Действие облучения на злокачественную опухоль

Различные опухоли по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся на разных стадиях митотического цикла. Именно эти параметры в основном и
определяют радиочувствительность опухоли, что, несомненно, принимается в расчет при решении вопроса об индивидуальных показаниях к ЛТ.

При облучении в опухоли наблюдается угнетение клеточного деления. С увеличением дозы все большее число клеток теряет способность к размножению. Количество патологических митозов первоначально возрастает. Однако клетки, которые продолжают размножаться, после ряда делений погибают в результате хромосомных аберраций (структурных перестроек хромосом ядра клетки) и генных мутаций, связанных с повреждением нуклеопротеидов и ДНК, осуществляющей первичный контроль над всеми важнейшими процессами жизнедеятельности организма и являющейся хранителем наследственной информации.

Одновременно происходит разрастание богатой капиллярами грануляционной ткани, состоящей из эпителиоидных и
лимфатических клеток, гистиоцитов, плазматических клеток и фибробластов. По мере роста грануляционной ткани масса опухолевых клеток разбивается на отдельные островки и заметно уменьшается. Под влиянием облучения возникают изменения в кровеносных сосудах самой опухоли и окружающих тканей. Они выражаются в эндофлебите и пролиферирующем эндартериите с гиалинезацией стенок артериол. Облитерация мелких сосудов
нарушает питание опухоли, что ведет к ее дистрофии. При достаточной дозе завершается гибель опухолевых клеток и происходит превращение грануляционной ткани в рубцовую.

Разные части одной и той же опухоли также по-разному реагируют на облучение. В опухоли можно выделить три зоны разной радиочувствительности: зону активной пролиферации вблизи сосудистых пространств (наиболее чувствительная), зону с небольшой активностью пролиферации (менее чувствительная) и радиорезистентную зону спонтанного некроза. К тому же имеет место разная радиочувствительность клеток, находящихся в различных фазах митоза или неодинаково насыщенных кислородом.

Таким образом, регрессия опухоли под влиянием ЛТ осуществляется вследствие:

1) непосредственной гибели наиболее радиочувствительных опухолевых клеток (интерфазная гибель). Количество таких клеток невелико;

2) нарушения процессов размножения (митотическая гибель). Время регрессии опухоли связано с длительностью митотического цикла данного вида опухолевых клеток и количеством поколений, развившихся до полного прекращения размножения;

3) реакции со стороны окружающих нормальных тканей (снижение васкуляризации опухоли, пролиферация соединительной ткани и др.).

Разницу в радиочувствительности злокачественной опухоли и окружающей ее ткани определяют как терапевтический интервал радиочувствительности - радиотерапевтический интервал. Чем больше радиотерапевтический интервал, тем легче добиться разрушения элементов опухоли при сохранении жизнеспособности окружающих тканей. Радиотерапевтический интервал может быть увеличен путем изменения условий облучения (вариации дозы, ритма и времени облучения), степени насыщения ткани кислородом, посредством введения в организм больного различных химических соединений и т. д.

Применение ЛТ при лечении злокачественных опухолей показано и может быть успешным при реально существующей возможности облучения всей зоны распространения опухолевого процесса - первичной опухоли, зоны субклинической диссеминации и области регионарного метастазирования. Частичное облучение опухоли ускоряет рост необлученной ее части и ее метастазов.

Способы модификации радиочувствительности

Для повышения эффективности ЛТ применяются различные способы модификации радиочувствительности тканей. В настоящее время применяются следующие методики увеличения радиочувствительности опухолей:

ü Оксигенотерапия (использование кислородной маски во время сеанса облучения)

ü Оксигенорадиотерапия (облучение в барокамере)

ü Гипоксирадиотерапия (вдыхание гипоксической газовой смеси)

ü Терморадиотерапия (применение СВЧ или введение пирогенала)

ü Гипергликемия (введение больших доз глюкозы)

ü Полирадиомодификация (сочетание различных методик).

V. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Виды лучевого лечения

ü Радикальное - излечение (ИИ действует на первичную опухоль и на предполагаемые зоны лимфогенного метастазирования).

ü Паллиативное - продление жизни (приостановить рост опухоли, уменьшить ее размеры).

ü Симптоматическое - устранение отдельных симптомов, отягощающих состояние больного (боль, синдром сдавления верхней полой вены и др.).

ЛТ злокачественных опухолей может применяться как самостоятельный метод лечения или являться одним из этапов комбинированного воздействия. Возможна комбинация облучения с операцией, химио- и гормонотерапией. Сочетанная ЛТ - сочетание двух и более методов ЛТ (дистанционная g-терапия + внутриполостная терапия и т. п.).

Лучевую терапию в комбинации с хирургическим вмешательством используют в трех различных вариантах:

1. Предоперационная ЛТ, т. е. осуществляемая до операции.

Задачи:

ü разрушение наиболее радиочувствительных клеток и понижение жизнеспособности оставшихся опухолевых элементов;

ü устранение воспалительных явлений в опухоли и вокруг нее;

ü облитерация мелких сосудов, ведущая к понижению васкуляризации стромы и, следовательно, к уменьшению опасности метастазирования;

ü перевод опухолей, находящихся на грани операбельности, в операбельное состояние.

Применяют дистанционное облучение (дистанционную
g-терапию или тормозное излучение высоких энергий), внутриполостную g-терапию и сочетанное облучение.

Режимы фракционирования:

ü стандартное фракционирование. Разовая очаговая доза - 2 Гр, 5 фракций в неделю, СОД - 45-50 Гр. Через 2-3 недели (после стихания лучевых реакций) - оперативное лечение;

ü крупное фракционирование. Разовая очаговая доза -
4-10 Гр, количество фракций - от 1 до 5, СОД - 20-30 Гр.
Показание - уверенность в операбельности опухоли (если нет - обычное фракционирование). Проведение операции должно планироваться не позднее, чем через 72 часа после окончания ЛТ (так как эффект на опухолевые клетки - сублетальный);

ü использование крупных дневных фракций в режиме мульти-фракционирования. Разовая очаговая доза - 2 Гр 2 раза в день, СОД - 20-24 Гр.

2. Интраоперационное облучение (облучение в ране). Применяется, в частности, при лечении опухолей поджелудочной железы. В процессе операции на ложе опухоли одномоментно подводится доза порядка 15-20 Гр (предпочтительнее использование быстрых электронов). Затем - послеоперационная дистанционная ЛТ до необходимой СОД. Возможно использование интраоперационной внутритканевой ЛТ.

3. Послеоперационная ЛТ. Имеет целью закрепить эффект хирургического лечения, уменьшить риск возникновения локального, регионарного рецидива, отдаленных метастазов. Обычно используется дистанционное облучение (g-терапия, тормозное излучение высоких энергий, быстрые электроны).

Методики:

ü стандартного фракционирования. Разовая очаговая доза -
2 Гр, СОД - 50 Гр;

ü режим мультифракционирования. Разовая очаговая доза -
1,2 Гр 2 раза в день (интервал 4 часа).

Показания к ЛТ опухолевых заболеваний

Показанием к ЛТ является наличие гистологически верифицированной злокачественной опухоли (иногда возможна цитологическая верификация). ЛТ применяется как самостоятельный метод лечения или в различных сочетаниях с другими методиками терапии для лечения радиочувствительных опухолей практически всех локализаций. В 60% случаев - с радикальной, в 40% - с паллиативной целью.