Толерантность терапевта к агрессии

Надо понимать, что пограничные пациенты сражаются с кош­марным прошлым и не способны спроецировать на будущее какой-либо образ, воплощающий мечты о жизни, лучшей, чем у них есть сейчас. Следовательно, чрезвычайно важна убежденность те­рапевта в том, что жизнь может стать лучше и что потери, тяже­лые болезни и неудачи можно перенести и проработать, если не преодолеть. Вера терапевта в то, что можно “все начать сначала”, является сильным инструментом при интерпретации и проработке переноса.

Реалистичные цели терапии включают в себя не только приятие неразрешенных недостатков, но и готовность принять агрессию как неизбежную часть повседневной жизни. Важно, чтобы терапевт знал и мог переносить агрессию в самом себе и в окружающих. Терпимое отношение к своей агрессии и к агрессии тех, кого он любит, помогают терапевту интерпретировать агрессию пациента. Способность принимать существование агрессии и реалистично от­носиться к ограниченности терапевтических взаимоотношений про­тивостоит таким антитерапевтическим установкам, как навязчивая холодность, нарциссическая замкнутость, “мессианское единство” с пациентом и прежде всего наивное, детское отрицание амбива­лентности, заключенной во всех взаимоотношениях людей.

Способность терапевта принимать правду о себе самом и о сво­ей жизни позволяет ему выразить своим поведением веру в то, что пациент также сможет принять правду о себе и о своей жизни. Бес­компромиссная честность при столкновении с наиболее тревожными и мучительными реальностями жизни может быть частью конкрет­ного вмешательства в терапии, зашедшей в тупик на длительное время. Убежденность терапевта в том, что пациент может перене­сти и принять правду о себе самом, передает и веру в его возмож­ности. Так, например, когда терапевт понимает свои фантазии о потребностях пожилого человека, нуждающегося, как и все, в сек­суальной жизни, в компании и в социальной эффективности, та­кому терапевту легче работать с пациентом, использующим свой пожилой возраст как защиту, как средство вызвать чувство вины в терапевте или как рационализацию, оправдывающую стремление к саморазрушению.

Функция холдинга

Во время длительного тупика терапевт выполняет функцию хол­динга. Мне приходилось наблюдать такие периоды в психоанализе или в психоаналитической психотерапии с пограничными пациен­тами, когда у них развивалась, как называл ее Винникотт (1960а), молчаливая регрессия, настолько глубокая, что пациент возвращал­ся к примитивным формам зависимости от аналитика, воспринима­емого как “держащая на руках мать”. В такие моменты интуитив­ное, проникнутое эмпатией и пониманием присутствие аналитика, возможно, действует лучше, чем вербальная интерпретация, вос­принимаемая как насильственное вмешательство. Такие периоды молчаливого общения и близости, когда “истинное Я” пациента возникает из-под его “ложного Я” (его искусственных псевдоадап­тивных стремлений) резко отличаются от ситуации хронического тупика, когда ощущение пациента, что терапевт его не понимает или не любит и бесцеремонно вмешивается в его жизнь, происте­кает из защитного отрицания пациентом своих собственных деструк­тивных потребностей и стремлений.

Действительно, когда пациент в течение долгого времени отыг­рывает вовне в переносе свои разрушительные потребности, мол­чание терапевта, который просто сидит и слушает, часто снижает тревогу и гнев пациента. Но часто такое успокоение связано с удов­летворением агрессии в фантазии пациента, например, фантазии о том, что атаки зависти разрушили творческий процесс терапев­та, в частности его способность независимо мыслить. Таким обра­зом, терпимое отношение терапевта к пациенту, такому, каков он есть, на глубоком уровне воспринимается пациентом как знак того, что терапевт подчиняется его разрушительным требованиям. Такая ситуация в корне отличается от молчаливой заботы и эмпатии те­рапевта, сопровождающихся ответным пониманием со стороны пациента. В периоды хронических тупиковых ситуаций терапевт осуществляет холдинг иначе: эта функция проявляется в том, что терапевт не теряет веры в возможность изменения, что он беспо­коится о напрасной трате времени и не согласен терпеть эту затя­нувшуюся невозможную ситуацию.

Я думаю, что аналитическая установка, проявляющаяся в по­зиции технической нейтральности — или в постоянном стремлении к ней, — создает оптимальный фон для подхода к пограничному пациенту, основанного на интерпретации. Холдинг, способность

“быть матерью пациента” (mothering) или “эмоционально коррек­тирующая” функция в этом контексте (Winnicott, 1960a; Modell, 1976) играет важную терапевтическую роль. Это происходит не просто в силу того, что терапевт таким образом заново создает нор­мальные взаимоотношения матери и младенца; причины терапев­тической ценности этой функции значительно сложнее.

Малер (1971) предположила, что пограничная патология особен­но тесно связана с субфазой “раппрошмент” в период сепарации-индивидуации. Это перекликается с моими представлениями о том, что проблемой пограничных пациентов является не недостаточное различение Я и не-Я, но недостаточная интеграция “хороших” и “плохих” Я- и объект-репрезентаций. Основная проблема погранич­ного пациента такова: он не может достичь удовлетворяющих взаи­моотношений любви с объектом, которому можно доверять и на ко­торый можно положиться, — при наличии направленной на него агрессии пациента, вопреки пониманию его недостатков, вопре­ки всем фрустрациям, коренящимся в отношениях с этим объек­том, в контексте необходимости переносить боль вины, заботу и благодарность, направленные на объект любви. Чтобы пациент принял близость и понимание терапевта, чтобы он мог положить­ся на терапевта, ему необходимо принять свою собственную агрес­сию, зная, что она не разрушит ни терапевта, ни любви к тера­певту. Чтобы терапевт мог “держать” пациента, ему нужно принять реальность агрессии пациента и не быть побежденным ею, нужно верить в способность пациента любить, несмотря на трудности в вы­ражении своей любви, и верить, что лучшее будущее для пациен­та реально возможно, несмотря на все его недостатки.

Так, например, у одного пациента тяжелые ипохондрические тенденции уменьшились в тот момент, когда он открыл в себе спо­собность выражать любовь и заботу своей жене и детям. Чувствуя, что он способен давать, пациент смог принять возможность болез­ни и смерти в будущем. Прежде он бессознательно воспринимал смерть как окончательный приговор, как будто бы его должна по­глотить собственная “злая природа” в пустом и лишенном любви мире. Другая пациентка, женщина с нарциссическим расстрой­ством личности, которая жила тем, что пыталась поддержать свою молодость и спрятать проявления старости, смогла “отпустить себя”, то есть перестала омолаживать свою внешность и приняла процесс старения, когда ее ужасная зависть к молодым уменьшилась и не­смотря на зависть, она смогла проявлять подлинный интерес к

окружающим ее в повседневной жизни и на работе людям молодо­го возраста.

Когда пациент позволяет “держать себя”, когда он может поло­житься на другого человека, это значит, что он “отпускает себя”, сознавая, что любое взаимоотношение несовершенно и рискован­но. Чтобы это принять, очень важно не слишком сильно бояться своей агрессии. Когда пациент этого достигает в терапии, мы ви­дим, что он не боится близости с терапевтом, несмотря на то, что эта близость ограничена временными рамками сеанса, кроме того, пациент способен принять тот факт, что у терапевта есть своя жизнь за пределами психотерапии.

Я уже подчеркивал, что терапевту недостаточно быть эмоцио­нально открытым, теплым, интересующимся человеком, способ­ным переносить агрессию, не отвечая на нее контратакой; он всегда должен также сохранять интеллектуальную ясность, проявляющуюся в понимании того, почему он делает тот или иной ход или его не делает. Он также должен реалистично сознавать ограниченную эф­фективность своих вмешательств.

Терапия пограничного пациента — обычно медленный, неопре­деленный процесс, где повторяются исследование смысла, конф­ронтации, проверка гипотез в интерпретации, проработка самораз­рушительных черт характера, это не похоже на внезапные озарения или катарсис. Первые, чаще всего слабые, признаки изменения ригидных паттернов характера (таких как злокачественная гранди­озность, тяжелый нарциссизм, хронически торжествующий мазо­хизм, полное отрицание эмоциональной реальности или проявле­ния антисоциальной эксплуатации, порождающие порочный круг) могут быть такими короткими и преходящими, что любая надеж­да, которую порождают эти ранние признаки изменения, обычно вскоре угасает.

Изменение основных сочетаний интернализованных объектных отношений — процесс долгий и медленный. Вот почему нетерпе­ние при длительной тупиковой ситуации должно сочетаться с ог­ромным терпением относительно того, что в течение долгого вре­мени изменения не происходит (причем сам этот факт надо осознавать). Проявления роста способности любить, заботиться и быть благодарным обычно сложны, порывисты и на первый взгляд незаметны. Ненависть же, напротив, ясна, прозрачна и лежит в четко очерченных границах. Когда пациент, переживающий нена­висть к терапевту, становится более четким, ясным, оживленным

или даже восторженным, забота о пациенте в такие моменты при­водит терапевта к замешательству и даже сбивает с мысли. И тем не менее, эти замешательство и путаница являются свежим мате­риалом для лучшего понимания терапевтом пациента. Ранние ста­дии “очеловечивания” пациента могут принять хаотичные формы, они полны депрессии и страданий. На долгом пути к пониманию трудности неизбежны.

Ожидание того, что наши растущие знания смогут сократить сроки терапии пациентов с тяжелой патологией характера и погра­ничными расстройствами, могут оказаться очередной иллюзией относительно процесса, техники и результатов психотерапии. Но возможность после достаточно короткого периода терапии диагно­стировать основные паттерны переноса, отражающие главные кон­фликты пограничного пациента в сфере объектных отношений, представляется мне реальным следствием наших растущих знаний об этих пациентах. Такая ранняя диагностика позволит после на­чального периода психотерапии конкретно ответить на вопрос, какого рода изменений можно ожидать у этого пациента и каковы будут их последствия. В контексте изучения процесса и результа­тов интенсивной психотерапии, возможно, достоин исследования и этот вопрос.