И противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии

После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет пого­ворить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.

Критерии показаний не могут опираться исключительно на ди­агноз основной организации личности (невротической или погра­ничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патоло­гических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, — на­пример, финансовое положение пациента, социальные и геогра­фические факторы, личные склонности и умения терапевта, внеш­нее давление на него со стороны кого-то, — заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента дол­жно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние фак­торы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведе­ния такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.

Психоанализ

Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифици­рованные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время

я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких крите­риев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоана­лиз. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уро­вень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитив­ных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть неко­торая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, ког­да с самого начала терапии мы видим выраженные дифференциро­ванные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагмен­тированными его формами, свойственными пограничным состоя­ниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на погра­ничном уровне.

Психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсес­сивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, кото­рые по классификации Зетцеля относятся к истерикам второго и третьего типов — то есть тем пациентам, у которых смешаны ин­фантильные и истерические черты. (Истерики первого типа по Зетцелю соответствуют истерической личности в чистом виде, а четвертого типа — самым тяжелым формам инфантильной личнос­ти.) В таких случаях могут существовать индивидуальные показа­ния к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личност­ной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблаго-

приятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое гранди­озное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность).

Таким образом, психоанализ есть наилучшая форма терапии для пациентов с невротической организацией личности, для нарцис­сической личности, не функционирующей на выраженном погра­ничном уровне, и для пациентов со смешением инфантильных и истерических черт.

Тем не менее психоанализ предъявляет некоторые требования. Поскольку такая форма терапии предполагает четыре-пять встреч в неделю, пациент должен иметь время и деньги (за исключением психоанализа в больших городах, где институты предлагают деше­вый анализ, что входит в их образовательную функцию).

Психоанализ показан пациентам, перед которыми открыты пер­спективы в будущем — по их личностным, социальным и культур­ным данным. Столь дорогая и длительная форма терапии дает па­циенту значительно больше. Мы предполагаем, что у пациента, которому показан психоанализ, как минимум нормальный интел­лект, умеренная патология объектных отношений, нет серьезных антисоциальных тенденций, присутствует адекватная мотивация для терапии и есть способность к самонаблюдению или к инсайту. У него не должно быть неспецифических проявлений слабости Эго.

Экспрессивная психотерапия

Экспрессивная психотерапия является оптимальной формой те­рапии для большинства пациентов с пограничной личностной орга­низацией, особенно для пациентов с инфантильным личностным расстройством, для нарциссической личности с выраженными по­граничными чертами и для нарциссической личности, у которой патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, для пациен­тов, представляющих смешение нарциссических и выраженных параноидных черт характера. Пациенты с шизоидными, парано­идными и садомазохистическими расстройствами личности также являются подходящими кандидатами для экспрессивной терапии. Пациентам с выраженными хроническими тенденциями к самораз­рушению (с тенденциями наносить себе повреждения, суицидаль­ными склонностями, ставшими “стилем жизни”, и анорексией) также показана экспрессивная психотерапия, но при условии, что вокруг них можно создать социальные структуры, которые смогут

предотвращать или контролировать отыгрывание вовне, угрожаю­щее терапии или жизни пациента. Создание таких структур не дол­жно мешать терапевту занимать позицию нейтральности.

У гипоманиакальной и “ложной” (“as if”) личности с pseudologia fantástica прогноз экспрессивной психотерапии хуже, особенно в случаях pseudologia fantástica, из-за их тенденции говорить ложь.

Экспрессивная психотерапия также предъявляет свои требова­ния, не зависящие от диагностической категории. Во всех случаях важно как можно меньше структурировать сеанс психотерапии. Когда необходимы внешние структуры, лечением должна занимать­ся команда, чтобы терапевт мог сохранять позицию технической нейтральности. Другими словами, терапевт не должен вмешиваться в жизнь пациента непосредственно, все необходимые вмешательства такого рода должен исполнять другой член команды (социальный работник, консультант или медсестра). От пациента требуется спо­собность быть честным в вербальном общении; выраженные антисо­циальные черты даже у пациента, не страдающего антисоциальным расстройством личности, служат противопоказанием для экспрес­сивной психотерапии. Некоторые тяжелые формы негативной тера­певтической реакции, когда пациент идентифицируется с крайне садистическим примитивным объектом, могут явиться противопо­казанием для экспрессивной психотерапии, но об этом трудно су­дить до начала терапии (кроме тех случаев, когда имеются наблюде­ния, зафиксированные при предыдущих попытках применить психотерапию). Пока остается надежда на то, что различные фор­мы отыгрывания вовне, сопровождающие тяжелую негативную те­рапевтическую реакцию, можно сдерживать с помощью всей струк­туры лечения, терапевт может попытаться применить экспрессивную психотерапию.

Пациент, решившийся пройти экспрессивную психотерапию, должен не только хотеть, но и быть в состоянии соблюдать контракт относительно регулярности — должен приходить к терапевту по меньшей мере два-три раза в неделю. На мой взгляд, экспрессив­ная психотерапия, происходящая с частотой раз в неделю или мень­ше, обычно несостоятельна. При столь редких встречах невозмож­но осуществлять анализ переноса так, как этого требует данный вид терапии, и есть риск посвятить переносу слишком много времени, оставляя без внимания события жизни пациента между сеансами и искусственно отделяя исследование переноса от анализа жизненных ситуаций. Или же, стараясь наверстать упущенное, терапевт так сильно стремится узнать о жизни пациента между сеансами, что

проявление конфликтов в переносе затушевано, и терапия заходит в тупик.

Пациенты, готовящиеся пройти экспрессивную психотерапию, должны согласиться на воздержание от наркотиков и алкоголя и от других форм саморазрушительного поведения. Если они чувствуют, что не в состоянии контролировать такое поведение, то должны открыто принять этот факт и согласиться на короткую госпитали­зацию. Пациентам, страдающим алкоголизмом, зависимостью от наркотиков или хроническими суицидальными тенденциями, экс­прессивная психотерапия не показана в том случае, если эти сим­птомы невозможно контролировать. И, наконец, нужен как ми­нимум нормальный интеллект — для участия в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении, поис­ходящем при экспрессивной психотерапии.

Поддерживающая психотерапия

Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихоти­ческой и неорганической психопатологии поддерживающая психо­терапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показа­ния к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.

Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть паци­енты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоана­лизе, но особенно — экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.

Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для паци­ента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следую­щий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотера­пии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с

четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчерк­нуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для тера­пии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психо­логического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останав­ливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, ис­пользуя экспрессивный подход, и оставить себе время на размыш­ления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддержива­ющей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике по­зволяет оценить показания и противопоказания к любой форме те­рапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возмож­ность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.

Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности уча­ствовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, кото­рые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экс­прессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психоте­рапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модально­сти, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном слу­чае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за ка­ких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социаль­ной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.

Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использо­вание поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с пря­мым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым ин­тересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно — при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?

Когда обстоятельства не позволяют создать реалистичные усло­вия для терапии или указывают на крайне неблагоприятный про­гноз, стоит задать себе вопрос, показана ли какая-либо форма пси­хотерапии вообще. Терапевт должен помнить, что некоторым пациентам не может помочь никакое психотерапевтическое вмеша­тельство. Из этого следует, что терапевт должен внимательно от­носиться к минимальным предварительным условиям терапии, к контракту с пациентом, оговаривающему, что тот берет на себя некоторые обязательства во время терапии, и к реалистичному со­ответствию между целями терапии и ее процессом. Это также сни­жает тенденции терапевта к чрезвычайному рвению и мессианству, что может быть крайне вредным для него.

Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности (как она определяется в DSM-II) и пациентам с тяжелой патоло­гией характера и пограничной личностной организацией, у кото­рых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова (см. главу 5, где обсуждаются вопросы диагноза). Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприя­тен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии.

Поддерживающая психотерапия показана также всем пациентам с пограничной личностной организацией, которые не способны выполнить предварительные условия для экспрессивной психотера­пии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патоло­гии характера им и показаны эти два типа.

Для поддерживающей психотерапии также существуют некото­рые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента дол­жен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75— 100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения дол­жны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внеш­ней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать самораз­рушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковремен­ная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие не­гативной терапевтической реакции такого типа, который был упо-

мянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессив­ной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.

Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике под­держивающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экс­прессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предпола­гает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться зада­ча изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.