Личностные расстройства в пожилом возрасте

В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нище­те, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможно­стях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:

“Только одно может помочь нам не превратиться в старо­сти в абсурдную пародию на самих себя в прошлом — это про­должать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творчес­кой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы дол­жны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока чело­век видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где мож­но обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит вре­мя. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить пол­ной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продол­жать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.

С точки зрения клинического психиатра такое состояние возмож­но при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними,

чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигать­ся и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предпо­лагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и ме­дицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых лю­дей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств лич­ности.

Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы доб­ровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на вы­сокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, воз­никающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важ­но оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситу­ацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критичес­кий обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя фак­ты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических ре­акций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.

Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исклю­чением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем

мышлении, кажется, все еще господствует старинное представле­ние, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятиде­сяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься пси­хоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами рабо­тают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилита­ции или доктора, назначающие психофармакологические средства.

Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств — таких, как нарциссическая или истерическая личность — с годами улучшается, для других же нарушений — например, для инфантильной или истероидной лич­ности — наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными ис­следования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не ме­нее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.

Кроме культурных предрассудков и специфических предубежде­ний психоанализа существует еще один феномен: молодые психи­атры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых ожив­ляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Кли­ническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глу­бокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащен­ный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, не­последовательность в межличностном взаимодействии и эмоцио­нальную скованность, мешающие добиваться выполнения жизнен­но важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы паци­ента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20—30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте* мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Толь­ко в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями — такими, какими воспринимали их, когда мы были

*Middle age — возраст от 40 до 60 лет. — Прим. переводчика.

маленькими, а они — людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственны­ми детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицировать­ся с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифици­роваться в сторону будущего улучшает способность идентифициро­ваться с пациентами, которые старше нас.

На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между муж­чинами и женщинами — фрустрирующие и возбуждающие) иног­да драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, ко­торая необходима при оценке нормального или ненормального фун­кционирования личности у различных возрастных групп. Следова­тельно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизве­стное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациен­тов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значи­тельно возрастают.

Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.

Мисс G. Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, уме­ренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших со­браниях людей, проявляла признаки истерической личности с ма­зохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормаль­ные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистичес-

кого взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессоз­нательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической не­привлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я зани­мался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.

Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими жен­щинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в цер­ковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” перио­ды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие кра­соты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут восприни­мать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.

Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастур­бирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурби­рует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексу­альности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои соб­ственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фан­тазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эди­повой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для дру-

гих мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передавав­шееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, ко­роче, ее мазохистические тенденции.

Последние два года психотерапии я стал больше нападать на ее культурные клише (некоторые из них я сам первоначально разде­лял), на представления о поведении, “подобающем” шестидесяти­летней женщине, и уже не так боялся исследовать ее соперниче­ство с молодыми женщинами и зависть к ним, а также подобные чувства по отношению к мужчинам, которые, как она считала, не стареют, но, в отличие от женщин, вечно остаются привлекатель­ными. Постепенно мы открыли в ней глубокие истоки зависти к мужчинам, и можно было понять, как эти чувства влияли на ее отход от социальной и политической жизни, а также на неудачу в профессиональной карьере задолго до начала терапии. Она прошла подготовку, которая открывала перед ней карьеру администратора религиозной организации, оказывающей помощь, и с большей свободой начала дружить и общаться с мужчинами. Наконец, она установила сексуальные взаимоотношения с человеком, который много лет был ее другом и в настоящий момент овдовел; долгие годы он интересовался мисс G., но она обесценивала его отношение из-за своей мазохистической установки.

В своей работе о любви в среднем возрасте (1976, гл. 8) я пи­сал о том, что у женщин с истерической личностью прогноз пси­хотерапии лучше в сорок лет, чем в двадцать с небольшим, а у женщин с инфантильной личностью в этот период прогноз хуже, чем в подростковом возрасте или спустя несколько лет по выходе из него. В этой связи Кэхена (Kahana, 1979) указывает на подоб­ный благоприятный прогноз у пациентов с обсессивно-компульсив­ной и мазохистической личностью. Возможно, что и для старых людей с истерической личностью прогноз лучше. Березин и Ферн (Berezin and Fern, 1967) описывают удовлетворительный исход психотерапии 70-летней женщины с истерическим расстройством характера. Наоборот, мой опыт работы с пациентами из погранич­ной группы, страдающими тяжелыми личностными расстройства­ми, гораздо менее успешен.

В другой работе (1977) я, высказываясь по поводу одного слу­чая, описанного Березиным (Berezin, 1977), обсуждал вопросы прогноза и психотерапии патологического нарциссизма в пожилом возрасте. Я также писал об ухудшении состояния нарциссической личности после сорока лет (1980, гл. 8). У людей с нарциссичес-

кой патологией личности с годами разрушаются интернализован­ные объектные отношения, причем происходит бессознательное обесценивание как собственного прошлого (чтобы не завидовать себе), так и прошлого других людей (чтобы не завидовать другим). Следовательно, этим людям недоступно нормальное удовлетворе­ние, связанное с воспоминаниями о прошлом или о людях, кото­рых они любят. Поэтому патологический нарциссизм ведет к уси­лению социальной изоляции и к внутреннему ощущению пустоты. Во многих случаях этот порочный круг обесценивания и пустоты непреодолим,

Мистер Н. Выдающийся историк с серьезным нарциссическим расстройством личности потерял весь свой интерес к современным политическим делам после вынужденного ухода на пенсию в 65 лет. Постепенно развивающаяся депрессия была вторична, на первом месте стояло драматическое обесценивание его главных жизненных интересов и зависть к другим членам семьи, которые, в отличие от него, сохранили свои интересы и свою работу. Он начал обижать­ся на меня из-за того, что я моложе его. Основная битва сосредо­точилась вокруг переноса, и в течение нескольких месяцев я думал, что, если пациент сможет преодолеть свои зависть и обиду по от­ношению ко мне и принять мою помощь в оплакивании потерян­ной работы и оставшихся нереализованными профессиональных возможностей, тогда он сможет лучше понять, как мстительное обесценивание прошлых интересов обедняет его теперешнюю жизнь. Но он не смог проработать свою зависть в переносе, что привело к преждевременному прекращению терапии. В других случаях пациенты, в какой-то мере нуждающиеся в зависимости и способные оплакивать потерянные возможности, могут получить помощь.

Для некоторых пациентов среднего возраста с нарциссической личностью вопреки или благодаря усилению депрессии — вторич­ной по отношению к нарциссической структуре их личности — про­гноз психоаналитической терапии лучше, чем в двадцать или в трид­цать с лишним лет. Улучшается ли прогноз терапии нарциссической личности в старости — чрезвычайно важный для исследования воп­рос. Мелани Кляйн в одной из своих поздних работ (Klein, 1963, гл. 4) первая указала, как важен для прогноза баланс зависти и благодарности при терапии одиночества у старых людей. Диагноз

и адекватная терапия нарциссической патологии характера могут быть значимым фактором для адаптации к старости.

Мой опыт терапии инфантильных личностей в старости был ог­раниченным, но любопытным. Миссис J., шестидесятивосьмилет­няя женщина с ипохондрическими жалобами, зависимостью от нескольких малых транквилизаторов и усиливающейся социальной изоляцией, была направлена к психотерапевту ее доктором, кото­рого обеспокоило неконтролируемое употребление пациенткой се­дативных средств. В то время оказалось возможным снизить коли­чество таблеток и добиться того, чтобы она принимала малые транквилизаторы только при особых и четко оговоренных услови­ях, — и тогда потеря социальных контактов и интересов, а также пустота ее личной жизни стали казаться почти непреодолимыми. Они с мужем развелись 23 года назад, и ее взрослые дети поддер­живали с ней лишь минимальные контакты.

Он жила одна в маленькой квартире и воспринимала контакты с людьми как вмешательство в ее частную жизнь. Она любила посе­щать общественные и церковные собрания, но, по непонятным для нее причинам, ни с кем не могла подружиться, и некоторые люди ясно давали ей понять, что предпочитали бы держаться от нее по­дальше. Ее импульсивный, детский и агрессивный стиль общения отталкивал других людей. И тем не менее она отчаянно старалась установить отношения либо с неподходящими людьми, либо с теми, кто давал понять, что они недоступны. Ей нравились свида­ния с мужчинами, и некоторые явно нормальные мужчины время от времени приглашали ее в свое общество. Но ее требовательность и неспособность проявлять интерес к чужой жизни отталкивали этих мужчин после короткого периода знакомства. Ее вполне удовлетво­ряла мастурбация, и она полагала, что в ее возрасте сексуальные взаимоотношения с мужчинами, с которыми ей бы не хотелось устанавливать постоянные отношения, были бы чем-то неприлич­ным и недостойным.

Совет жить активной жизнью и участвовать в группах, в кото­рых не требуют слишком большой близости, оказался оптимальным решением для миссис J. Поддерживающая терапия воздействова­ла на нее благоприятно. Данный случай заставляет исследователей задуматься еще над одним важным вопросом: требуют ли различ­ные формы и разные степени тяжести расстройств личности в ста­рости поддерживающей или экспрессивной терапии.

Данная пациентка, закончившая колледж и происходящая из очень культурной семьи, на удивление мало интересовалась интел­лектуальной и культурной жизнью своего окружения и большею частью довольствовалась сплетнями. С точки зрения моих реакций контрпереноса я достаточно долго размышлял о том, происходит ли мое ощущение беспомощности и безнадежности при работе с ней из тревоги перед ее реальными проблемами или же из пессимизма, связанного с ее возрастом. Лишь постепенно я начал сознавать, что наблюдаю последние стадии тяжелого разрушения личности, кото­рое происходило уже долгие годы. Случай миссис J. хорошо по­казывает, что самые ужасные психосоциальные проблемы старости возникают не только из социальных обстоятельств, но и из рас­стройств личности, которые существовали задолго до того и лишь обнажаются, когда рушится внешняя поддержка.

На основании обзора литературы о функционировании парано­идных, шизоидных и неадекватных типов личности в пожилом воз­расте Бергманн (Bergmann, 1978) делает вывод, что, парадоксаль­ным образом, эти пациенты могут лучше приспособиться к жизни, чем можно этого ожидать при их психопатологии. Неадекватный че­ловек, пишет он,

“...создает для семьи, для друзей и иногда даже для посто­ронних сферу приложения помощи. Он выражает благодар­ность, зависимость, и отсутствие достижений в жизни ставит его в такую позицию, которую большинство людей с нормаль­ными гордостью и самоуважением не согласились бы принять. С другой стороны, состояние борьбы оставляет параноидную личность неповрежденной, неудача всегда происходит не по его вине, болезни можно бы было вылечить, если бы доктора нормально лечили, и т.д. Они всегда в сражении с миром; их жизнь наполнена этой суетой борьбы с опасными и враждеб­ными внешними силами, так что у них не остается времени для отчаяния, депрессии, страхов и тревог”.

Согласно моему опыту, некоторые параноидные личности к ста­рости действительно пребывают в состоянии борьбы с окружающим миром, но важным фактором является то, в какой степени такие пациенты физически зависимы от других, поскольку зависимость интенсифицирует параноидные тревоги. Кроме того, в состоянии психотической регрессии одинокие старые люди с параноидной лич-

ностной организацией могут оказаться в состоянии предельной изо­лированности от общества и физической заброшенности, прежде чем им начнут помогать.

Мистер К. Шестидесятипятилетний мужчина с параноидным расстройством личности был хроническим алкоголиком и испыты­вал патологическую ревность к своей жене. Он был преждевременно отправлен на пенсию из-за проблем на работе, связанных с алкого­лизмом и конфликтными взаимоотношениями с начальством. На его терапии настояла жена, озабоченная тяжелыми супружескими конфликтами и его постоянным пьянством. Хотя сначала К. согла­сился встретиться со мной только потому, что на этом настаивала его жена, угрожая в противном случае разводом, он со временем по­нял, что я не агент жены и что наши отношения основываются на взаимном договоре. Я занимался с ним поддерживающей терапией, как она описана ниже (см. главу 9), тактично, но настойчиво при­меняя конфронтацию и указывая на его самоуверенное и агрессив­ное поведение по отношению ко мне, и когда он стал осознавать свою неадекватность, — на связь этого поведения с конфликтами на работе.

Увеличение осознания своих проблем привело к усилению его депрессии, к тому, что он начал обвинять себя в потере работы, и к временному усилению пьянства. Я поговорил с ним о порочных циклах вины и саморазрушительного поведения и начал обсуждать вопрос, не может ли он найти лучшей перспективы в жизни, чем алкоголизм. Зная параноидное убеждение К., что бывшие его кол­леги начали бы презирать его, если бы узнали, что он ходит к пси­хотерапевту, я использовал его гордость, чтобы помочь ему конт­ролировать свое пьянство, “чтобы убедить их, что вы можете стоять в жизни на своих ногах”. Я воспользовался его страстными и пара­ноидными представлениями о политике и о событиях в стране, чтобы помочь ему активнее участвовать в местных политических делах. Я также помог ему избегать слишком интенсивных личных взаимоотношений и принять свою ограниченность в интимности, сосредоточив его на стремлении стать желанным членом политичес­кой группы.

Я никогда не мог изменить его искаженное восприятие реально­сти в одной сфере — в его ревности к жене. На самом деле попыт­ка мистера К. убедить меня в том, что я слишком молод и еще не понимаю, что такое женщина на самом деле, давало ему чувство

превосходства надо мной. В то же время он согласился контроли­ровать свое поведение по отношению к ней и снисходительнее от­носиться к ее “ошибкам”. Исходом терапии было заметное умень­шение супружеского конфликта, воздержание от пьянства в течение по меньшей мере трех лет (после чего я потерял контакт с ним) и растущее ощущение удовлетворенности своей новой жизнью.

Надеюсь, эти примеры выразили мое убеждение в том, что про­гноз различных личностных расстройств может быть неоднородным в разных возрастных группах, что он значительно лучше для тех па­циентов с расстройствами личности, которые функционируют на невротическом уровне, в отличие от тех, кто функционирует на пограничном уровне организации личности, и что равновесие адап­тации-неприспособленности, связанное с патологическими особен­ностями личности, может меняться с возникновением новых задач и изменениями психосоциального окружения в пожилом возрасте.