Туберкулез костей и суставов

n Возникает в условиях диссеминации туберкулезного процесса

n Патогенез. Гематогенным путем инфицируется кость à вплоть до казеозного некроза (первичный остит) à инкапсуляция à возможно распространение на сустав (артрит; на уровне позвоночника - спондилит). \

n Возможно и периваскулярное распространение туберкулеза в пределах кости.

n Распространение инфекции на мягкие ткани – холодный натечник (абсцесс), вскрывается в свищ.

n Остеопороз и мышечная атрофия на уровне конечности

 

Туберкулез суставов

Всегда вторичное:

n Синовиально-экссудативная форма: поражение синовиальной оболочки суставов, поражение хряща. Исходы: рассасывание, анкилоз

n Фунгозная форма: преобладают продуктивно-пролиферативные процессы с некрозом и рубцеванием туберкулезных бугорков. «Белая опухоль» – отек вокруг сустава за счет нарушения оттока лимфы и крови

n Костная форма: первичный артрит только в метафизе кости без перехода на синовиальную оболочек

 

Клиника и диагностика

n Социально-эпидемиологический анамнез:

• Характер бытовых условий

• Качество питания

• Контакт с больными

• Перенесенные ранения, травмы

• Длительное радиационное или химиотерапевтическое воздействие

 

Общие симптомы:

• признаки токсической энцефалопатии (т.к. токсин МБТ тропен к центральной нервной системе)

• медленно прогрессирующая усталость,

• утомляемость,

• снижение работоспособности

• субфебрильная лихорадка

• признаки гнойной интоксикации при присоединении инфекции

 

Местные симптомы:

• боль,

• нарушение функции сустава,

• Припухлость (симптом Александрова – утолщение кожной складки на стороне поражения),

• деформация сустава,

• атрофия конечности на стороне поражения

Диагностика

1. Данные анамнеза

2. Туберкулировая диагностика

3. Бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование материала из полости абсцесса, сустава, костного очага, свищевых ходов, тканей, полученных во время операции

4. Рентгенологическое исследование

5. КТ

 

Дифференциальный диагноз

Остеомиелит

n более быстрое течение,

n чаще поражается диафиз,

n рано появляются секвестры

n меньше выражен остеопороз

n реже так интенсивно разрушается суставной хрящ;

n более выраженные склеротические изменения.

 

Сифилис

n RW

n Выраженный периостит

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Общее неспецифическое лечение:

n Сбалансированное питание, богатое белком, витаминами, микроэлементами

n Дезинтоксикационная терапия

n Обезболивание

Общее специфическое лечение:

n рациональная антибактериальная терапия (изониазид, этионамид, этамбутол, рифампицин)

 

Местное неспецифическое лечение:

n общеукрепляющие мероприятия

n физиотерапевтические процедуры

Местное специфическое лечение:

n Хирургическая коррекция нарушений, возникающих при костно-суставном туберкулезе и специфическом спондилите

 

Хирургическое лечение

Цель: радикальное иссечение костных туберкулезных очагов с последующим восстановлением целостности кости

Группы операций:

n Радикально-профилактические

n Радикальные

n Корригирующие

n Пункция гнойников с диагностической и лечебной целью, с возможным проточно-промывным дренированием или вакуумаспирацией

n Артротомия и абсцессотомия только при присоединении вторичной инфекции или тяжелой общей интоксикации

 

Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов

n Преартритическая фаза:

- удаление патологического очага в кости с замещением дефекта аутотрансплантатом (из крыла подвздошной кости), реже донорской костью или акрилоксидом

- Артропластика и артролиз с целью восстановления суставной поверхности и суставной щели

n Постартритическая фаза:

- Остеотомии с перемещение костных фрагментов

- Резекции суставов

- Эндопротезирование

- Удлинение сегмента конечности с помощью остеотомии или наложения аппарата Илизарова

 

Хирургическое лечение спондилита

n Передний, или чаще боковой, спондилодез

n Инструментальная фиксация CD-фиксаторами (аутокость, аутотрансплантат, металлоконструкции редко)

 

13. Гнойные заболевания пальцев и кисти.

Классификация заболеваний кисти

 

В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип.

 

При поражении пальца выделяют следующие виды панариция:

- кожный,

- подкожный,

- подногтевой,

- паронихия,

- сухожильный,

- суставной,

- костный,

- пандактилит.

 

Зоны максимальной болезненности

 

При различных видах панариция выявлены зоны максимальной болезненности в зависимости от вида панариция.

 

На ладонной поверхности кисти можно выделить:

- кожный (мозольный) абсцесс,

- поверхностную (надапоневротическую) флегмону,

- межпальцевую флегмону,

- глубокую (подапоневротическую) флегмону тенора,

- срединного пространства,

- гипо-тенора,

- лучевой и локтевой синовиальных сумок,

- и-образную флегмону.

 

На тыльной поверхности выделяют

- кожный абсцесс

- фурункул

- карбункул

- поверхностную флегмону.

 

Этиология и патогенез

 

Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.

 

¢ Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг.

 

В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глублежащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход через который при надавливании на пораженную фалангу появляется гной.

 

¢ Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат.

Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию.

 

Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-ин-фильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях служит профилактикой развития более тяжелых форм панариция.

 

¢ Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

 

Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.

 

¢ Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.

 

¢ Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец.

 

Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.

 

¢ Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Ха­рактеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг.

 

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

 

Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

 

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспа­лении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - II, Ш и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфа-ланговых (положение когтистой лапы).

 

Воспаление синовиальных сумок V-образная флегмона чаще всего развиваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соОтветствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение 1 и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.

 

Лечение