Тупиковые ситуации в терапии

Многие пограничные пациенты не меняются сколько-нибудь заметным образом, несмотря на годы терапии и вопреки всем уси­лиям опытных терапевтов различных ориентации. Поскольку такие пациенты меня особенно интересовали, я часто играл роль консуль­танта при разнообразных тупиковых ситуациях в терапии. Ниже я хочу изложить общие соображения относительно такой ситуации, когда пациент не меняется, а также предложить некоторые пути выхода из тупиков.

Главная причина тупиковой ситуации — негативная терапевти­ческая реакция. Рассмотрим ее с точки зрения отсутствия значимого изменения; под негативной терапевтической реакцией же будем понимать ухудшение состояния пациента, особенно в переносе, когда он сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, который пытается оказать помощь. Негатив­ная терапевтическая реакция происходит из трех источников: (1) из бессознательного чувства вины (например, при мазохистической структуре характера); (2) из потребности разрушать то, что дает терапевт, в связи с бессознательной завистью, направленной на него (что типично для нарциссической личности); и (3) из потреб­ности разрушить терапевта как хороший объект, поскольку пациент бессознательно идентифицируется с примитивным садистическим объектом, требующим покорности и страдания как минимальных условий любых значимых объектных отношений (как у некоторых пограничных пациентов и у многих шизофреников, смешивающих любовь и садизм [Kernberg, 1975]).

Мои выводы созвучны представлениям других авторов (Olinick, 1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976), которые, опираясь на различные клинические и теоретические предпосылки, приходят к мысли, что главные роли при развитии негативной те­рапевтической реакции принадлежат доэдиповым конфликтам, интенсивной агрессии и структурам, связанным с ранними репре­зентациями Я и объекта (а не с более поздними конфликтами между

Супер-Эго и Эго). Эта динамика имеет прямое отношение к вопро­су, почему многие пограничные пациенты, которым действитель­но показана психотерапия — и от которых можно было бы ожидать глубокого изменения, — не меняются. Устойчивость патологическо­го поведения и неэффективность интенсивной терапии являются признаками скрытой негативной терапевтической реакции, которая может парализовать всю ситуацию терапии на месяцы или даже годы.

Ситуация тупика может появиться в терапии как с самого нача­ла, так и через несколько лет, когда уже произошли некоторые заметные изменения. Причем тупики на поздних стадиях бывают столь интенсивными, что заставляют терапевта усомниться в дос­тигнутом, хотя за нескольких лет терапии уже произошли значи­мые изменения и до сих пор он с оптимизмом смотрел на ситуа­цию. Ухудшение ситуации в переносе и в жизни пациента может быть настолько серьезным, что как бы перечеркивает все предыду­щие изменения.

И в тех случаях, когда с самого начала не происходит изменения, и в тех, когда стагнация появляется через месяцы или годы после начала терапии, мы чаще всего видим, в первую очередь, неподда­ющуюся изменению грандиозность в нарциссических структурах. Такие пациенты могут дегуманизировать ситуацию терапии. Даже нарциссичские пациенты, функционирующие на непограничном уровне, могут полностью отрицать эмоциональную реальность пере­носа. Другие пациенты с нарциссической личностью могут задним числом отрицать, что они получили помощь от аналитика, считая, что им стало лучше благодаря их собственным усилиям — часто “воп­реки” аналитику, — и они заканчивают анализ, полностью обесце­нивая аналитика, унося с собой “самопроизвольное” улучшение и как бы тем самым похищая работу и творчество аналитика.

Для тупиков характерны тяжелые случаи мазохистического отыг­рывания вовне, связанные с торжествующей идентификацией с неумолимым садистическим Супер-Эго, так же как и более прими­тивные формы идентификации с “безумным” объектом, который дает свою любовь лишь в контексте страдания и ненависти. Любые хорошие взаимоотношения равнозначны убийству — и смерти от рук — желанного родительского образа, который, таким образом, теряется. Торжествовать над всеми, кто не страдает от столь ужас­ной человеческой судьбы, — это единственная форма защиты от ощущения полного психического краха.

Потребность нейтрализовать или свести на нет усилия терапевта может создавать порочный круг. Терапевт все настойчивее пытает­ся помочь пациенту, несмотря на отсутствие реакции со стороны последнего или даже на ухудшение его состояния. И у пациента зависть к “преданному”, отдающему себя терапевту и обида на него усиливают чувство вины за неоправданно плохое отношение (при­чем терапевт, в отличие от других людей в жизни пациента, не отвечает ненавистью на ненависть), а тогда усиливается и потреб­ность убежать от вины. Пациенты, находящиеся в глубокой регрес­сии, испытывают облегчение, когда терапевт теряет терпение и переходит к “контратаке”. И, хотя пациент и может рационализо­вать это чувство облегчения с помощью мысли, что терапевт “тоже человек”, на более глубоком уровне усиливаются защиты против чувства вины; пациент садистически отыгрывает вовне свою побе­ду над терапевтом, а это поддерживает те самые патологические порочные круги, в которых пациент участвовал вместе со значимы­ми другими в прошлом.

Иногда в ситуации хронического терапевтического тупика мож­но наблюдать, что пациент стал лучше функционировать вне сеан­сов. Или же мы видим, что пациент страстно желает, чтобы эта невозможная терапевтическая ситуация длилась бесконечно. В каком-то смысле терапия как бы заменила жизнь, и пациент выра­жает своим поведением сильное желание и магическое требование, чтобы терапия продолжалась бесконечно (следовательно, не сопро­вождалась изменением) и чтобы реальность — в результате бессоз­нательного сговора между терапевтом и пациентом — оставалась в стороне. Терапевт интуитивно чувствует, что любая его попытка нарушить равновесие будет воспринята пациентом как чудовищная жестокость, как если бы терапевт отдавал его на съедение львам.

В разгаре такой тупиковой ситуации пациент может достаточно прямо потребовать у терапевта, чтобы тот, возмещая все пережи­тые пациентом в прошлом страдания, полностью посвятил ему свою жизнь. Но, независимо от того, насколько терапевт пытается при­способиться к требованиям пациента, рано или поздно на первый план выходят следующие темы.

Во-первых, пациент может разрушать время, точнее, терять перспективу времени; то есть он так относится к встрече с терапев­том, как будто время от сеанса к сеансу застывает и как будто па­циент и терапевт будут жить, продолжая терапию, вечно.

Во-вторых, к такому восприятию времени может прибавиться еще одно свойство: пациент игнорирует или отвергает проявления заботы терапевта и попытки помочь. Подозрительность и разруши­тельное пренебрежение к терапевту как бы стремятся разрушить любовь с помощью жестокости, причем жестокость проецируется на терапевта. Настойчивые обвинения, в которых слышится, что терапевт недостаточно любит пациента, — самая распространенная, хотя и не самая сложная форма выражения этой тенденции. Пора­зительно то, что когда терапевт действительно внутренне истощен, так что временно оставляет активные попытки работать с пациен­том, обвинения пациента нередко уменьшаются, и это поддержи­вает кошмарный бессознательный договор, приводящий к параличу и к опустошенности в психотерапевтической ситуации.

В-третьих, пациент может пытаться убедить терапевта в том, что данная ситуация не подлежит обычному психологическому пони­манию и эмпатии. Когда пациенту это удается, терапевт может начать думать, что он должен сменить конкретное понимание ди­намики переноса на более общие формулировки, такие как блока­да Эго, потеря способности к эмоциональному пониманию, ког­нитивный дефицит и тому подобное. Конечно, встречаются пациенты с ограниченными функциями Эго, например, неспособ­ные к символической коммуникации вследствие незначительной дисфункции мозга. Но, как это ни удивительно, тщательное на­чальное обследование или повторный осмотр таких неменяющихся пациентов показывает, что, в отличие от случаев незначительной дисфункции головного мозга, у них не встречается таких недостат­ков, напротив, в начале терапии многие их этих пациентов пока­зали способность к психологическому пониманию. Иногда даже самые опытные терапевты могут просить о посторонней помощи, оказавшись в ситуации, когда обычное человеческое понимание как бы не работает, и в результате из наблюдения других узнают, что пациент гораздо лучше понимает происходящее, чем о том догады­вается терапевт. (Когда приходится консультировать терапевта, такой феномен встречается удивительно часто.)

Одним словом, что-то в пациенте очень активно стремится раз­рушить время, любовь, заботу и когнитивное понимание. Я думаю, что тут терапевт сталкивается с активизацией глубочайшего уровня агрессии. Иногда такие ситуации терапевтического тупика разре­шить не удается; иногда же это можно сделать, оставаясь в рамках

аналитического подхода. И в таком случае некоторые терапевтиче­ские тактики и установки становятся крайне важными.

Нетерпение “здесь и сейчас”

Когда терапевт понимает, что время сеанса проходит бесплод­но, ему следует оставить тактику терпеливого выжидания — он уже терпел достаточно долго — и стать нетерпеливым; отказаться пас­сивно принимать уничтожение своей психотерапевтической рабо­ты, повторяющееся снова и снова. Он должен активно противо­стоять такому отыгрыванию сильной агрессии вовне. Но эта “активность” не означает, что он должен оставить позицию техни­ческой нейтральности.

Иногда терапевт истощен и не может ни думать, ни что-нибудь говорить. Когда терапия в тупике, терапевту иногда кажется, что не только ничего не достигнуто, но и что он сам не способен дать пациенту ничего нового. Он как бы полностью парализован в сво­их идеях, чувствах или действиях, которые могли бы изменить си­туацию. Когда терапевт попадает в такое субъективное состояние, это значит, что в данный момент разрушен или подвергается от­рицанию сам смысл взаимодействия. Такая ситуация лишь пробуж­дает в терапевте тревогу.

Терапевт чувствует, что надо начать все заново, но не знает, как; он чувствует свою ответственность за невыполненные задачи и вину за то, что позволяет пациенту сохранять положение вещей, кото­рое терапевту не представляется полезным. Такие чувства также оживляют в терапевте все возможные виды контрпереноса. Тера­певт может использовать эти плохие моменты терапии для иссле­дования самого себя и извлечь отсюда пользу.

Когда терапевт убежден, что его вмешательство рождено не по­требностями, коренящимися в контрпереносе, но реальными нуж­дами пациента, он должен активно начать конфронтацию, пред­ставив пациенту тот факт, что ничего не происходит и что им обоим необходимо как можно скорее выяснить причины этого. В самом деле, это основная задача обоих участников терапии. Если паци­ент реагирует злостью и подозрительностью на попытку терапевта исследовать и разрешить ситуацию терапевтического тупика, надо исследовать искажение в его восприятии действий терапевта.

Один пациент в анализе мгновенно засыпал, когда аналитик обращал его внимание на перенос; он никогда не засыпал при других обстоятельствах. Затем постепенно это поведение распространилось на все ситуации, косвенно связанные с обсуждением переноса: на комментарии аналитика о засыпании пациента, замечания о засы­пании при комментариях о засыпании и так далее. Задним числом это производит впечатление сильнейшего, почти удивительного вытеснения, но в тот момент данное поведение отражало бессоз­нательное стремление пациента напасть на аналитика, который представлялся садистической отцовской фигурой. Аналитик стал все больше и больше обращать внимание пациента на его спокойствие и беззаботность в ситуации, приведшей к возникновению длитель­ного — на несколько месяцев — тупика. В процессе интерпрета­ции фокус постепенно расширялся, так что в конце концов вся жизнь пациента как бы сосредоточилась вокруг его тенденции за­сыпать в кабинете аналитика. Систематический анализ данного поведения открыл, что оно служило отыгрыванием вовне негатив­ного переноса, связанного сначала с бунтом против эдипова отца и позднее — с конфликтами с доэдиповой матерью.

Вряд ли нужно подчеркивать, что терапевт должен действовать лишь тогда, когда он свободен от негативных враждебных чувств к пациенту. Такая агрессия, направленная на пациента, есть “нор­мальная” реакция, но она обычно смешивается с реакциями агрес­сивного контрпереноса терапевта. Терапевт должен сдерживать эти реакции, используя их для понимания. Пациент может чувствитель­но относиться к агрессии и конфронтациям терапевта, и тогда ин­терпретация страхов пациента, что терапевт прервет лечение в на­казание за бессознательное стремление пациента сопротивляться терапии, может стать важным шагом для прояснения природы этой ситуации переноса.

Я считаю, что для терапевта лучше рискнуть и побыть “слоном в посудной лавке”, чем оставаться неподвижным и спокойным, как бы соглашаясь на то, что пациент продолжает уничтожать время. Активный подход, по крайней мере, показывает пациенту заботу терапевта, его решительное нежелание терпеть немыслимую ситу­ацию и его веру в возможность изменения. Особенно трудно тера­певту принять тот факт, что ничего не происходит, при работе с пациентами, уже много лет потратившими на терапию. Накапли­вающаяся вина, реалистичная или нет, за то, что так долго при­ходилось терпеть ситуацию тупика, также является препятствием изменению, на сей раз — со стороны терапевта.

Время и задачи терапии

Терапевт должен напоминать пациенту, что лечение не движет­ся вперед, он должен снова и снова возвращаться к основным це­лям, поставленным при начале терапии, и показывать, как паци­ент, предполагающий, что терапия должна и может продолжаться вечно, об этих целях забывает. Терапевт должен подчеркивать раз­ницу между целями терапии и целями жизни пациента, как об этом писал Тихо (Ticho, 1972).

Так, например, у женщины сорока пяти лет, которая развелась с мужем, завершив этим серию садомазохистаческих взаимоотно­шений с мужчинами (все кончались ее фрустрацией и разочарова­нием из-за того, что те ее бросали), появилась длительная реакция гнева на терапевта, поскольку он не отвечал на ее любовь. Тща­тельная и достаточно полная интерпретация смысла такого поведе­ния, проводившаяся в течение долгого времени, не привела к его разрешению. Наконец терапевт понял, что пациентка тайно меч­тала выйти за него замуж, причем именно из-за этого она и при­шла к нему на терапию. Тогда терапевт конфронтировал ее этим фактом. Конфронтация, указывающая на нереалистичное смеше­ние целей жизни и целей терапии, привела к тому, что пациентка в гневе бросила терапию и отказалась ее продолжать или же обра­титься к кому-то еще. Цели терапии надо было исследовать с са­мого начала ее лечения.