Анаэробная и гнилостная инфекция

 

АНРИ - это представители нормальной аутофлоры человека, обитающие в полости рта, кишечнике на коже.

 

Возбудителями АНРИ являются грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообразующие палочки. Как правило, в состав микробной ассоциации входят 2 – 4 вида аэробных бактерий.

 

Клинические формы АНРИ

 

Клинически АНРИ мягких тканей выражается в виде флегмоны. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожной клетчатке, фасции, мышцах, или поражать одновременно эти образования.

 

Характерные признаки АНРИ

· Неприятный, гнилостный запах экссудата,

· обилие некротических тканей в ране,

· плотный отек и гиперемия кожи над очагом,

· серо-грязный цвет клетчатки,

· имбибиция ее буроватым экссудатом,

· мышцы тусклые, разрыхлены, обильно пропитаны гнойно-геморрагическим экксудатом.

· Характерна тяжелая общая реакция с развитием синдрома полиорганной недостаточности.

 

Диагностические исследования при АНРИ

Бактериологические, масс-спектрометрические исследования,

газожидкостная хроматография, основанная на идентификации продуцируемых анаэробами токсических метаболитов: летучих жирных кислот (фенилпропионовая, фенилуксусная кислоты, бензотиазол, фенол, индол, метилиндол, диметилпиррол и др)

 

Лечение АНРИ мягких тканей должно включать срочное хирургическое вмешательство и интенсивную терапию с использованием целенаправленных антибактериальных препаратов.

 

Особенности хирургического лечения АНРИ

 

Широкое рассечение воспаленных и некротизированных тканей на всю глубину в пределах здоровых, с последующей некрэктомией, края кожной раны разводятся для обеспечения аэрации, укладываются на стерильные марлевые валики и подшиваются отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи; применение дополнительных методов обработки ран, современных способов дренирования. В дальнейшем производится наложение вторичных швов, либо аутодермопластика с применением управляемой абактериальной среды и ГБО. Целесообразно завершать операцию паравульнарной инфильтрацией мягких тканей по типу «которкого блока» раствором, включающим амикацин, метрогил, контрикал, гидрокортизон на основе 0,25% новокаина в объеме 100 – 500 мл, с рыхлой тампонадой раны углеволокнистыми сорбентами, а также иммобилизацией конечности.

 

Особенности антибактериальной терапии при АНРИ

 

До получения антибиотикограмм антибактериальную терапию целесообразно начинать с клиндамицина, хлорамфеникола, линкомицина, метронидазола и его производных в максимальных терапевтических дозировках, используя одновременно несколько путей введения, а с целью создания сверхвысоких доз в очаге поражения – методом региональной перфузии или длительной внутриартериальной инфузии этих препаратов. Эти препараты следует сочетать с антибиотиками, действующими на аэробный компонент ассоциаций. В последнее время используют цефалоспорины 3-4 поколения – цефоперазон, цефепим, аминогликозиды 3 поколения – амикацин, нетромицин в сочетании с метронидазолом, а также целесообразно в виде эмпирической монотерапии – амоксациллин/клавулановая кислота по 1-2 гр 3 раза в день.

 

При неспорообразующей инфекции нет необходимости в специальном санитарно-гигиеническом режиме, так как при этом не отмечено специфических путей распространения инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому больные с данной патологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии.

 

7. Столбняк.

- Тяжелое острое специфическое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, с тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии

 

n C.tetani - подвижная (перитрих) грамположительная палочка, образуют спору овальной или сферической формы, диаметр которой превышает поперечник вегетативной формы.

n Споры расположены терминально, диаметр их больше, чем у вегетативной клетки, поэтому при спорообразовании бактерии имеют форму барабанных палочек.

n Облигатный анаэроб, продуцирует экзотоксин.

 

Экзотоксин

· Тетаноспазмин (нейротоксин) – поражает ЦНС!!!

· Тетанолизин (гемолизин) – разрушает эритроциты

· Токсин поражает двигательные центры спинного и продолговатого мозга, распространяясь по ходу нервов и с током крови.

 

Условия развития

n Достаточное количество возбудителя

n Наличие нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране

n Запоздалая хирургическая обработка раны

n Анемия

n Переохлаждение пострадавшего

n Длительное нахождение жгута на конечности

n Отсутствие иммунитета (сформированного при профилактических прививках)

 

Классификация столбняка

По входным воротам:

n раневой;

n ожоговый;

n послеродовый и послеабортный;

n постинъекционный;

n послеоперационный.

По распространённости процесса:

n Общий (первично-общая форма, нисходящая форма, восходящая форма);

n местный: конечностей, головы, туловища, сочетанный.

По клиническому течению:

n острый и хронический;

n выраженный и стёртый;

n ранний и поздний.

По степени тяжести:

n лёгкая;

n средне-тяжёлая;

n тяжёлая.

Степени тяжести столбняка

Степень	Инку-баци-онный период	Про-дромальный пери-од	Клиника	Клони-ческие судороги	Нарушение глотания, дыхания	Исход
I (легкая)	более 3 недель	5-7 суток	Гипертонус мышц умеренный	редкие легкие	Нет	Выздоров-ление
II (средней тяжести)	2 недели	5 дней	Гипертонус мышц более выражен	редкие	Нет	Поддается интенсив-ной терапии
III (тяжелая)	8-14 дней	3-4 суток.	Тахикардия до 120/мин., t до 40˚С.	Выражены, тризм	угроза расстройств дыхания, невозможность глотания	Леталь-ность – 20%.
IV (крайне тяжелая)	5-7 суток	1-1,5 суток		Частые	нарушение дыхания, необходим перевод на ИВЛ с миорелаксацией	Леталь-ность – 45%

 

Стадии столбняка

n Инкубационный период: 4-14 дней

n Начальный период: стреляющие, дергающие боли в ране с иррадиацией вдоль конечности, повышенная местная потливость, мышечные подергивания

§ Общие признаки: недомогание, слабость, затруднение при глотании, повышение тонуса затылочных мышц

§ Ранние признаки: спазм жевательных мышц при поколачивании по углу нижней челюсти или по передним зубам, повышение тонуса затылочных мышц, спазм мышц при постукивании или сдавлении мышц вокруг раны

n Развившееся заболевание

n Исход

 

Кардинальные симптомы

- Тризм

- Сардоническая улыбка

- Опистотонус

 

Исходы

· Наиболее частой причиной смерти является асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы, на втором месте — паралич сердечной мышцы. В отдельных случаях причиной смерти могут быть инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, эмболия легочных артерий и другие болезни, связанные с осложнениями после столбняка.

· Головной столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк — тяжелейшая форма болезни, разновидность общего столбняка, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга. Болезнь проходит при самой тяжелой клинической картине общего столбняка. Как правило, развивается при травмах головы или шеи.

· Местный столбняк встречается редко, в основном у ранее привитых лиц. Характеризуется местными параличами, не затрагивающими всего организма. Болезнь характеризуется спазмами и подергиваниями мышц в месте ранения, незначительным повышением температуры, отсутствием общих судорог. Часто переходит в общий (генерализованный) столбняк.

· Головной столбняк Розе. Разновидность местного столбняка, возникает при ранениях головы и шеи, проявляется, в основном, параличом лицевого нерва на стороне поражения. Может перейти в общий столбняк или головной столбняк Бруннера.

· Новорожденные болеют только общим столбняком.

 

Диагностика

n Клиника

n Бак. посев (выращивание в анаэробных условиях + окрашивание по Граму).

n РНГА + реакция нейтрализации токсина анатоксином на белых мышах (для обнаружения токсина в посевах)

n РПГА для определения уровня антител в крови