Особенности работы с переносом

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответству­ющей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недо­статок интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объек­та переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции мож­но стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете пото­му, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом восприни-

мали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь — точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере
того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация
усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапси­
хические изменения, которые способствуют разрешению погранич­
ной организации личности. Примитивные защиты Эго не усили­
вают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая
интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию
переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере,
в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя
иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, тех­
ническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии.
Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по
природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли
пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту воз­
можность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта,
ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к
вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации,
когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользо­
ваться посторонней системой социальной поддержки (социальный
работник, медсестра, занимающийся консультированием непро­
фессионал и т.д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю
жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от
позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного пере­
носа интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса
помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При
работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна
находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой сто­
ит расщепление объектных отношений на “”абсолютно плохие“” и
“”абсолютно хорошие“”. Эта сторона отношений должна быть проин­
терпретирована систематично, поскольку таким образом прораба­
тываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интер­
претировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного
усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно
мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов прими­
тивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить
амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружаю­щей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое ис­пользование пациентом интерпретаций терапевта должно быть про­интерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпрети­ровать тенденцию пациента обращать внимание на “”количество“” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслуши­ваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотива­ции, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретиро­вать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у погра­ничного пациента состоит из трех последовательных шагов, пред­ставляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает час­тичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-кон­цепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я- и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе уча­ствуют интегрированные или цельные Я- и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно разви­вающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отража­ющие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт дол­жен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмыс­ленность или пустоту переноса — всего того, что в буквальном смыс­ле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, — в эмо­ционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется сво­ими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение — стран­ное, причудливое или нереалистичное на вид, — которое наиболее

точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг — терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего вза­имодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди вопло­щать различные Я- или объект-репрезентации. Этот аспект Я- и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояс­нить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в пе­реносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению после­днего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантасти­ческом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезен­тации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими час­тичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся за­щитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя кон­цепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с со­ответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стра­тегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности паци­ента отражают либидинальные или агрессивные проявления неко­торых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного

переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что про изводные влечений стали более интегрированными и дифференци­рованными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем дет­стве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реа­листичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.

Прогноз

Работ, в которых описывается систематическое изучение прогно­за при длительной психотерапии с пограничными пациентами, не так уж много. Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на пси­хотерапию положительно. На основе детального клинического изу­чения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характе­ра, некоторые виды нарушений Эго или Супер-Эго, отражающи­еся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии Супер-Эго и качество объектных отношений пациента (Kernberg, 1975).

Исследования М. Стона (Stone, неопубликованное), который оценивал распространенность различных типов личности среди пограничных пациентов, получавших терапию амбулаторно, и осо­бое внимание уделял исходам терапии, подтверждают мои выводы относительно прогноза. У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфан­тильным и пассивным типами личности терапия приводит к пози­тивным изменениям сравнительно чаще. А большинство погранич­ных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностиче­ское значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня ран­него развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).

Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются дос­таточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциаль­ных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объект­ных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и лич­ности терапевта, а также его контрпереноса — все это ждет даль­нейшего систематического исследования. Взаимоотношения меж­ду процессом длительной психотерапии и ее исходом — важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике — все еще недостаточно исследованы.

Клиническая иллюстрация

В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отража­ющего примитивные интернализованные частичные объектные от­ношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невро­тический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрес­сивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.

Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, при­мерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможеннос­ти, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргаз­ма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий — ее собственных и воображаемо­го мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.

В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последова­тельно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла ви­деть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. По­том она представляла себя зависимым ребенком при отце с мате-

римскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в теп­ле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понят­но, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с муж­чинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противопо­ложных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.

Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения озна­чали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от нена­дежного объекта — от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустра­цией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сек­суальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и те­рапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуально­му удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с поло­виной года после начала терапии у нее появилась значительная ско­ванность во время психотерапии, сопровождаемая длительными пе­риодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчина­ми вообще. Это также можно было связать с интроекцией прими­тивного материнского Супер-Эго, носящего садистический харак­тер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого об­раза матери. Только после длительной проработки требований при-

митивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.

Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое инт­рапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отра­жали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от кото­рого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относить­ся к нему ç подозрительностью — и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. По­степенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так соверши­лась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.

Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и стра­хи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов из-за при­ступов страха, что ей не помогало). Ее разговоры во время психо­терапевтического часа стали понятнее, последовательнее и глубже, она также начала делать первые шаги к более реалистичным и ме­нее пугающим взаимоотношениям с людьми.

Второе значительное изменение произошло тогда, когда мисс L. стала подробнее описывать терапевту свои сексуальные фантазии и страхи; это было связано с более терпимым отношением к удоволь­ствию, получаемому от фантазий о взаимоотношениях с терапев­том и с другими мужчинами, где выражались генитальные влече­ния и желание стать зависимой. В этот момент у нее появились сексуальные контакты с мужчинами. Лучше пошли дела также в ее творчестве и работе. Именно тогда выяснилось, что одной из глав­ных помех в ее работе были неконтролируемые сексуальные фанта­зии, которые возникали вокруг той или иной темы. Так, все, что имело отношение к отличию мужчин от женщин, немедленно вы­зывало в ней навязчивые сексуальные образы пениса и уринации. Теперь же эта проблема ушла.

Третье крупное изменение произошло в тот период, когда она молчала в кабинете психотерапевта и когда в ней появилась нега­тивная терапевтическая реакция, связанная с активизацией прими­тивного интроецированного материнского Супер-Эго. Разрешение этого важного вида переноса, опять-таки отражающего примитив­ные объектные отношения, сделало мисс L. более независимой от своих родителей, позволило отделиться от материнских ценностей и сделало более самостоятельной в повседневной жизни.

Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих те­мах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, из-за неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попыт­ками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Ра­ботая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Не­гативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападе­ние и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стрем­ление преодолеть свои проблемы — то есть за бунт против прими­тивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.

Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребо­валось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последователь­ность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени пона­добилось на достижение значимого изменения этих объектных от­ношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями тера­певта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в пере­носе.

РАБОТА С ПЕРЕНОСОМ

В ЭКСПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

Может быть, одной из самых ярких особенностей терапии па­циентов с пограничной личностной организацией является преж­девременная активизация в переносе самых ранних, нагруженных конфликтами объектных отношений в контексте диссоциированных друг от друга состояний Эго. Почему “преждевременная”? Дело в том, что каждое Эго-состояние как бы представляет собой разви­тую регрессивную реакцию переноса, в которой активизируются специфичные интернализованные объектные отношения. Такой перенос резко отличается от постепенной, развивающейся по мере углубления регрессии, активизации интернализованных объектных отношений у типичного невротика.

Обычный невроз переноса — это активизация инфантильного Я пациента. Пациент снова проигрывает эмоциональные конфликты, пережитые во младенчестве или в раннем детстве, между своим инфантильным Я и родительскими объектами. В отличие от этого, у пограничного пациента Я- и объект-репрезентации активизируют­ся в переносе таким образом, что реконструкция инфантильных конфликтов с родительскими объектами, как они воспринимались в реальности, невозможна. У таких пациентов перенос представляет собой проявление множества внутренних объектных отношений дис­социированных или отщепленных частей Я с диссоциированными или отщепленными объект-репрезентациями, которые в значитель­ной мере фантастичны и искажены.

Главная причина этой особенности пограничных пациентов зак­лючается в том, что им не удалось интегрировать между собой два типа репрезентаций Я и объекта: репрезентации, построенные на основе либидо, и репрезентации, построенные на основе агрессии. Проблема в том, что интенсивность репрезентаций Я и объекта, основанных на агрессии, делает невозможной их интеграцию с Я- и объект-репрезентациями, которые определяются либидо. Соеди­нение противоположных (любовь и ненависть) образов Я и значи­мых других, поскольку оно угрожает разрушить хорошие объектные

отношения, пробуждает чувства невыносимой тревоги и вины. Поэтому происходит активное защитное разделение противоречи­вых Я-образов и образов значимых других. Другими словами, при­митивная диссоциация или же расщепление становится основным механизмом защиты.

Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных па­циентов, главная наша стратегическая цель — разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование при­митивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уров­ня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем два-три раза в неделю, в течение пяти-семи лет.

Конфликты, которые обычно возникают в связи с реактиваци­ей этих ранних интернализованных объектных отношений, можно охарактеризовать как особое патологическое смешение прегениталь­ных и генитальных влечений под подавляющим влиянием прегени­тальной агрессии. Избыточная прегенитальная, а особенно ораль­ная, агрессия обычно проецируется и предопределяет параноидное искажение ранних образов родителей, особенно матери. Благода­ря проекции преобладающих орально-садистических и также аналь­но-садистических импульсов мать воспринимается как потенциально опасная. Ненависть к матери превращается в ненависть к обоим родителям, когда ребенок воспринимает их как единую группу. Из-за того, что образ отца “загрязняется” агрессией, первоначально спроецированной на мать, и образы отца и матери смешиваются, возникают комбинированные образы отца-матери и позднее появ­ляется концепция о том, что все сексуальные взаимоотношения опасны и пропитаны агрессией. Параллельно в качестве попытки убежать от орального гнева и страхов появляется “бегство” в гени­тальные стремления; это бегство часто оборачивается крахом, по­скольку с генитальным влечением смешивается интенсивная пре­генитальная агрессия (Heinmann, 1955a).

Проявления переноса у пограничных пациентов на первый взгляд могут показаться чем-то совершенно хаотичным. Постепенно, тем не менее, можно увидеть повторяющиеся паттерны, отражающие примитивные Я-репрезентации и связанные с ними объект-репре­зентации, задействованные в конфликтах, которые описаны выше. В терапии они проявляются в основном в виде негативного пере­носа. Защитные механизмы, свойственные пограничным пациен­там (расщепление, проективная идентификация, отрицание, при-

митивная идеализация, обесценивание и всемогущество), становят­ся средствами трансферентного сопротивления. Поскольку эти за­щитные механизмы сами по себе ослабляют Эго, возникает силь­ная регрессия, быстро осложняющая преждевременное развитие переноса.

Как только пограничный пациент начинает терапию, он пытается защитить себя от пугающих примитивных видов переноса, особенно от негативных, и это приводит к декомпенсации, поскольку он ис­пользует те самые механизмы защиты, которые ослабляют его Эго. Возможно, наиболее разрушительно при этом действует механизм проективной идентификации, описанной Мелани Кляйн и другими авторами (Klein, 1946; Heinmann, 1955b; Money-Kyrle, 1956; Rosen­feld, 1963; Segal, 1964). Проективная идентификация является при­митивной формой проекции, главное действие которой — экстерна­лизация Я-образов и образов объектов, носящих агрессивный характер. К реальному объекту, на который это содержание спрое­цировано, появляется “эмпатия”, сочетающаяся с попыткой конт­ролировать объект, поскольку он в результате такой проекции вызы­вает страх. Когда пациент осознает спроецированный импульс (эмпатия к агрессии “других”), это свидетельствует об отсутствии или недостатке работы вытеснения (характерного для проекции более высокого уровня). Когда же пациент рационализирует свою “кон­трагрессию” как следствие агрессии окружающих, проективная идентификация осложняется вторичной рационализацией.

Проективная идентификация в переносе в типичном случае про­является как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытает­ся садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собствен­ную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на аг­рессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и по­ведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).

Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушитель­ная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации

Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я- и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациен­тов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифициру­ется с соответствующей объект-репрезентацией, а в другом проеци­руется объект-репрезентация, пациент же идентифицируется с со­ответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической мате­ри, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта — это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).

В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интен­сивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти воспроизводить первоначально спрое­цированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проек­тивной идентификации и реинтроекции искаженного образа тера­певта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.

Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объек­тные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение гра­ниц Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестиро-

ванию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального те­рапевта. При таких условиях эффективность интерпретации силь­но снижена. На практике это проявляется в том, что пациент го­ворит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).

Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не влиять на функционирование паци­ента вне терапии. Иногда такому пациенту необходима госпитали­зация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967).

Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлени­ем будущему изменению; поэтому важно, чтобы терапевт устано­вил параметры техники, дабы его контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и реинтроекции садистических Я- и объект-репрезентаций пациента. Терапевт, чтобы предупредить эту опасность, может проинтерпре­тировать ситуацию переноса, затем ввести необходимые структури­рующие параметры, а затем еще раз проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обра­щаться с острой тревогой.

Природа примитивного переноса у пограничных пациентов по­рождает некоторые технические проблемы и специфические опас­ности. У терапевта может возникнуть соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний, наибо­лее примитивный человеческий опыт; он может даже начать стро­ить на основе своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни пациента, таким образом пу­тая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они при-

нимают примитивную причудливую внутреннюю форму психичес­кого опыта за особенности подлинного развития и относят слож­ный процесс медленного развития структурной организации интер­нализованных объектных отношений к первым месяцам жизни.

Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и ин­тернализованных объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку вза­имоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, осо­бенно его агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента препятству­ет стремлению терапевта создать климат абстиненции.

Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, посколь­ку мы имеем дело с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими переживаниями, нужно уделить глав­ное внимание функциям Эго, игнорируя связь переноса с объект­ными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чув­ства, на том, почему он молчит, на его склонности поступать им­пульсивно, на временной потере логической ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы попытка “глубоко” интерпретировать объект­ные отношения, не обращая должного внимания на Эго-функции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация, когда терапевт фокусируется исключительно на здесь-и-теперь, понимая перенос как корректирующее эмоциональное переживание и забы­вая о задаче постепенной интеграции Я-образов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более веро­ятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует стабилизации примитивного переноса (поскольку те­рапия заменяет жизнь), препятствуя развитию Эго пациента.

Надо уделять внимание как тому, что происходит здесь-и-теперь, так и лежащим глубже примитивным интернализованным объект­ным отношениям, активизирующимся в переносе, — только так

можно интегрировать “поверхностное” и “глубинное” в цельное эмоциональное переживание, постепенно усложняющееся в про­цессе терапии. Надо также исследовать способность пациента к самонаблюдению и автономной работе над своими проблемами и поддерживать эти способности, так что необходимо уделять внима­ние Эго-функциям пациента, особенно самонаблюдению, — и па­раллельно прояснять и вербализовать примитивные объектные от­ношения, отражающиеся в его сознательных и бессознательных фантазиях.

Общее правило Фенихеля (Fenichel, 1941) относительно интер­претации — двигаться от поверхностного к глубокому — вполне приложимо к пограничным пациентам. Ценно, когда мы сначала делимся с пациентом своими наблюдениями, стимулируем его интегрировать то, что пока еще находится на один шаг вне его не­посредственного наблюдения, интерпретируя то, что вне его осоз­нания, лишь в тех случаях, когда очевидно, что он не способен сделать этого сам. Кроме того, когда мы интерпретируем аспекты переноса, лежащие вне сознания пациента, в интерпретацию дол­жно входить и объяснение причины, по которой сам пациент это­го не видит. Поскольку для примитивного переноса характерны резкие переходы на глубокий уровень переживаний, терапевт, ра­ботающий с пограничными пациентами, должен быть готов уйти от здесь-и-теперь и переключить свое внимание на фантастические объекты прошлого, оживающие в переносе (часто они обладают причудливыми примитивными свойствами), и терапевт должен осмелиться выразить их словами настолько полно, насколько далеко простирается его по<