Хирургическое лечение. Виды хирургического лечения

Хирургическое лечение проводится в специализированных ожоговых

центрах при глубоких ожогах Шб и IV степенях. Характер хирургического

лечения зависит от времени, прошедшего с момента

травмы, этиологии поражения, локализации ожога, осложнений раневого

процесса и общего состояния больного. От того насколько верно

выбраны показания и способ восстановления кожного покрова, зависит

исход, продолжительность лечения и периода реабилитации. Существуют

следующие вида хирургического лечения:

1. некротомия;

2. ранняя некрэктомия с немедленным закрытием дефекта;

3. отсроченная кожная пластика после консервативного лечения

и отторжения струпа.

Некротомия выполняется при формировании плотного циркулярного

ожогового некроза, который приводит к сдавлению конечности,

груди, что обусловливает нарушение кровообращения или тяжелые

вентиляционные расстройства. В ходе некротомии рассекается

струп на всю глубину до появления капелек крови. При правильном

выполнении разреза его края расходятся, тем самым устраняя компрессию.

Нередко основной разрез дополняется несколькими параллельными

разрезами.

Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием дефекта. Необходимость

выполнения данной операции связана с длительностью

самопроизвольного отторжения погибших тканей и заживления раны,

что зависит от глубины и локализации ожога которая в среднем составляет

около месяца. В этот период высока опасность развития тяжелой

эндогенной интоксикации и бактериальной инфекции. Через

рану теряется большое количество жидкости, что в значительной мере

усугубляют гиповолемию и процессы тромбообразования. Ранняя

некрэктомия ускоряет процессы заживления раны. Операцию наиболее

целесообразно выполнять в сроки 3 —5 суток. Существует два

способа ранней некрэктомии: тангенциальный (послойный), когда

ткани рассекают до появления капиллярного кровотечении, а затем

удаляют поверхностные слои, и одномоментный, когда иссекают сразу

ткани до заведомо жизнеспособных. Раневой дефект, как правило,

закрывают свободной кожной пластикой или пластикой кожи на питающей

сосудистой ножке.

Показаниями к ранней некрэктомии являются:

• ожоги всей толщи кожи с площадью не более 15-20 %, при

наличии достаточного кожного лоскута для одномоментной аутопластики;

• ожоги у пожилых и стариков, когда лишь операция может

предотвратить летальный исход;

• ожоги кисти, при которых необходимо снизить вероятность

образования грубых рубцов.

Противопоказаниями к ранней некрэктомии с немедленным закрытием

дефекта являются: ожоговый шок; тяжелые поражения жизненно

важных органов; распространенные ожоги лица, шеи, сопровождающиеся

термо-ингаляционными поражениями; выраженная раневая

инфекция.

Отсроченная кожная пластика выполняется после консервативного

лечения, завершившегося отторжением некрозов или струпа

и прекращения гнойно-воспалительного процесса в ожоговой ране,

что должно подтверждается микробиологическими методами исследования

(мазки, посевы, смывы). Сроки выполнения операции зависят

от глубины и площади ожога, а также от времени требующегося

для образования в ней грануляций. В целом эта методика является

более щадящей. Однако отрицательными моментами являются длительная

интоксикация в период формирования и отторжения некроза,

раневая плазмопотеря.

 

Отсроченная кожная пластика - самый старый раздел пластической

хирургии, отдельные виды операций были предложены много

столетий назад (индийская пластика носа, итальянская пластика).

Нужно отметить, что перечисленные "старые” способы применяются

и до сих пор.

В современной комбустиологии выделяют свободную и несвободную

кожную пластику.

Свободная кожная пластика. Суть ее заключается в том, что

кожный трансплантат не имеет связи с донорским местом. Питание

пересаженного лоскута осуществляется за счет диффузии и осмоса,

кровоснабжение в последствии осуществляется за счет прорастания

трансплантата капиллярами.

Пластика расщепленным кожным лоскутом. Самый распространенный

метод аутодермопластики при закрытии кожных дефектов

большой площади. С донорского места дерматомом забирают кожный

лоскут толщиной до 0,4-0,5 мм, содержащий эпителий и часть

дермы. Донорское место эпителизируется самостоятельно, так как

ростковая зона в месте забора кожи сохранена. Питание пересаженного

участка кожи в первые сутки происходит за счет осмоса и диффузии,

позже он прорастает капиллярами. В связи с этим первая перевязка

выполняется не ранее 4-х суток, при этом слой марли непосредственно

контактирующий с трансплантатом не снимается. В это

время течение первых 4-х суток повязка обязательно смачивается

раствором фурациллина.

Пластика полнослойным лоскутом. Способ применяется для закрытия

дефектов небольшой площади. С донорского места забирают

фрагмент кожи на всю его толщину. В донорском месте не остается

эпителиальных элементов и самопроизвольное восстановление донорского

места невозможно, его необходимо закрывать местными

мягкими тканями.

Способ Тирша. После освежения краев ожоговой раны и соскабливания

грануляции на рану накладывают кусочки кожи в виде "марок".

В настоящее время эта пластика используется при закрытии небольших

дефектов и в амбулаторной практике.

Несвободная кожная пластика (пластика лоскутом на питающей

ножке). Основным принципом несвободной кожной пластики

является перемещение трансплантата с сохраненными питающими

сосудами. Позволяет использовать участки кожи с сохраненным кровотоком

вместе с подлежащей подкожной жировой клетчаткой, что

обеспечивает высокую степень приживаемости. Такие лоскуты имеют

большую механическую прочность. Пластика этими методами

имеет хороший косметический эффект и используется для закрытия

сравнительно небольших дефектов по площади. Различают три основных

способа этой пластики.

Итальянская пластика. Метод заключается в одновременной заготовке

лоскута и перемещением его к зоне раневого дефекта. Как

правило, лоскут забирают в таких частях тела, которые можно перемещать

на большие расстояния (верхние или нижние конечности).

Отрицательные стороны этой пластики заключаются в том, что невозможно

взять лоскуты большой площади и то, что пациент длительное

время должен находится в вынужденном положении.

Пластика мигрирующим стеблем по В П. Филатову. Предварительно

готовят стебельчатый кожный лоскут с двумя питающими

ножками. Края этого лоскута сшивают в виде трубки, образовавшийся

дефект под стеблем сшивают край в край. После заживления ран

через две недели начинают тренировку стебля, пережимая его у основания

с одной, а затем и с другой стороны. Тренировку начинают с

пережимания от 2-5 мин. до 1 часа, она приводит к формированию

коллатерального кровотока и формированию дополнительных кровеносных

сосудов. Затем лоскут отсекают в основании одной из ножек

и фиксируют к подвижной части тела. Аналогичным способом продолжают

проводить тренировку лоскута. Через 2-3 недели лоскут

полностью отсекают и подшивают к укрываемому дефекту, а еще через

2-3 нед. ножку отсекают от подвижной части тела, куда он был

подшит ранее. Метод сложен и длителен, используется для пластики

сложных дефектов, когда невозможны другие способы.

Пластика с применением микрохирургической техники стала возможна

после внедрения в клиническую практику операционных микроскопов.

Суть этого способа кожной пластики заключается в том,

что после пересадки лоскута его сосуды соединяются с питающими

сосудами в зоне укрываемого дефекта путем наложения микрососу-

дис гых анастомозов между артериями и венами крайне малого диаметра

видимых только в операционный микроскоп. Использование

микрохирургической техники открыло очень широкие возможности в

пластической хирургии.

Кроме того, достижения современной медицины позволили создать

биологические покрытия способные эффективно укрывать ожоговую

рану. С этой целью применяют культивированные аллофиброб-

ласты. После выращивания монослойной клеточной культуры из клеток

кожи эмбриона в возрасте до 18 недель, полученный препарат переносят

на кожный дефект, который за счет этого постепенно эпители-

зируется. Отторжения не происходит, так как эмбриональные клетки

до 18 недель не обладают антигенными свойствами. На сегодняшний

день цитологами могут быть культивированы клетки и самого пострадавшего.

Установлено выраженное стимулирующее действие клеточных

культур на пролиферацию собственных эпителиоцитов.

Хирургический способ лечения ожогов на сегодняшний день является

ведущим, так как в значительной мере снижает риск развития

осложнений, ускоряет время заживления, сокращает сроки пребывания

пострадавшего в стационаре, повышает качество жизни пациента

в последующем. Применение только местных методов лечения ожогов

может быть эффективным только при поражениях малой глубины

и площади, развитие ожоговой болезни требует комплексного подхода

при оказании помощи пострадавшим.

 

5. Электротравма.

Электротравма - это повреждение, вызываемое воздействием

электрического тока на органы и ткани, характеризующееся поражением

нервной системы, нарушениями кровообращения и дыхания,

сочетающееся обычно с ожогами. Источник электричества может

быть природный (молния) и искусственный (созданный человеком).

Патогенез. Характер и степень тяжести электротравмы зависит

от целого ряда факторов:

1. вида тока;

2. силы тока и напряжения;

3. длительности воздействия тока;

4. пути прохождения электротока в организме человека;

5. сопротивления тканей в месте контакта с источником электричества.

 

В принципе постоянный ток менее опасен, чем переменный. Действие

переменного тока зависит от частоты, так низкочастотные токи

(50-60 Гц) более опасны, чем высокочастотные и в 3-5 раз опаснее,

чем постоянный ток того же напряжения и силы. При действии постоянного

тока судорожные сокращения мышц зачастую отбрасывают

пострадавшего от источника электротока. При поражении низкочастотным

переменным током тонический мышечный спазм верхней

конечности приводит зачастую к тому, что пострадавший длительное

время судорожно сжимает источник тока. В целом, чем выше сила

тока и напряжения, тем тяжелее электротравма. В зависимости от напряжения

и силы тока наблюдаются различные степени ожога вольтовой

дугой: от незначительной гиперемии до коагуляции и обугливания

тканей. Воздействие тока большой силы и высокого напряжения

опасны также лучевым поражением и взрывной волной. Известны

случаи травматического отрыва конечностей при электротравме.

Чрезмерно высокие напряжения и сила тока, как правило, вызывают

необратимые изменения в организме, и пострадавший гибнет в считанные

секунды на месте происшествия (удар молнией). Действие

тока на организм приводит либо к нарушениям физиологических

функций организма (мышечные сокращения и судороги, фибрилляция

желудочков сердца, остановка дыхания вследствие поражения

дыхательного центра и паралича мышц и т.д.); либо к возникновению

местных термических и электрохимических повреждений (ожоги кожи,

слизистых оболочек, глубжележащих мягких тканей и т.д.). Для

электротравмы характерны в ряде случаев сочетания общих и местных

поражений. В патогенезе электротравмы значительную роль играет

путь прохождения электротока. Наиболее опасен путь "левая рука

- правая нога". В этом случае ток проходит через легкие, сердце и

другие жизненно важные органы обладающие наименьшим сопротивлением,

наименее опасный путь "правая рука - правая нога".

В развитии ожогов важную роль играет электрическое сопротивление

тканей, и, прежде всего, кожи. Проходя через любой проводник,

электрический ток нагревает его. Количество выделяющегося

тепла можно рассчитать по уравнению Джоуля: Q = I2RT, где Q - количество

тепла (Дж); I - сила тока (A); R - сопротивление (Ом); Т -

время прохождения тока (сек.). Сухая неповрежденная кожа обладает

достаточно большим сопротивлением (20000-30000 Ом/см2), тогда

как сопротивление влажной или поврежденной кожи, а так же слизистых

гораздо ниже (500 Ом/см2). Высокое электрическое сопротивление

здоровой сухой кожи обусловливает значительное выделение тепла

при прохождении электрического тока и возникновение ожогов с

обгоранием и обугливанием в местах его входа и выхода. Следует

отметить, что при напряжении до 60 В здоровая кожа не повреждается,

а ее сопротивление оказывается достаточным для защиты внутренних

сред организма. Обычный бытовой электроток (110-120 В)

способен вызвать "пробой” кожи (электрометки) и оказывает общее

воздействие на организм. Ожоги при электротравме чаще не распространяются

на лежащие глубже ткани (нервы, мышцы, сосуды и т.д.),

потому что они имеют меньшее сопротивление. Однако и ряд тканей

организма (жир, кости, сухожилия) обладают несколько большим сопротивлением,

чем окружающие структуры, что также может определить

объем поражения. В случае низкого сопротивления кожи обширных

ожогов не будет, однако возможно развитие поражений общего

характера, вплоть до смертельного исхода.

 

Диагностика электотравмы. Клиническая картина электротравмы

складывается из анемнестических данных, полученных от

самого пострадавшего или от очевидцев происшествия. На коже выявляются

следы контакта с источником электричества - электрометки

(глубокий ожог вольтовой дугой малой площади). При осмотре больного

выявляются, прежде всего, признаки нарушения сердечной деятельности:

тахикардия, лабильное артериальное давление, нарушения

сердечного ритма. При электротравме обязательно выполняется ЭКГ,

где довольно часто регистрируются аритмии.

 

Неотложная медицинская помощь при электротравме:

1. прекратить действие электрического тока, отключив больного

от электрической цепи. Для этого необходимо сбросить электронесущие

провода при помощи предметов из диэлектрика

или отключить электропитание. Оказывающий помощь должен

защититься от воздействия тока, надев электромонтажные резиновые

перчатки, обернув руки сухой плотной тканью, встать

на резиновый коврик, чтобы исключить контакт с землей;

2. пострадавший укладывается на спину и освобождается от

стесняющей его одежды;

3. при остановке кровообращения - проводить стандартные реанимационные

мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное

дыхание);

4. при отсутствие сознания - пункция или катетеризация периферической

вены, инфузия гемокорректоров реологического

действия, кристаллоидов с гепарином - 50 ЕД/кг массы тела;

5. при возникновении судорожного синдрома вводится седуксен,

реланиум, сибазон в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела. Повторное

введения этих препаратов возможно при продолжающемся

судорожном синдроме через 5-10 мин;

6. при систолическом артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст.

показано внутривенное введение допмина и глюкокортикои-

дов в количестве, достаточном для поддержания уровня артериального

давления на уровне 90-100 мм рт.ст;

7. транспортировка пострадавших производится только лежа;

8. динамическое наблюдение за больным (сердечный ритм, артериальное

давление, частота пульса и дыхания).

Пострадавшие от электротравмы всегда госпитализируются в отделение

реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего наблюдении

и лечения.

Осложнениями электротравмы являются:

• функциональная или органическая стенокардия;

• инфаркт миокарда;

• стойкие нарушения ритма;

• спинально-трофические, термические поражения спинного и

головного мозга, периферических нервов;

• ожоги различной глубины и площади;

• комбинированные травмы.

 

6. Химические ожоги.

Х и м и ч е с к и е о ж о г и

Истинными химическими ожогами следует считать поражения

веществами, способными в короткие сроки вызывать омертвение тканей.

Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые

оболочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых

металлов и некоторых газов, боевых отравляющих веществ кожно-

нарывного действии. При химических ожогах характер поражения

зависит от вида химического соединения, его концентрации и времени экспозиции.

При воздействии кислотами и солями тяжелых металлов

происходит коагуляция белка и развивается коагуляционный (сухой)

некроз. При этом быстро образуется плотный струп, препятствующий

глубокому проникновению химического реагента. Такие

ожоги часто бывают поверхностными. При ожогах серной кислотой

струп имеет характерный черный цвет, а при ожогах азотной кислотой

- желтоватый.

При контакте с щелочами, благодаря их способностью связываться

с белками и омылять жиры, развивается колликвационный

(влажный) некроз. Формируется мягкий струп, не препятствующий

проникновению щелочи в глубь тканей. Ожоги щелочью глубокие и

быстро подвергаются инфицированию и протекают более тяжело, чем

ожоги кислотой.

При химических ожогах возможно токсическое действие на

внутренние органы. При ожогах солями ртути может возникнуть почечная

недостаточность.

Лечение. Большое значение имеет правильно оказанная первая

помощь. Следует придерживаться следующих принципов:

• при попадании на кожу химикатов необходимо промыть пораженный

участок кожи проточной водой в течение 15-20 минут;

• не использовать нейтрализующих веществ, так как многие химические

реакции протекают с большим высвобождением тепла,

что может дополнительно повредить ткани;

• при образовании сухого или влажного некрозов, вне зависимости

от повреждающего химического фактора (соли, кислоты, щелочи),

химические ожоги лечатся с соблюдением правил, предусмотренных

в общей хирургии и комбустиологии.