Дифференциальный диагноз столбняка

n триада – тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц

n нет светлых промежутков,

n нет угнетения сознания

 

n Тонические судороги (судорожная ригидность) распространяются в нисходящем направлении

n Кисти стоп и рук не вовлекаются в судороги

Лечение

n Полноценная первичная хирургическая обработка раны с максимальным иссечением краев, удалением нежизнеспособных тканей, дальнейшим открытым ведением раны

n Симптоматическая терапия: противосудорожные, миорелаксанты, ИВЛ, дезинтоксикация

n Профилактика бронхолегочных осложнений

 

Лечение – специфическое

n ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) в дозе 900 МЕ,

n При его отсутствии – ПСС (лошадиная - опаснее) в дозе 50000-100000 МЕ.

n Активная иммунизация анатоксином 0,5 мл с интервалом 3-5 дней.

n Плановая профилактика – анатоксин, трижды – стойкий иммунитет, одинаковая эффективность в виде моновакцины и в составе АКДС

 

Экстренная профилактика

Показания: раны, термические поражения, роды во внебольничных условиях, гангрена и некроз тканей любого генеза, укусы, повреждения ЖКТ):

1. Если ранее пациент иммунизировался (АКДС или анатоксин), то вводят только анатоксин – 0,5 – 1 г

2. Во всех остальных случаях (в разные точки) вводят анатоксин и ПСЧИ 250 МЕ (или ПСС - 3000 МЕ)

После выздоровления – иммунизация, т.к. иммунитета нет (трехкратно анатоксин по 0,5)

Плановая профилактика

n курс вакцинации для лиц ранее не привившихся против столбняка состоит из двух прививок по 0,5 мл с интервалом 30-40 дней и ревакцинацией через 6-12 месяцев.
Последующие ревакцинации производятся каждые 10 лет

 

 

8. Особенности патогенеза клостридиальной анаэробной инфекции.

Газовая гангрена

Три формы клостридиальной анаэробной инфекции

n Клостридиальный миозит (преимущественное поражение мышц)

n Клостридиальный целлюлит (преимущественное поражение подкожной жировой клетчатки, соединительной ткани)

n Смешанная форма

 

Возбудители

Спорообразующие анаэробные клостридии:

n Cl. perfringens

n Cl. oedematiens

n Cl. septicum

n Cl. histolycum

- Грамположительные неподвижные палочки.

- Образуют крупные овальные споры, чаще субтерминальные.

- В тканях палочки образуют капсулу.

- Облигатные анаэробы.

- Клостридии по антигенам экзотоксинов разделяются на серовары (Для человека патогенны Cl.perfringens A, C и D)

 

Экзотоксин

Имеет коллоидную структуру

Состоит из нескольких фракций

n Лецитиназа С (некроз и гемолиз)

n Гемолизин (некроз, кардиотропен)

n Коллагеназа (лизис белка)

n Гиалуронидаза (фактор проникновения и распространения)

n Фибринолизин

n Нейраминидаза (разрушение иммунных рецепторов на эритроцитах)

n Гемагглютинин (ингибирует фагоцитоз)

 

Эффекты экзотоксина:

n Сахаролитический (разрушение гликогена)

n Протеолитический (разрушение белка)

n Тромбогенный (тромбоз артерий и вен, паралич и нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла)

 

Предрасполагающие факторы

Нарушение оксигенации тканей!!!

n Ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и другими инородными телами.

n Расстройства кровообращения, обусловленные ранением, сдавлением жгутом, тугой повязкой, перевязкой магистральных сосудов.

n Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, голодание, авитаминоз, вторичная травма при неквалифицированном оказании первой медицинской помощи.

То есть возникают преимущественно в условиях боевых действий!

Классификация анаэробной
гангрены

По патологоанатомической картине:

n эмфизематозная форма (классическая);

n отечная форма (токсическая);

n некротическая (гнилостная);

n флегмонозная;

n смешанная;

n тканерасплавляющая.

По клиническому течению:

n молниеносная;

n острая.

По анатомической локализации:

n Эпифасциальная (целлюлит);

n Субфасциальная (фасциит, мионекроз).

Клиника

Специфический симптом: симптом крепитации

Классическая картина:

n Выраженный распространяющийся отек тканей без гиперемии

n Интенсивные распирающие боли

n Пузыри с геморрагическим содержимым и зеленоватые пятна на коже

n Снижение местной температуры

n Массивный некроз соединительнотканых и мышечных структур, имбибиция тканей продуктами распада (мышцы как «вареное мясо»)

n Мутный экссудат негнойного характера, часто геморрагический, с неприятным запахом

n Симптомы скопления газов в тканях: крепитация, появление пузырьков при надавливании на края раны, рентгенологический симптом перистости и слоистости мягких тканей

 

Стадии

n Инкубационный период (от нескольких часов до 2-3 недель, в среднем 1-7 дней)

n Ранняя стадия (отграниченная газовая флегмона):

- Рана сухая с грязно-серым налетом

- Отделяемого практически нет

- Отек только вокруг раны (белый отек)

n Стадия распространения газовой флегмоны

- Боль становится распирающей

- Ткани в ране безжизненного вида, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые

- В зоне поражения бронзовые или мраморные пятна

- Отек распространяется далеко от раны

n Третья стадия

- Конечность бледная, резко увеличена

- Отек и газ распространяется на туловище

- Пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом

n Четвертая стадия (сепсис)

- Выраженная интоксикация

- Отдаленные гнойные метастатические очаги

 

Диагностика

n Клиническая картина

n Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика

n Лабораторная диагностика

n Бактериоскопия раневого отделяемого и окраской по Граму

Принципы лечения

n Адекватная хирургическая санация раны

n Предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования АБТ и специфических сывороток

n Коррекция изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции

n Нейтрализация действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и с помощью методов экстракорпоральной детоксикации

 

Хирургическое лечение

n Широкое рассечение пораженных тканей – «лампасные» разрезы со вскрытием апоневрозов, фасциальных влагалищ мышц до кости, с целью адекватной аэрации раны и удаления отечной жидкости

n Иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц

n Ампутация (экзартикуляция) конечности, выше уровня визуально определяемых жизнеспособных тканей без наложения первичных швов

Медикаментозная терапия

До определения чувствительности:

- Препараты пенициллинового ряда в высоких дозах

- Комбинация пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов

- Препараты с избирательным действием на анаэробы: клиндамицин, метронидазол, карбенициллин, рифампицин и пр.

 

Серотерапия

Введение поливалентной сыворотки (по 10000 МЕ анатоксинов против Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum)

Средняя профилактическая доза при обширных загрязненных ранах – 30000 МЕ

Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000-200 000 ME в сутки (по 50 000 ME сыворотки каждого вида), ее рекомендуется вводить в 3 приема.

Сыворотку (100 мл), предварительно разбавленную изотоническим раствором хлорида натрия, вводят в/в капельно по 1 мл в минуту.

 

Оксигенотерапия

n Гипербарическая оксигенация

4 сеанса по 2 часа при 3-х Атм. в первые сутки;

2 сеанса во вторые

 

9. Парапроктит.

Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области.

 

Парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита.

 

Возбудителем инфекции в случае парапроктита чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез.

 

Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных.

 

Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.