Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM

T	T0 – первичная опухоль не установлена
Tuз – внутриэпителиальная опухоль
T1-4 – клинические стадии опухоли
N	N0 – отсутствие метастазов
N1-3 – метастазы в лимфоузлы 1, 2, 3 порядка
Nх – субклинические метастазы
M	M0– отсутствие признаков метастазирования
M1 – наличие отдаленных метастазов
P	P1– рак в пределах слизистой
P2– рак в пределах подслизистой и слизистой
P3– рак до субсерозного слоя
P4– рак за пределами органа
G	G – морфологический критерий злокачественности
G 1-3 - степени злокачественности
Gх – условно злокачественные

 

 

Клиническая классификация злокачественных опухолей по стадиям роста

Стадия	По TNM	Опухоль…	Прогноз	5-летняя выживаемость
I ст.	T1N0 M0	операбельна и резектабельна	Хороший	70-90%.
II ст.	T2N1 M0	операбельна и резектабельна	Хуже	50%.
III ст.	T2-3N2 M0	условно операбельна и резектабельна	Плохой	15-20%.
IV ст.	T1-4N3 M1	распространена	Очень плохой	—

 

 

2. Основные черты опухолевого процесса.

4-хстадийный канцерогенез:

} Инициация – первичное воздействие канцерогенного фактора на клетку с возникновением потенциально трансформирующего изменения клеточных онкогенов и несанкциорованного выключения генов-супрессоров, генов, вызывающих апоптоз и активизации генов, препятствующих апоптозу

} Промоция – опухолевая трансформация клетки при повторном воздействии на клетку канцерогена или промотора

} Уклонение трансформированных клеток от дальнейшей дифференцировки при несанкционированной активности генов некоторых клеточных микроРНК, при отсутствии цитокинов, необходимых для дифференцировки. В результате непрерывной пролиферации и подавления апоптоза образуется стволовая линия клеток

} Опухолевая прогрессия – частая смена стволовых линий в силу генетической нестабильности, отсутствие реакции на стимулы микроокружения => нарушение морфологических характеристик ткани (клеточный и тканевой атипизм).

Признаки злокачественности опухоли

} Неконтролируемое размножение

} Нарушение дифференцировки

} Дисплазия

Признак	Доброкачественная	Злокачественная
Локальная инвазия	Нет	Есть
Капсула	Есть	Нет
Метастазы	Нет	Часто
Рецидивы	Нет	Часто
Скорость роста	Медленно	Быстро
Системные эффекты	Редко	Часто

 

Пути распространения опухоли

Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани

2. Метастазирование: распространение опухоли из места ее первоначального происхождения к отдаленному участку или органу

} Лимфогенное метастазирование в регионарные или отдаленные лимфатические узлы

} Гематогенное метастазирование в отдаленные органы

} Имплантационное метастазирование – распространение по серозным оболочкам

Теория Фишера: гематогенное метастазирование может опережать последовательное распространение MTS по этапам N1,N2,N3.

 

Формирование и распространение опухоли

Э тапы формирования

} Гиперплазия ткани

} Доброкачественная опухоль

} Дисплазия

} Рак in situ

} Инвазивный рак

 

Этапы метастазирования

} Отделение опухолевой клетки от других

} Интравазация - инвазия клетки в стенку лимфатического (в «сторожевой лимфоузел») или кровеносного сосуда (в печень или легкие)

} Эмболия и последующая имплантация клетки на стенке микрососуда

} Инвазия клетки в стенку сосуда и в окружающую ткань (экстравазация)

} Формирование метастаза

 

Типы роста опухолей

В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани:

} экспансивный рост — опухоль растет «сама из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы — формируется псевдокапсула;

} инфильтрирующий (инвазивный, деструирующий) рост — клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их;

} аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые.

В зависимости от отношения к просвету полого органа:

} экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа, опухоль закрывает часть просвета органа, соединяясь с его стенкой ножкой;

} эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:

} уницентрический рост — опухоль растет из одного очага;

} мультицентрический рост — рост опухоли из двух и более очагов.

 

Клинические проявления

} Местные проявления –: нарушение функции, патологические выделения, признаки обструкции и боль

} Общие проявления – могут быть связаны с некрозом, инфицирование и кровотечением.

Некроз – как причина «лихорадки неясного генеза»

Раковая интоксикация, или паранеопластический синдром: обусловлен воздействием гормонов, цитокины, токсины, антигены. Развиваются метаболические изменения, приводящие к похудению и изменению состава крови (эритроцитоз при опухолях почки и гепатоме, увеличение тромбогенного потенциала опухоли и острый тромбофлебит подкожных вен (=симптом Труссо) или глубоких вен.

 

} Местные – связаны с поражением какого-либо органа - наличие объемного образования, боль в пораженной области, кровотечение и патологические изменения

} Регионарные – нарушение функции пораженного органа

} Общие – «синдром малых признаков»

• Ухудшение общего самочувствия больного: беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрой утомляемости

• Немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до полной потери и появления отвращения к пище

• Диспепсические расстройства

• Беспричинно прогрессирующее похудание + бледность кожного покрова

• Психическая депрессия

Некроз – как причина «лихорадки неясного генеза»

Раковая интоксикация, или паранеопластический синдром: обусловлен воздействием гормонов, цитокины, токсины, антигены. Развиваются метаболические изменения, приводящие к похудению и изменению состава крови (эритроцитоз при опухолях почки и гепатоме, увеличение тромбогенного потенциала опухоли и острый тромбофлебит подкожных вен (=симптом Труссо) или глубоких вен.

 

Диагностика

Задачи:

ü Выявление локализации первичной опухоли,

ü Определение анатомического типа роста опухоли (инфильтративный, экзофитный, эндофитный, смешанный)

ü Определение гистологического строения опухоли, степени дифференцировки клеточных элементов

ü Определение клинической стадии заболевания

 

o Эндоскопия

o Ультразвуковая диагностика

o Компьютерная томография

o МРТ

o Позитронная эмиссионная томография

o Сцинтиграфия

o Виртуальная сонография

o Соноэластография

o Виртуальная колонография

 

Морфологическая диагностика

} Цитологическое исследование

} Биопсия

 

3. Хирургическое лечение опухолей.

} В основе концепция: новообразование начинается как локальный процесс, который может быть излечен адекватным хирургическим лечением)

} Виды:

• Паллиативные операции – наличие остатков опухоли

• Условно-радикальные операции – отсутствие остатков опухоли, при наличии вероятности наличия субклинических опухолевых очагов

• Радикальные операции – отсутствие остатков опухоли с высокой вероятностью полного излечения

Ø Показания к операции:

• Абсолютные

o При отсутствии признаков неизлечимости

o При наличии осложнений, непосредственно угрожающих жизни (кровотечение, асфиксия, непроходимость, перфорация и пр.)

• Относительные

o В случаях, когда излечение может быть достигнуто другими методами

 

Принцип абластики

Для предотвращения распространения опухолевых клеток

Ø Проведение разрезов только через здоровую ткань

Ø Ранняя перевязка кровеносных и лимфатических сосудов

Ø «Бесконтактная» техника.

Ø Удаление первичной опухоли единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами

Ø Профилактика контаминации раны опухолевыми клетками

 

Радикальные операции

Показания

} Возможность удаления первичной опухоли

} Отсутствие отделанных метастазов

} Функциональная переносимость опухоли

Принцип Холстеда: удаление помимо основного опухолевого очага и мишеней возможного регионарного распространения опухолевых клеток

Срочное интраоперационное морфологическое исследование материала, взятого по краю резекции

Объем операции:

- Широкая местная резекция для низкозлокачественных опухолей

- Радикальная резекция с лимфодиссекцией

 

Органосохраняющие операции

} Функционально щадящие операции - при начальных формах рака МЖ, щитовидной железы, почки, легкого

} Фотодинамическая терапия – при раке пищевода и мукозэктомия – при раке желудка или прямой кишки как альтернатива открытой операции

} Криохирургия, СО2-лазер, УЗ-скальпель – при раке шейки матки

Паллиативные операции

Показания:

} Непереносимость радикального вмешательства

} Рак IV стадии

Условие: наличие жизнеугрожающего осложнения

Цель: облегчить состояние и избавить от тягостных симптомов

Другие виды операций

} Пластические: после радикального вмешательства при опухолях функционально и эстетически важных локализаций (МЖ, челюстно-лицевая зона)

} Комбинированные: вместе с резекцией или экстирпацией пораженного органа удаляют или резецируют соседние органы, проросшие опухолью

} Сверхрадикальные: при медленно растущих первичных опухолях, достигающих огромных размеров, при низкой вероятности метастазирования

} Циторедуктивные: паллиативная операция при местнораспространенных и метастатических формах рака (цель: уменьшение массы злокачественных клеток), возможно с использованием современных ВТ-методик: РЧ-термоаблация, криохирургия, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия

} Симптоматические: питательная или разгрузочная стома, обходной межкишечный или билиодигестивный анастомоз, а также ВТ-методики: стентирование, протезирование

} Удаление метастазов: при удалении первичной опухоли, одиночных и локализованных метастазах, приемлемомом операционном риске, существенном увеличении продолжительности жизни пациента. Т.е. польза > риск

4. Принципы нехирургического лечения онкологии.

Лучевая терапия

} Наружное облучение (локальный метод лечения опухолей)

} Системное облучение (изотоп йода-131 при фолликулярном и папиллярном раке щитовидной железы)

Эффект зависит от радиочувствительности

Принцип: подведение максимальной большой дозы в первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей

Осложнения: радиационные ожоги и язвы кожи, конъюнктивит и катаракта, кишечные свищи, общие побочные эффекты: подавление кроветворения, недомогание, повышенная утомляемость, тошноты.ю рвота и анорексия

 

Лекарственная терапия

} Таксаны

} Ингибиторы топоимеразы

} Винилалкалоиды

} Производные платины

} Антиметаболиты

} Ингибиторы ароматазы третьего поколения

Лимитирующий фактор – отсутствие избирательного действия на опухолевые клетки

Виды химиотерапии

} Индукционная – как единственная форма лечения (при множественных метастазах, если больные не подлежат хирургическому и лучевому лечению)

} Адъювантная – воспомогательное или профилактическое лечение после хирургического удаления опухоли или лучевой терапии. Цель: устранение возможных микрометастазов (особенно при раке молочной железы, яичников и толстой кишки с метастазами в регионарных лимфоузлах

 

Пути введения

} В/в («-» – токсическому воздействию подвергается весь организм)

} Регионарный (в магистральные сосуды, кровоснабжающие опухоль, в сочетании с их эмболизацией)

} Локальный (нанесение на поверхностные опухоли, введение в серозные полости, в полость мочевого пузыря)