Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе струк­турного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их

обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациен­ты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм по­ведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестиро­вать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позво­ляют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит не­что похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интер­вью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий воп­рос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характе­рологических проблемах, он помогает поставить более специфичес­кий диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную карти­ну, в частности данные, противоречащие внутреннему образу па­циента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оце­нить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегриро­ванной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти пе-

риферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающи­еся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межлично­стных сложностей, но они не являются признаком диффузной иден­тичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармо­нии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать цен­тральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациен­та. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать ис­следование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдро­мом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегри­ровать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь слу­чайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопро­сом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрирован­ность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный кри­терий), так и природа объектных отношений пациента (продоль­ный, исторически-структурный критерий) выявляются в процес­се такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоре­чия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает па­циенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценива­ет, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта — относительно Я-концепции или образов значимых других, — то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключи­тельно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоре­чий и потенциальных конфликтов может усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном слу­чае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защит­ные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодей­ствия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уров­ня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной иден­тичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапев­том, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдви­гается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные ме­ханизмы у пациента являются основными. Это подтверждает зна­чимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной иден­тичности или работы примитивных защитных механизмов у паци­ента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, при­роды подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной гра­ницы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихичес­ких конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естествен­ными связями между текущими переживаниями пациента и его вос­поминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой

мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавлива­ющие связь между сознательным прошлым и настоящим, но, па­радоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организаци­ей, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интер­вью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процес­се структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, полученная при помощи стандарт­ного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех слу­чаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того как мы собрали достаточное количество сведений об ак­туальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его про­шлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно ус­тановить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.