Профилактика и терапия расстройств водно-электролитного баланса

Водно-электролитный баланс во многом определяет степень послеоперационных расстройств функции дыхания и кровоо­бращения, а также эффективность интенсивной терапии. Нару­шения водно-электролитного баланса могут быть различными:

внеклеточная дегидратация, клеточная дегидратация, внекле­точная гипергидратация, клеточная гипергидратация, а также их сочетания. В хирургической практике наиболее часто встре­чаются с синдромом дегидратации, который подраз­деляется:

— на умеренную степень — потеря воды составляет 2% массы тела;

— на значительную степень — потеря воды составляет 5-6%
массы тела;

— на максимальную степень — потеря воды составляет 7-10%
массы тела;

— на терминальную степень — потеря воды составляет более
10% массы тела.

Вид нарушений водного баланса устанавливается на основа­нии показателей гематокрита, гемоглобина, белка, концентрации электролитов, содержания мочевины и остаточного азота. Во­дный баланс организма тесно связан с электролитным составом. Основные электролиты представлены катионами (калий, натрий, кальций, маний) и анионами (хлор, фосфор и белок, последний в регуляции кислотно-основного состояния играет роль аниона).

Коррекция водно-электролитного баланса включает в себя:

а) контроль за содержанием основных ионов;

б) учет баланса жидкости и электролитных растворов;

в) лабораторное определение содержания электролитов в плазме крови;

г) контроль за функцией почек;

д) устранение причин, вызывающих нарушения водно-электро­-
литного баланса, адекватная заместительная терапия.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта в бли­жайшем послеоперационном периоде возможно развитие паралити­ческой кишечной непроходимости (парез кишечника). Парез кишеч­ника, прежде всего, нарушает процессы пищеварения. Кроме того, при парезе кишечника происходит повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к нарушению вентиляции

легких и деятельности сердца. Профилактика этого грозного ослож­нения должна проводиться уже во время операции (бережное отно­шение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки).

Основные принципы профилактики и борьбы с парезом ки­шечника:

1) ранняя активизация больных;

2) рациональный режим питания;

3) дренирование желудка;

4) перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая
блокада);

5) введение газоотводной трубки;

6) гипертоническая клизма;

7) введение средств стимуляции (гипертонический раствор, антихолинэстеразные препараты и др.);

8) физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Белковые сдвиги в циркулирующей крови характерны для лю­бого травматичного и обширного оперативного вмешательства или травмы и проявляются анемией, гипопротеинемией, диспротеинемией с уменьшением концентраии альбуминов и повы­шенным содержанием глобулинов а -фракции. Кроме операцион­ного стресса, как причины усиленного распада белка, считается, что большая роль в развитии отрицательного азотистого баланса принадлежит голоданию. Поэтому после тяжелых хирургических вмешательств его можно корригировать только дополнительным парентеральным питанием.

При этом необходимо обеспечить поступление достаточного количества питательных веществ и преодолеть действие факто­ров, нарушающих синтез плазменных и тканевых белков. К этим факторам относятся:

а) угнетение синтеза белка в печени,

б) дефицит аминокислот,

в) кислородное голодание,

г) нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-ос­новного состояния,

д) дооперационные белковые расстройства. Профилактика и лечение послеоперационной белковой не­достаточности являются обязательным условием при лечении нарушений дыхания, кровообращения, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесии, функции почек. Па­рентеральное питание может быть полным, частичным и сме­шанным. При полном парентеральном питании удовлетворя­ются все необходимые потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах, витаминах, воде и т. д. Вариант ча­стичного парентерального питания удовлетворяет только какие-то отдельные, наиболее страдающие виды обмена. Смешанным парентеральное питание является тогда, когда оно дополняет не­достаточное энтеральное питание. При оценке эффективности парентерального питания необходимо помнить об установлен­ных закономерностях в изменении метаболизма в послеопераци­онном и посттравматических периодах.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ,

МЕРЫ ПОМОЩИ

Б послеоперационном периоде возможно развитие ОПН вследствие нарушения функций почек, в основе её чаще всего ле­жит неустойчивая системная гемодинамика, возникающая в про­цессе хирургического вмешательства. Могут обостряться в это время и воспалительной природы состояния: пиелонефриты, ци­ститы, уретриты и др. Развитию их часто способствует острая за­держка мочеиспускания рефлекторного характера, как результат реакция на боли в ране, действия наркоза. Помощь:

1) простые меры (разрешить больному встать и попытаться по­
мочиться, по возможности отвести его в туалет, в привычную для
акта мочеиспускания обстановку, на надлобковую область поло­
жить тёплую грелку, ввести спазмолитики, анальгетики и др.);

2) катетеризация мочевого пузыря (в том случае, если больной
не может помочиться и после применения более простых дей-

 

 

Кровотечения. Кровопотеря.

1. Кровотечение.

Кровотечение – прижизненное истечение крови из просвета кровеносного сосуда или полостей сердца вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки в ткани, полости, окружающую среду.

1. Кровотечение – кровь поступает во внешнюю среду, полый орган, полости организма

2. Кровоизлияние – кровь пропитывает окружающие ткани

3. Гематома – кровь вызывает расслоение тканей, органов с образованием искусственной полости, заполненной кровью

исходы: рассасывание, нагноение, организация

пульсирующая гематома – если полость гематомы сообщается с просветом сосуда

 

Классификация
(по типу поврежденного сосуда)

1. Артериальное – кровь ярко алого цвета истекает быстро, под давлением, пульсирующей струей, с высокой скоростью. V кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.)

2. Венозное – постоянное истечение крови вишневого цвета, с меньшей скоростью (опасность воздушной эмболии при повреждении вен шеи)

3. Капиллярное – кровоточит вся раненая поверхность, из капилляров, мелких артерий и вен

4. Паренхиматозное – при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие), по сути капиллярное К., но более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

 

Классификация
(по механизму возникновения)

Haemorrhagia per rhexin – К. при механическом повреждении (открытая и закрытая травма, оперативное вмешательство) или самопроизвольном разрыве стенки сосуда (аневризма, варикозное расширение вен)

Haemorrhagia per diabrosin – К. при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) стенки сосуда вследствие патологического процесса (воспалительный процесс, опухоль, ферментативный перитонит)

Haemorrgagia per diapedesin – К. при нарушении проницаемости стенки на микроскопическом уровне

1. Коагулопатии: дефицит фибриногена, факторов свертывания крови, прием антикоагулянтов, гиповитаминоз К, аутоиммунные состояния

2. Тромбоцитопатии: болезнь Верльгофа, лейкозы, опухоли, лучевая болезнь, инфекции, передозировка аспирина

3. Вазопатии: болезнь Шенлейн-Геноха, Рандю-Ослера, гиповитаминоз С или Р

4. Смешанные: ДВС-синдром при шоке, ожогах, кровопотере, укусах змей, массивной гемотрансфузии)

 

Классификация
(по отношению к внешней среде)

1) Наружное (кровь истекает во внешнюю среду)

· Скрытое (изливается в полости, сообщающиеся с внешней средой в измененном или неизмененном виде через некоторое время появляется снаружи). К. из ЖКТ (рвота «кофейной гущей», мелена), гемобилия, гематурия

· Явное (через поврежденные покровные ткани)

2) Внутреннее (кровь изливается в просвет внутренних органов, ткани и полости, не сообщающиеся с внешней средой)

1.Кровотечения в ткани и слизистые оболочки:

· Петехии – точечные кровоизлияния в кожу 1-2 мм

· Экхимозы – кровоизлияние в кожу или слизистые более 3 мм

· Пурпура – множественные кровоизлияния в кожу и слизистые

2.Кровотечения в полости (гематома, гемоторакс, гемоперикард, гемартроз, гемоперитонеум)

Классификация
(по времени возникновения)

1) Первичное – непосредственно связано с повреждением сосуда во время травмы (проявляется сразу или в первые часы)

2) Вторичное К.:

· Раннее (неск. часов – 3 суток после повреждения) вследствие

1. соскальзывания с сосуда лигатуры,

2. вымывания тромба при повышении системного давления, ускорения кровотока, уменьшения спазма сосуда

• Позднее (аррозивное) (более 3 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса

 

Классификация
(по течению)

} Острые: быстрая кровопотеря приводит к быстрой анемии, гипоксии

} Хронические: кровопотеря происходит медленно, постепенно, организм успевает адаптироваться

 

Показатель	легкой степени	средней тяжести	тяжелой степени	Кр. тяжелой степени
Дефицит ОЦК, %	До 20	20-30	30-40	> 40

Классификация
(по степени тяжести кровопотери)

 

 

Диагностика кровотечений