Противоположные теоретические модели терапии тяжелой психопатологии в условиях госпиталя

Психоаналитические подходы

В течение первой половины XX века большие государственные госпитали, рассчитанные на сотни или тысячи пациентов, главным образом стремились оградить общество от психически больных. В госпиталях пациентам создавали поддерживающую среду, в контек­сте которой можно было применять медицинское лечение. Суще­ствовали и маленькие частные психиатрические госпитали, в ко­торых помещалось до 300 пациентов. Именно в частных заведениях, благодаря высокому показателю соотношения между количеством сотрудников и количеством пациентов, начала развиваться новая философия терапии в условиях госпиталя, основанная на психоана­литической модели.

Эти новые течения были представлены тремя параллельными подходами: межличностным и культурологическим подходом Гар­ри Стака Салливана (и связанным с ним “психобиологическим” подходом Адольфа Мейера); подходом, основанном на Эго-психо­логии, который применяли Уильям Меннингер, Роберт Найт и Пол Федерн; и подходом британской школы, основанным на теории объектных отношений, который впервые применил Томас Мэйн в качестве подхода к “особым случаям” (в основном к пациентам с пограничной личностной организацией) в госпитале — позже сюда же постепенно был интегрирован социологический подход Альфреда Стэнтона и Мориса Шварца (Kernberg, 1976, 1980).

Подход Салливана

Работа Салливана в госпитале Таусона с 1923 по 1930 гг. и за­тем в санатории в Роквиле отражена в нескольких теоретических и практических публикациях самого Салливана (Sullivan, 1953a, 1953b, 1954, 1956, 1962) и его учеников, в частности Фриды Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1965) и Отто Вилла (Will, 1967). Концепции Адольфа Мейера (Meyer, 1957) относительно стационарного лечения, раз­рабатывавшиеся им независимо от вышеперечисленных авторов в Госпитале Джона Хопкинса, а также работы Льюиса Хилла (Lewis Hill, 1955) подкрепили точку зрения Салливана.

Салливан подчеркивал, что психологическое исследование при­ложимо только к межличностным ситуациям, являющимся реаль­ным или фантазийным интрапсихическим опытом. Он считал, что интенсивные телесные нужды обычно смешаны с потребностью в другом человеке, и предполагал, что диссоциация между стремле­нием человека удовлетворить основные телесные нужды, с одной стороны, и стремлением обрести чувство безопасности, основан­ное на его ценности в глазах окружающих (что определяет самоува­жение) — с другой, есть основная причина психопатологии. На оп­ределенном уровне нарушений диссоциация удовлетворения нужд и удовлетворения потребности в безопасности приводит под дей­ствием тревоги к диссоциации хорошего Я от плохого Я и к после­дующему перерождению нормальной нежности в параноидную по­дозрительность и ненависть, направленную на себя.

Главная задача терапии в госпитале — преодолеть эту диссоциа­цию с помощью интенсивного психотерапевтического межличнос­тного взаимодействия с терапевтом, который концентрирует свое внимание на диссоциированных нуждах и помогает разрешить ис­кажения переноса (“паратаксические” искажения). Разрешение сильной тревоги, связанной с конфликтом диссоциации, ведет к росту в контексте межличностных отношений, которые пациент устанавливает с терапевтом.

Социальная структура госпиталя способствует сбору информации обо всех видах взаимодействия пациента с окружающими. Паци­енту позволяют выражать свои патологические регрессивные нуж­ды, не отвергая его за это и не покидая. Сотрудники госпиталя общаются с пациентом прежде всего как люди, а не на основе ка­ких-либо своих функций или умений. Вся информация о взаимо-

действии пациента с госпитальным окружением передается терапев­ту, чтобы тот мог ее интегрировать и использовать в своей психо­терапевтической работе.

Психотерапевт с его интерпретациями является основным тера­певтическим инструментом. Негативный перенос пациента интер­претируется с точки зрения паратаксического искажения, которое в нем выражается. Позитивный перенос используется большей частью для роста пациента, который может вернуться к нормаль­ному развитию в сфере межличностного удовлетворения в терапев­тической ситуации и в поддерживающих рост взаимоотношениях с другими сотрудниками госпиталя. Согласно представлениям Сирлза (1965), когда терапевт устанавливает “симбиотические” взаимоот­ношения с шизофреником и постепенно обозначает границы Эго пациента и реальность ситуации, это позволяет пациенту отделить свое Я от терапевта и установить границы Эго.

Таким образом, подход Салливана основан на динамике взаи­модействия, происходящего в данный момент в госпитале, на живом участии всего персонала в сборе информации и на интерпре­тации всех видов взаимодействия терапевтом. Программа госпиталь­ной среды помогает психотерапии, но это не столь существенно, как взаимодействие пациента с терапевтом и предоставление паци­енту моделей для идентификации.

Подход Эго-психологии

С 1927 по 1931 год Эрнст Симмель (Ernst Simmel, 1929) в Тэгель­ском санатории около Берлина разрабатывал новые методы госпи­тальной терапии, основываясь на психоаналитических принципах. После того как нацисты закрыли санаторий, идеи Симмеля вдох­новили Вильяма Меннингера (William Menninger, 1936, 1943) и позднее Роберта Найта (Knight, 1953a, 1953b).

Ориентированные на Эго-психологию, позже обогащенную те­ориями Пола Федерна (Federn, 1952), Хайнца Хартмана (Hartmann, 1964) и Дэвида Рапапорта (Rapaport, 1967), последователи Симмеля сосредоточили свое внимание на госпитальной терапии не шизоф­реников (главный предмет интереса Салливана), но пациентов с тяжелыми неврозами и патологией характера. Изучая эту группу пациентов в Госпитале имени Меннингера в Топеке и затем в Ос­тин Риге в Стокбридже, Найт пришел к радикально новому пони­манию пограничных состояний.

Согласно концепциям Эго-психологии, на которых основан дан­ный подход, госпиталь является защищающей средой, позволяю­щей диагностировать перенос пациента, в то же время защищая его от последствий разрушительного для других или себя отыгрывания вовне. Перенос может развиваться у пациента не только по отно­шению к терапевту, но и к другим сотрудникам госпиталя или ко всему заведению в целом, так что можно всесторонне исследовать поведение пациента. Терапия в условиях госпиталя включает в себя психоаналитическую психотерапию или психоанализ, а также со­здание рамок для некоторых форм неадекватного поведения, ана­лиз такого поведения и разъяснение причин, по которым необхо­димо эти рамки создавать.

Кроме того, госпиталь должен создавать условия для социально приемлемого удовлетворения инстинктов. Программы терапевти­ческих занятий должны способствовать сублимированному выраже­нию агрессии. Работа, отдых, обучение, творчество (четыре глав­ные сферы терапевтических занятий в госпитале) дают возможность найти адаптивный компромисс импульса и защиты, а потому уси­ливают Эго. Распорядок дня в госпитале дает опыт роста и обуче­ния, повышая самоуважение пациента вследствие его эффективного функционирования в госпитале, снижая страх перед бессознатель­ными импульсами с помощью внешнего контроля и предлагая но­вые модели для идентификации.

Концепция терапевтической госпитальной среды предполагает активное вовлечение пациента в занятия во время его пребывания в госпитале. Такой подход соответствует концепции поддержива­ющей психотерапии для пограничных пациентов, систематически разработанной Найтом (1953b). Его терапевтическая стратегия де­лает основной упор на более адаптивном выражении импульса и защиты, что достигается с помощью избирательной интерпретации некоторых тем, тогда как другие темы остаются непроработанны­ми, а также с помощью прямой поддержки адаптационной и суб­лимационной функций Эго во время сеанса.

Федерн (1952), работая с психотиками, главное внимание уде­лял потере границ Эго, которую, по его представлениям, пациент ощущал как потерю некоего органа чувств (помогающего Эго от­личать реальность от фантазии). Это нарушение происходит, по мнению Федерна, вследствие того, что границы Эго лишаются либидинального катексиса. При психотерапии шизофреника, счи­тает он, важно поддерживать восстановление катексиса границ Эго с помощью обозначения различий между Я пациента и другими,

стимулируя интерес и либидо пациента в отношениях позитивного переноса с терапевтом, избегая развития негативного переноса, создавая вокруг пациента четкую структуру, способствующую его дифференциации от среды. Сама структура госпиталя соответству­ет данному психотерапевтическому подходу. Госпиталь четко опре­деляет пространство, время, роли, занятия, что способствует вос­становлению границ Эго с помощью всех занятий и контактов пациента с другими людьми в течение дня.

Концепция Хартмана (1964) относительно свободных от конф­ликта сфер Эго также повлияла на основанный на Эго-психологии подход к госпитальному лечению. Терапия средой госпиталя позво­ляет включить ресурсы Эго пациента, опираясь на его сильные сто­роны и избегая регрессивных переживаний, способствующих вы­ражению примитивной ненейтрализованной агрессии, что ведет к еще более полному уничтожению границ Эго. Итак, подход Эго-психологии подчеркивает значение структурированной среды, уси­ливающей Эго пациента как во взаимодействии со средой, так и в психотерапии, избегая при этом исследования негативного переноса у пациентов со слабым Эго, особенно у психотиков (поскольку именно в этом случае большая часть терапии происходит в среде госпиталя).