Подходы, основанные на Эго-психологии и теории объектных отношений

Подход, основанный на Эго-психологии и теории объектных отношений, имеет много источников, британских и американских. К нему я отношу и свои собственные идеи о терапии в условиях госпиталя.

Томас Мэйн (Main, 1957) описал реакцию группы медсестер, которые занимались пограничными пациентами (и некоторыми психотиками), попавшими в категорию “особых случаев”, в Кэстль­ском Госпитале около Лондона. Мэйн обнаружил, что эти пациен­ты вызывали у сестер групповой феномен, подобный описанному в 1952 году Вилфредом Бионом феномену “группы, разделяющей основное предположение” (“basic assumption group”).

Позже Бион (Bion, 1961) развил свою теорию регрессивных феноменов, появляющихся в малых группах тогда, когда не обра­зуется структура, направленная на выполнение задачи (работающая

группа). Бион пишет, что в таких группах появляется определен­ный тип основных эмоциональных реакций (создается “группа, разделяющая основное предположение”), причем эти реакции мог­ли существовать всегда, но особенно сильно они активизируются в момент неудачи в выполнении групповой цели. Его описание трех типов таких основных предположений: “нападение-бегство”, “за­висимость” и “образование пар” — широко известно, так что я не буду излагать его подробно. Для нас важен вывод Мэйна о том, что пациенты, находящиеся в регрессии (в частности, пограничные), могут при определенных условиях воспроизводить свои интрапси­хические объектные отношения в межличностных взаимоотноше­ниях персонала, таким образом, превращая социальное поле гос­питаля в арену, на которой разыгрываются внутренние конфликты пациента. Активизация мощных проекций, всемогущего контроля, отрицания, примитивной идеализации и прежде всего расщепле­ния среди группы медсестер отражает как интрапсихические меха­низмы пациента, так и формы поведения, посредством которых взаимоотношения между сотрудниками искажаются под влиянием внутреннего мира пациента.

В 1954 году Альфред Стэнтон и Моррис Шварц в классическом труде, основанном на исследованиях взаимодействия в госпитале, высказали предположение, что социальная и административная структура психиатрического госпиталя в огромной мере влияет на функционирование каждого отдельного пациента и что социальная патология поддерживает патологию индивидуальную. Стэнтон и Шварц изучили влияние нравственного упадка и скрытых разногла­сий персонала на патологическое возбуждение пациентов и, в част­ности, на синдром “особого случая”. Они показали, как “расщеп­ление” и скрытый конфликт в межличностном и социальном мире госпиталя могут усилить интрапсихический конфликт и ухудшить состояние пограничных пациентов и некоторых психотиков.

Таким образом, Стэнтон, Шварц и Мэйн дополняют друг дру­га в своих формулировках, проливающих свет на взаимоотношения между социальными конфликтами внутри госпиталя и интрапсихи­ческими конфликтами пациентов с тяжелой регрессией. Выводы о том, что интрапсихические конфликты пациента и существующие в социальной системе госпиталя разделения и напряжения взаим­но поддерживают друг друга, перекидывают мост от понимания госпиталя как социальной системы к пониманию активизации па­тологии интернализованных объектных отношений пациентов в этой социальной системе.

Эти открытия и рожденные ими теории подвигли меня на изу­чение концепций теории объектных отношений британской шко­лы, особенно мое внимание привлекали работы Фэйрбейрна (Fairbairn, 1954) и Мелани Кляйн (Klein, 1940, 1945, 1946), в которых описывались примитивные механизмы защиты, примитив­ные объектные отношения, примитивная агрессия и примитивные формы переноса, отражающие все эти факторы.

Идеи, выраженные Мэйном в его выдающейся статье 1957 года, идеи Биона (1952, 1961), Стэнтона и Шварца (1954) вошли в со­став философии терапии в госпитале и были применены на прак­тике в Госпитале Меннингера в начале семидесятых (Kernberg, 1976). Эти концепции также повлияли в Америке на Институт Раиса при Вашингтонской школе психиатрии, соответствующий британ­скому тэвистокскому Институту человеческих отношений. Сотруд­ники Института Раиса использовали концепции групповой психо­логии (Rice, 1965) на конференциях профессионалов, работающих в сфере психического здоровья, по всей Америке в конце шести­десятых. Диагностика примитивных механизмов защиты, в част­ности расщепления как у пациента, так и в социальной группе, находящейся под влиянием патологического взаимодействия с па­циентом, привела к тому, что в психотерапии госпитализирован­ных пограничных пациентов и психотиков стали уделять больше внимания интерпретации примитивных форм переноса; кроме того, появились представления о примитивной агрессии как об основном источнике интрапсихических конфликтов.

Интерпретация переноса, практиковавшаяся у сторонников этого течения, отличалась как от подхода Федерна (рекомендовавшего строить позитивный перенос и избегать негативного), так и от под­хода последователей Салливана (которые обращали основное вни­мание на потенциал роста, а не на анализ интрапсихических и ге­нетических тем переноса). В то же время из идей Стэнтона и Шварца о среде госпиталя и из исследований Мэйна, касавшихся интрапсихических функций пациента, следовал вывод, что можно использовать среду госпиталя для терапии, а не только как средство для усиления Эго. Окружение госпиталя может служить ареной для выражения в контексте групповых процессов интрапсихических конфликтов пациента, после чего персонал диагностирует их на своем социальном поле и возвращает назад в индивидуальную пси­хотерапевтическую работу с пациентом.

В результате этого подхода, основанного на Эго-психологии и теории объектных отношений, возникла волна нового интереса к

психоаналитической психотерапии — особенно при работе с паци­ентами с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией. Началось психоаналитическое исследование группо­вых процессов, и терапия в госпитале была реорганизована таким образом, чтобы можно было сочетать индивидуальные и групповые методы. В отличие от поддерживающей психотерапии погранич­ных состояний и соответствующей ей поддерживающей функции госпиталя, сторонником которых являлся Найт, этот новый под­ход придавал особое значение интерпретации — как интерпретации переноса пациента в индивидуальной психотерапии, так и интер­претации регрессивных групповых процессов в госпитале.

Социологические подходы

Исследования Стэнтона и Шварца (1954), показавшие, что скрытые разногласия среди персонала являются причиной регрес­сивного поведения пациентов, выявили потенциально антитерапев­тические факторы, присутствующие в госпитальном лечении. Ви­льям Кодилл (Caudill, 1958) в йельском Институте психиатрии (маленький психиатрический госпиталь психоаналитической ориен­тации) изучал, какое влияние взаимоотношения с персоналом в госпитале оказывают на состояние пациента. Он обнаружил, что изоляция пациентов от персонала, создающаяся под давлением иерархической структуры госпиталя, негативно влияет как на те­рапию отдельного пациента, так и на функционирование пациен­тов как группы. Кодилл описал, как введение пациента в “роль больного” с помощью группового давления, направленного на со­циализацию и на присвоение системы ценностей врачей, а также сопротивление пациента представителям власти (в частности, мед­сестрам) способствует взаимному отчуждению пациентов и персо­нала, порождает стереотипы и колебания культурных установок от разрешения к запрещению и обратно, что сильно влияет на любую форму терапии, проводимой в стенах госпиталя.

Айвен Белкнэп (Belknap, 1956) и Ирвинг Гофман (Goffman, 1961) изучали влияние социальной структуры госпиталя на терапию психиатрических пациентов в стенах больших организаций. В их выводах еще резче, чем у вышеупомянутых исследователей, под­черкивается регрессивное и унижающее влияние на пациента тра­диционной иерархической системы большого госпиталя, где раз-

рушение самоуважения и общая атмосфера тюрьмы дополняются капризным и авторитарным контролем со стороны низшего эшелона иерархически организованного персонала. Гофман сравнивал жизнь в большом психиатрическом госпитале с жизнью в других изучен­ных им “тоталитарных организациях”, таких как армия, тюрьма, трудовой лагерь, корабли в плавании и монастыри. Он показал огромный разрыв между идеальными целями организации и их ре­альным воплощением, определяемым выгодой и традицией. Гоф­ман описывал “дегуманизацию” пациента, превращающую его в очередной “винтик” на конвейере, с которым удобнее работать, регуляцию его поведения с помощью “системы привилегий”, за­ключающейся в оценке здоровья пациента на основании его послу­шания, и процесс приспособления пациента к реальности жизни в организации.

В результате этих исследований и отчетов пятидесятых годов через десятилетие появилось мнение, что традиционные большие психиатрические госпитали оказывают явное антитерапевтическое влияние и что длительная госпитализация сама по себе может от­рицательно повлиять на терапию многих пациентов. Такие мысли постепенно проникали в политические представления шестидеся­тых, когда традиционные авторитеты вообще все больше и больше стали подвергаться сомнению. Сопротивление войне во Вьетнаме, соблазны контркультуры, влияние появившейся в Европе антипси­хиатрии — все это изменило ситуацию. Терапия в условиях госпи­таля была вообще поставлена под вопрос. Начались поиски альтер­нативных подходов по отношению к длительной госпитализации (иногда — альтернатив любому виду терапии психиатрических па­циентов в госпитале).

Как ни странно, в то же самое время, когда эти социологичес­кие работы заставили усомниться в целесообразности психиатричес­кого госпиталя вообще, возникло противоположное движение, отправной точкой которого было изучение авторитарного характе­ра маленьких психиатрических госпиталей. Это движение заключа­лось в стремлении превратить традиционный психиатрический гос­питаль в неавторитарную социальную систему, пронизанную демократией. Предполагалось, что пациенты, участвуя в решении вопросов, касающихся их жизни, и в занятиях в защищенной сре­де, получают доступ к новым источникам эмоционального роста и самоуважения. Тут в одной точке сходятся исследования Стэнтона и Шварца с трудами Кодилла и различными психоаналитическими подходами.

Концепция “терапевтического сообщества” (therapeutic commu­nity) возникла как вызов традиционной иерархической медицинс­кой модели психиатрического госпиталя, вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом. Мэйн (Main, 1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапев­тическом сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу демократизации процесса лечения.

Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из появившейся в психиатрии тенденции работать (ста­вить диагноз и проводить терапию) командой сотрудников. В тра­диционной модели власть принимать решение распределена по раз­ным специальностям и соответствует задаче, которую каждая выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.

Концепция терапевтического сообщества применялась в различ­ных госпиталях Америки в шестидесятых, в частности в Форт Ло­гэн в штате Колорадо, в Остин Риге и в йельском Институте пси­хиатрии. Вслед за первыми экспериментами эту модель стали применять в Госпитале Меннингера, в Нью-Йоркском психиатри­ческом институте и в Вестчестерском отделении Нью-Йоркского госпиталя.

Таким образом, движение шестидесятых годов против авторитар­ности и за демократию породило критику психиатрических госпи­талей и одновременно привело к рождению новых эксперименталь­ных моделей управления госпиталем, в которых административная структура связывалась с групповыми процессами. Оно также поро­дило всестороннее исследование социальной системы, в которой живет госпитализированный пациент. Практика “терапевтическо­го сообщества” укрепила новые, связанные с психоанализом кон­цепции госпитального лечения и значительно расширила спектр видов терапии и техник, применяемых в психиатрическом госпита­ле. В исторической перспективе две противоположные тенденции шестидесятых годов — направленная на отказ от психиатрического госпиталя (особенно от длительной госпитализации) и ведущая к обогащению терапии в психиатрическом госпитале новыми модаль­ностями — были новой фазой диалектических взаимоотношений между огромными социальными организациями и маленькими пси­хиатрическими госпиталями.

В начале семидесятых преобладала первая тенденция — стрем­ление к отказу от терапии в госпитале. Но во второй половине се­мидесятых, когда огромные госпитали опустели, возникло трезвое понимание того, что есть разница между идеологической концеп­цией отказа от терапии в лечебном заведении и теми альтернатива­ми лечению в госпитале, которые реально доступны пациенту.

Психиатрическая помощь,