи и вывихи)

Формирование «натечников» - Абсцесс, содержащий гной и казеозные массы.

2 оболочки:

- Наружная: соединительная ткань

- Внутренняя: тонкий слой туберкулезной грануляционной ткани, способной продуцировать гной.

Сформированной абсцесс может изменять свое положение под действием силы тяжести и гидростатического давления по межмышечным и подапоневротическим пространствам, с формированием наружных или внутренний свищей

 

Постартритическая фаза

n При стихании процесса общие симптомы исчезают

n Сохраняются возникшие анатомические и функциональные нарушения в позвоночнике или суставе

n Вторичный дистрофический процесс приводит к деформации, контрактуре, артрозу и анкилозу