Терапия тяжелой пограничной и нарциссической патологии в условиях длительной госпитализации

Занимаясь терапией пациентов с тяжелой психопатологией, в частности с пограничной и нарциссической патологией характера, я нашел эффективное сочетание некоторых принципов терапевти­ческого сообщества с интенсивной индивидуальной психотерапи­ей. Следующие особенности предложенного мной подхода соответ­ствуют принципам терапевтического сообщества. Это стремление к открытому исследованию всей социальной системы, в которой взаимодействуют пациенты и персонал; попытка создать функцио­нальную административную структуру неавторитарного типа, ко­торая действительно позволяет исследовать процессы принятия ре­шения и ошибки в распределении обязанностей и выполнении своих задач как среди пациентов, так и среди персонала; большое значе­ние, которое придается исследованию реальной жизни пациента в отделении, рассматриваемой с точки зрения его социальной реа­билитации.

Тем не менее описываемый тут подход отличается от других мо­делей терапевтического сообщества тем, что он не основан на иде­ологии равенства пациентов и персонала в сфере функций. Он ог­раничивает полномочия сообщества, состоящего из пациентов и персонала, и передает больше власти в руки подгруппы персона­ла. Он не стремится насаждать вседозволенность как некую само­стоятельную ценность и с особым вниманием относится к преду­преждению и исправлению нечеткого распределения ролей, посто­янно стремясь оптимальным образом использовать человеческие ре­сурсы и финансы.

Когда налажены достаточно открытые каналы общения как между сотрудниками, так и между группой пациентов и группой персона-

ла, можно исследовать межличностные конфликты, рождающиеся вокруг каждого пациента. Это существенным образом обогащает непосредственное понимание психопатологии каждого пациента. Фактически доступных сведений — особенно от пациентов с тяже­лыми формами отыгрывания вовне — мы получаем намного больше, чем получили бы за то же время в психоаналитическом исследова­нии при индивидуальной психотерапии. Интеграция этих сведений и понимания, полученного в результате индивидуальной и группо­вой психотерапии данного пациента, позволяет нам использовать всю социальную среду госпиталя в терапевтических целях.

Такой подход к терапии требует от каждого сотрудника, чтобы тот исполнял одновременно два рода функций. Первый связан с его умениями и профессиональной подготовкой. Сотрудник дол­жен взаимодействовать с пациентом в контексте конкретной цели, связанной с профессиональной спецификой, которая соответствует конкретному аспекту адаптации пациента к реальности. Вторая функция более личная: каждый сотрудник должен использовать свои естественные эмоциональные реакции на конкретного пациента для того, чтобы понять этот вид взаимоотношений и стоящие за эмо­циями, рождающимися в социальном пространстве, фантазии. Эмоциональные реакции различных сотрудников на конкретного пациента должны быть диагностированы и помещены в общую кар­тину, которая в конечном итоге помогает понять главные конфлик­тные внутренние объектные отношения, активизировавшиеся у пациента в среде госпиталя.

Особая функция сестринского персонала заключается в создании и поддержке в отделении атмосферы дома. Специфические функ­ции терапевтических занятий (работы, обучения, творчества и от­дыха) состоят в том, что на них воспроизводятся основные сферы нормальной работы и отдыха вне дома. Особая функция психиатри­ческого социального работника — помощь пациенту в его взаимодей­ствии с непосредственным социальным окружением, в частности с семьей. Кроме того, социальный работник создает мосты между жизнью в госпитале и внешним социальным окружением. Функция индивидуального и группового психотерапевта (чаще всего, хотя не всегда, ее исполняет психиатр или психолог) заключается в иссле­довании психопатологии пациента через развитие переноса и анализ переноса и ответного контрпереноса, проявляющихся в психотера­певтической ситуации и на всем социальном поле, окружающем пациента. И, наконец, функция психиатра, ответственного за

пациента в госпитале, начальника отделения или же главного вра­ча (обычно, хотя и не всегда, принадлежащая психиатру с админи­стративной подготовкой) — это координация работы всего персона­ла, представителей разных дисциплин. Иными словами, он возглавляет междисциплинарную систему, ответственную за посто­янное углубление понимания пациента и за наблюдение над взаимо­действиями пациента в социальном пространстве, что выполняет две задачи: позволяет приспособить программу реабилитации к нуждам данного пациента и дает в распоряжение индивидуального психоте­рапевта необходимую информацию.

Сразу возникает важная практическая проблема: должен ли или может ли один и тот же человек выполнять психотерапевтическую функцию и функцию управления (“”госпитальная терапия“”) или предпочтительнее разделить эти две задачи между двумя сотрудни­ками? В идеале лучше, когда эти функции выполняются разными людьми; тем не менее можно их совмещать на начальном этапе те­рапии в госпитале или даже какое-то продолжительное время. Не­обходимость адекватного с технической точки зрения обращения с психотерапевтическими взаимоотношениями (в частности, необхо­димость избегать отыгрывания вовне контрпереноса) и необходи­мость избегать авторитарного вмешательства в процесс принятия решений, касающихся конкретного пациента, создают дополни­тельные сложности при таком смешении ролей психотерапевта и администратора.

Для реализации предложенной модели терапии в госпитале необ­ходимы некоторые практические вещи, что заставляет нас углубить­ся в теорию организации службы помощи. Прежде всего, поскольку мы используем в терапевтических целях эмоциональные реакции сотрудников, подбор персонала необходимо производить не только на основании образования и умений, но и на основании некоторых особенностей личности. Сотрудник, работающий в таком отделе­нии, должен быть человеком открытым, который готов исследовать свои эмоциональные реакции на людей и свободен от тяжелой пси­хопатологии, вызывающей нарушения во взаимодействии в неструк­турированных социальных условиях. Люди с выраженными парано­идными, истероидно-инфантильными или нарциссическими чертами характера являются неподходящими кандидатами для такой работы.

Во-вторых, важно, чтобы административная структура способ­ствовала открытому исследованию человеческих реакций; другими

словами, нужна неавторитарная структура, не стремящаяся приме­нять наказания, открытая для разных мнений, сохраняющая ува­жение к человеку. Разумеется, некритичное и лишенное осужде­ния принятие всего, что делает сотрудник, наносит ущерб обучению и отбору персонала, а также оптимальному использованию рабо­чего времени. Я думаю, в этом состоит неразрешимое внутреннее противоречие рассматриваемой модели.

В-третьих, чтобы сотрудники могли открыто исследовать свои реакции на пациентов, им необходимо всегда социально адекватно вести себя с пациентами и четко разграничивать свою личность и свои профессиональные функции. Спонтанность и открытость во взаимодействии с пациентами не означает, что сотрудники должны рассказывать о своей личной жизни. Кроме того, личное простран­ство сотрудника защищено тем принципом, что все интерпретации эмоциональных реакций и поведения персонала ограничиваются исключительно комментариями о том, что происходит здесь-и-те­перь. Анализируя смысл реакции контрпереноса, мы остаемся на уровне его значения в сиюминутном контексте. Важно избежать любого исследования прошлого сотрудника, его эмоционального “обнажения” в качестве “модели”, которой мог бы подражать паци­ент. Эмоциональное обнажение сотрудника — вредная техника, которая способствует регрессии как группы пациентов, так и группы персонала и обычно ведет к негативным последствиям для всех. Четкие самоограничения, которые налагает на себя персонал сооб­разно своим ролям, контроль за выражением своих сексуальных и агрессивных потребностей и потребностей в зависимости — все это является дополнительной стороной их естественной и спонтанной реакции на пациентов, включая мгновенную обратную связь с со­общением о том, как общение и поведение пациента влияет на сотрудника. Такая установка персонала соответствует позиции тех­нической нейтральности, на фоне которой психотерапевт может исследовать перенос.

Можно исследовать смысл поведения пациента через анализ его взаимодействия со всеми сотрудниками при одном условии: персо­нал должен четко отделять функции поведения пациента здесь-и-теперь от значения его поведения с точки зрения предположитель­ных генетических, связанных с прошлым, мотивов. В противном случае гипотезы об истоках текущего поведения пациента, создан­ные неопытными сотрудниками, способствуют появлению псевдо­психоаналитического мышления и языка, в котором смешиваются

конкретное, трудом добытое понимание и расхожие теории разви­тия. Такие гипотезы являются пародией на понимание.

Кроме того, хотя поведение пациента в отделении есть феномен общественный и каждая его грань доступна исследованию, но его общение со своим индивидуальным психотерапевтом есть феномен приватный, и эту приватность нужно уважать — за исключением некоторых случаев, которые открыто обговариваются в начале пси­хотерапии. Так, например, психотерапевт мог сказать пациенту: “Все, о чем мы с Вами будем разговаривать, останется между нами, за одним исключением. Если я почувствую, что Ваше поведение несет в себе опасность для Вас или для других, я вправе поделить­ся своими опасениями с другими сотрудниками, чтобы защитить Вас от последствий Вашего поведения. Разумеется, если возник­нет такая необходимость, я прежде всего сообщу об этом Вам”.

Таким образом, в предлагаемой мною модели общение между индивидуальным психотерапевтом и остальным персоналом имеет несимметричный характер, что защищает приватную жизнь паци­ента. На деле этот принцип соблюдается тем последовательнее, чем меньше у пациента выражено отыгрывание вовне, чем меньше его интрапсихический мир влияет на непосредственное социальное окружение и чем ближе он к выписке из госпиталя. И напротив, любая информация о взаимодействии пациента с терапевтической средой должна быть доступна индивидуальному психотерапевту (что обычно происходит через его общение с начальником отделения, с ответственным за программы терапии, с администратором) и включена посредством интерпретации в цельную картину материа­ла психотерапевтического сеанса.

Есть еще одно необходимое для применения данной модели тре­бование: нужно, чтобы четкие границы отделяли сферу власти со­трудников сообщества от сферы власти психотерапевта, иначе пси­хотерапевт (обычно занимающий высокое положение в иерархии всей команды), психиатр-адиминистратор или ответственный за терапевтические программы смогут контролировать работу коман­ды. Когда существует нечеткость в структуре, принимающей реше­ния, это помогает пациенту косвенно контролировать социальное окружение с помощью своего психиатра или психотерапевта, что может стать основной ареной для отыгрывания вовне. Для предуп­реждения таких проблем необходимо четкое разграничение сфер власти между различными сотрудниками отделения, участвующи-

ми в терапии пациента, между лидерами разных групп и предста­вителями администрации.

Мисс Z. Пациентка двадцати с небольшим лет была “в чудесных отношениях” со своим психотерапевтом в госпитале, с которым обсуждала свои детские переживания. Содержание сеансов не имело почти никакого отношения к ее переживаниям, взаимодействию с людьми и поведению в отделении. Одновременно мисс Z. исполь­зовала относительно неопытного социального работника, женщи­ну, как своего посыльного и помощника. Ей, например, удалось заставить социального работника привезти ей какие-то материалы из местного колледжа. Медсестра, основной член команды, зани­мавшейся мисс Z., понимала, что та манипулирует людьми, и с помощью конфронтации поставила ее перед этим фактом. Тогда медсестра стала основным врагом пациентки, и мисс Z. потрати­ла много энергии на то, чтобы натравить на нее нескольких других сестер. Так мисс Z. успешно внесла расщепление в среду сотруд­ников, выражая этим свои нужды. Эмпатичная, понимающая мать (психотерапевт), враждебная мать (медсестра) и мать-служанка (со­циальный работник) позволяли мисс Z. сохранять равновесие.

Это случилось, когда директор отделения был в длительном отъезде, в связи с чем на обычных встречах персонала больше вни­мания уделялось административным вопросам. Когда директор вер­нулся, консультант доложил ему о создавшейся ситуации и было назначено специальное собрание персонала, посвященное терапии мисс Z. После собрания темы психотерапевтических сеансов изме­нились, переключившись с детских воспоминаний мисс Z. на то, что происходит сейчас в отделении. Мисс Z. стала интенсивнее и хаотичнее взаимодействовать со своим терапевтом, в отношениях появилась злость. Столкновения с медсестрой стали менее бурны­ми, поскольку сестра, теперь поддерживаемая другими медсестра­ми, продолжала настаивать на своем. Социальный работник, по­няв, что ее поставили в ложное положение, старалась помочь мисс Z. взять на себя ответственность за свою жизнь. Мисс Z. в ответ сделала попытку избавиться от социального работника, но маневр не удался, поскольку другие сотрудники ясно дали ей по­нять, что ее взаимоотношения с социальным работником несут в себе проблему.

Когда различные задействованные в этом случае силы были про­анализированы и поняты в процессе психотерапии, а трансферен-

тное по своей природе взаимодействие мисс Z. с персоналом ста­ло основной темой сеансов, частичные объектные отношения па­циентки можно было интегрировать, а ее защиты от амбивалент­ного отношения к матери подвергнуть проработке. Особенно интересны в приведенном случае следующие факты: медсестра мисс Z. сказала, что вела себя с нею жестче, чем с остальными паци­ентами, а социальный работник на собрании персонала прокоммен­тировала свое поведение так: “Вообще-то я обычно достаточно четко веду себя с пациентами и не позволяю с собою так обращаться. А тут, по непонятным мне самой причинам, заняла такую мягкую позицию”. Мы видим, как интрапсихическая жизнь пациентки воплотилась в межличностном пространстве отделения и вызвала конкретные реакции контрпереноса и заставила сотрудников играть комплементарные роли; анализ всего этого был необходим для нор­мального хода психотерапии.