Общие противопоказания к применению терапевтических модальностей, основанных на психоанализе

Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими сим­птомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межлич­ностными трудностями, которых признали неспособными к рабо­те и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.

Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ пред­ставляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, — либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, про­гноз крайне неблагоприятный.

Изменение модальности в ходе терапии

Иногда психоанализ или экспрессивная психотерапия назначены пациенту неправильно — такие ошибки неизбежны, — и необходи­мо изменить модальность терапии. Достаточно легко и безопасно происходит переключение с психоанализа на психотерапию. Это бывает в тех случаях, когда аналитик понимает, что тяжелые фор­мы устойчивого отыгрывания вовне у пациента невозможно контро­лировать с помощью одной лишь интерпретации, а они угрожают продолжению терапии или даже физическому или психологическому выживанию пациента. Иногда условия реальности (нередко частич­но или полностью созданные патологией пациента) ухудшаются и вмешиваются в аналитическую работу. Порою же основной прими­тивный перенос и примитивные защиты приводят к развитию пол­ного психоза переноса, сопровождающегося нарушением тестиро­вания реальности в кабинете терапевта и потерей наблюдающего Эго пациента. При таких обстоятельствах аналитик вместе с пациентом может пересмотреть план терапии, прояснить природу проблем, которые неожиданно поменяли всю терапевтическую ситуацию, и перейти от анализа к психотерапии. На практике это также означает переход пациента с кушетки к общению “лицом к лицу” с терапев­том: я не вижу никаких преимуществ — лишь недостатки — в том, чтобы продолжать использовать кушетку в такой ситуации (1975).

Обратный ход событий, когда, начав с экспрессивной психо­терапии, терапевт считает нужным перейти к психоанализу, — си­туация более сложная. Обычно при этих обстоятельствах терапевт отчасти отклоняется от позиции нейтральности и устанавливает параметры или даже модификации техники, которые могут иска­зить взаимоотношения переноса в такой степени, что его анализ становится трудным или даже невозможным. Следовательно, чем в большей степени терапевт хранит позицию технической нейтраль­ности при экспрессивной работе с пограничным пациентом, тем легче совершится это переключение на психоанализ, коль скоро это будет нужно. В такой ситуации аналитик должен спросить себя, в какой мере он пользовался поддерживающими техниками (в фор­ме манипуляции или суггестивных высказываний) или же исполь­зовал перенос для поддержки, а не для его анализа. Если анали­тик, отвечая на этот вопрос, понимает, что основные искажения переноса и отклонения от нейтральности можно разрешить в ана-

литическом контексте, то он может переходить к психоанализу дан­ного пациента.

Иногда на переход от психотерапии к психоанализу должны уйти месяцы или даже годы терапии — пациент сначала должен доста­точно измениться под действием психотерапии, чтобы психоана­лиз стал возможным. В таком случае лучше сначала со всех сто­рон оценить ситуацию вместе с пациентом, понять, какие цели должны быть завершены внутри самой психотерапии, прежде чем можно будет ее закончить, и затем уже думать о возможности окон­чания терапии и перехода к психоанализу — если еще останется такая потребность. В данной ситуации пациент в идеале должен сделать перерыв в терапии как минимум на полгода-год, чтобы можно было повторно оценить эффект психотерапии после перио­да независимого функционирования пациента и после разрешения процесса тоски, связанной с окончанием психотерапии. Пациент должен начать психоанализ у другого аналитика.

Показания к госпитализации

Некоторые особенности структуры личности пограничных паци­ентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относитель­но своей патологии могут привести к тому, что любая форма пси­хоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требу­ется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от не­скольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализа­ция обычно показана в тех случаях, когда структура личности, сим­птомы или обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпи­тализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.

Целями кратковременной госпитализации являются полное ди­агностическое обследование, терапевтические вмешательства, на­правленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты об­стоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после вы­писки, куда входит и оценка способности пациента получать тера­пию вне госпиталя.

Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Глав­ными такими чертами, подлежащими изменению в процессе дли­тельной госпитализации, являются установки пациента относитель­но своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от пато­логии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулатор­ной психотерапии свойства пациентов — а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений — могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.

Следовательно, цели длительной госпитализации имеют отно­шение к наиболее глубоким аспектам функционирования личнос­ти и требуют всеохватывающего исследования личности пациента в госпитале (см, главы 20—22).

Особенности личности, заставляющие поставить вопрос о крат­ковременной госпитализации, включают в себя неспецифические признаки слабости Эго, чреватые риском опасного для других или для пациента отыгрывания вовне, парализующее ощущение хаоса, сопровождающееся крахом всей социальной жизни, и виды пове­дения, хотя и не представляющие прямой опасности пациенту или окружающим, но потенциально вредные для будущего пациента, который “сжигает все мосты”. Среди таких особенностей личнос­ти (или, точнее, особенностей взаимодействия пациента с терапев­том) надо отметить и устойчивую предрасположенность к развитию негативных терапевтических реакций. Из симптомов, с которыми лучше работать в условиях кратковременной госпитализации, сле­дует отметить все те, которые представляют непосредственную опас­ность для пациента или окружающих: острые суицидальные тенден­ций, неконтролируемые вспышки гнева, сопровождающиеся физическим насилием, наркомания и алкоголизм, не контролиру­емые пациентом, и другие виды антисоциального поведения, ко­торые хотя и не содержат намеренного стремления к саморазруше­нию, вредят пациенту своими последствиями. Показанием к кратковременной госпитализации является и острая регрессия, появившаяся в переносе в ситуации амбулаторной психотерапии; сюда входит целый спектр состояний, начиная от переноса с пси­хотическими свойствами (психоз переноса) и кончая общей острой психотической реакцией. Острые психотические эпизоды у по-

граничных пациентов могут быть проявлениями регрессии перено­са, крайне тяжелой негативной терапевтической реакции, воздей­ствия наркотиков, алкоголизма или особо сильными срывами. Конечно, особенности личности и симптомы, являющиеся пока­занием для кратковременной госпитализации, нельзя четко разде­лить, они друг друга усиливают.

Некоторые жизненные ситуации пограничных пациентов явля­ются показаниями для кратковременной госпитализации: времен­ный выход из строя системы социальной поддержки пациента; по­рочный круг, созданный разрушительным влиянием пациента на свою семью; патологическая, вредная для адаптации или неадек­ватная реакция семьи на болезнь пациента. Кризис, произошедший при переезде в колледж или при возвращении домой после долгой отлучки может запустить подобный порочный круг, и в таком слу­чае кратковременная госпитализация может защитить пациента и вернуть стабильность как ему, так и его социальной системе под­держки.

Все вышеперечисленные особенности личности, симптоматоло­гия и обстоятельства обычно являются показаниями для кратковре­менной госпитализации, особенно в тех случаях, когда психотичес­кий эпизод, социальный кризис или симптоматическое ухудшение появились впервые. Повторное развитие такого рода событий позво­ляет либо применить терапевтическое вмешательство, позволяющее без госпитализации стабилизировать функционирование пациента, либо же говорит о необходимости длительной госпитализации. Отсутствие адекватной структуры лечения, которая нужна пациен­ту, чтобы он мог получать амбулаторную терапию, также оправды­вает кратковременную госпитализацию даже в тех случаях, когда можно было бы при лучших условиях обойтись без госпиталя. Если срыв впервые происходит у пациента, получающего интенсивную длительную психотерапию, надо пересмотреть адекватность приме­няемого терапевтического подхода, а также подумать о том, не является ли этот срыв признаком негативной терапевтической реак­ции или острой регрессии в переносе. Оценку диагноза и прогноза легче произвести в условиях кратковременной госпитализации.

Дополнительными показаниями для кратковременной госпита­лизации являются диагностические проблемы, возникающие, на­пример, в ситуации, когда у пациента появляются новые симпто­мы неясного происхождения. К дополнительным показаниям относятся и случаи, когда пациент прерывает адекватную амбула­торную психотерапию из-за внешних обстоятельств, препятствую-

щих его регулярным визитам к терапевту. Усиление тревоги и деп­рессии в ситуации амбулаторной терапии в тяжелых случаях может также быть причиной кратковременной госпитализации.

. Показания к длительной госпитализации на практике связаны с установками пациента по отношению к своей болезни. Сюда вхо­дят способность к интроспекции, мотивация получить помощь и вторичные выгоды от болезни. Под способностью к интроспекции я понимаю не только способность к тестированию реальности в узком смысле слова, но сочетание когнитивного и эмоционально­го понимания своей болезни и тревогу по этому поводу, когда па­циент хочет, чтобы ему помогли. Если у пациента происходит тя­желый личностный кризис, усиливаются опасные симптомы, угрожающие его благополучию или благополучию окружающих, или же происходит срыв в его социальном функционировании, — а он при этом не способен к интроспекции и не заботится о своем со­стоянии, — это может быть серьезным основанием для кратковре­менной госпитализации.

Если же мы видим отсутствие интроспекции по отношению к хроническому неадекватному социальному функционированию в течение длительного времени, что приводит к отказу от психоте­рапевтической помощи даже при сохраненной способности к тес­тированию реальности, — это показание к длительной госпита­лизации.

Мотивация получать терапию обычно параллельна интроспек­ции, но встречаются пациенты с примитивной мотивацией, кото­рые не желают отвечать за себя, но хотят, чтобы о них заботились, что также препятствует созданию психотерапевтических взаимоот­ношений в амбулаторных условиях. Отказ пациента от ответствен­ности за себя увеличивает риск его поведения, направленного на разрушение себя или других. Так, встречаются пациенты, для ко­торых “самоубийство является стилем жизни” (см. главу 16); они могут хорошо понимать природу своих симптомов, они ищут помо­щи, но отказываются нести ответственность за себя и не предупре­дят своего терапевта о возникновении неконтролируемого суици­дального импульса, несмотря на то, что болезнь их лишена вторич­ной выгоды. В этом случае первичная выгода саморазрушительного поведения, с помощью которого достигается бессознательное тор­жество над ненавистным родительским образом или совершается акт мести, препятствует амбулаторному лечению. Тут требуется крат­ковременная госпитализация (для предотвращения попытки само­убийства) или длительная госпитализация, в процессе которой

можно попытаться изменить установку пациента по отношению к своей болезни, создав таким образом условия для амбулаторной терапии.

Обычно у пациентов с пограничной личностной организацией вторичную выгоду болезни трудно отделить от первичной. Очевид­ные выгоды паразитарного существования в своей семье, финан­совой эксплуатации других, контроля всемогущества, символически выражающегося в угрозе саморазрушения, которая заставляет всех окружающих ходить перед пациентом на цыпочках, — все это по­казания к длительной госпитализации, целью которой является изменение установок пациента и помощь семье, которая должна освободиться от патологического контроля.

Показания к длительной госпитализации могут существовать и в случае явно адекватной интенсивной психотерапии в амбулатор­ных условиях, когда у пациента развивается тяжелая форма нега­тивной терапевтической реакции, когда не удается противостоять деструктивному эффекту отыгрывания вовне или упорным видам саморазрушения, а также в тех случаях, когда ежедневные житей­ские обязанности отошли у пациента на второй план по сравнению с психотерапией (“психотерапия вместо жизни”). Во всех этих слу­чаях при длительной госпитализации мы прежде всего ставим себе цель достичь значимого изменения личности, необходимого для нормального завершения психотерапии в амбулаторных условиях.

Существуют дополнительные показания к длительной госпита­лизации — такие, как устойчивые тяжелые формы импульсивного поведения и отыгрывания вовне, хроническое антисоциальное по­ведение, не поддающееся амбулаторной терапии, алкоголизм и зависимость от наркотиков, которые остаются вне контроля, не­смотря на структурирование окружения пациента и даже на поддер­живающую психотерапию.

Бывают и такие случаи, при которых кратковременную или дли­тельную госпитализацию с успехом могут заменить короткое или длительное лечение в условиях дневного госпиталя, пребывание в различных домах социальных служб помощи или же дополнитель­ная социальная система поддержки в виде психиатрического соци­ального работника, специалиста или непрофессионала, занимаю­щегося консультированием, или медсестры.

Часть III

НАРЦИССИЧЕСКАЯ

ЛИЧНОСТЬ:

КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И ТЕРАПИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ

ПОДХОДЫ

К НАРЦИССИЗМУ

Все три основных типа подходов к изучению нормального и па­тологического нарциссизма в современном психоаналитическом мышлении вытекают из статьи Фрейда (1914), посвященной этому предмету.

Кляйнианский подход

Первый подход к нарциссизму, относительно мало известный в нашей стране, основан на теории объектных отношений Мелани Кляйн. Он представлен в работах Герберта Розенфельда (Rosenfeld). Среди исторических корней этого подхода — описание нарцисси­ческих типов сопротивления в переносе, сделанное Абрахамом (Abraham, 1919), статья Джоан Ривьер (Riviere, 1936) о негатив­ной терапевтической реакции и изучение зависти и благодарности в работе Мелани Кляйн (Klein, 1957).

В четырех крайне насыщенных содержанием статьях, опубли­кованных с 1964 по 1978 год, Розенфельд подробно описывает струк­турные характеристики и особенности переноса в психоанализе нарциссической личности. Он был первым, кто связал кляйниан­ский подход к терапии с описательным и характерологическим ана­лизом специфической группы пациентов и создал первую современ­ную теорию патологического нарциссизма.

По мнению Розенфельда, нарциссическая личность посредством всемогущества интроецирует “абсолютно хороший” примитивный частичный объект и/или проецирует свое Я “внутрь” такого объек­та, таким образом отрицая всякое отличие или отделенность Я от объекта. Это позволяет пациентам с нарциссизмом отрицать свою потребность в зависимости от внешнего объекта. Зависимость озна-

чала бы потребность в любящем и потенциально фрустрирующем объекте, на который направлена также интенсивная ненависть, причем последняя принимает форму сильной зависти (Rosenfeld, 1964). Зависть, как полагает Розенфельд, следуя Кляйн, есть пер­вичное интрапсихическое выражение инстинкта смерти и самое раннее проявление агрессии в сфере объектных отношений. Нар­циссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающих в ответ на фрустрацию и осознание зависти. Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента “вовнутрь” этого объекта; таким образом, при терапии аналитик используется как “туалет”. Взаимоотношения с “аналитиком-туа­летом” приносят большое удовлетворение нарциссичному пациен­ту, поскольку все неприятное помещается в аналитика, а все хоро­шее, что содержится в этих отношениях, пациент приписывает себе.

У этих пациентов, продолжает Розенфельд, существует в высо­кой степени идеализированный Я-образ, и они всемогущественно отрицают все, что не вписывается в эту картину. Они могут быст­ро присвоить ценности и идеи других людей и утверждать, что это их ценности, или же могут бессознательно обесценивать и разру­шать то, что получают от других (поскольку иначе это бы вызвало невыносимое чувство зависти), и потому они хронически неудов­летворенны тем, что получают от других.

Розенфельд (1971) исследует другие проблемы такой структуры личности, связанные с тем, что идеализация своего Я включает идеализацию всемогущих разрушительных частей Я. Зараженность патологического “безумного” Я примитивной агрессией придает таким пациентам качество грубого саморазрушения. При этом па­циент бессознательно ненавидит все хорошее и ценное — не толь­ко хорошее во внешних объектах, но и потенциально хорошее сво­его собственного нормального зависимого Я. В самых тяжелых случаях такой пациент чувствует безопасность и испытывает торже­ство только тогда, когда разрушил всех окружающих и, в частности, вызвал фрустрацию у тех, кто его любит. Чувство власти у таких пациентов, видимо, проистекает из их глухоты ко всем обычным человеческим “слабостям”. Иначе говоря, при ярко выраженном нарциссическом расстройстве личности “безумное” Я пациента пропитано злокачественной смесью либидо и агрессии, с явным преобладанием последней. И очень сложно вызволить зависимые здоровые части Я из темницы нарциссической структуры личности.

Розенфельд (1975) считает, что его теория имеет отношение к наиболее тяжелым формам негативной терапевтической реакции. Он также предполагает, что бессознательная грандиозность этих пациентов может выражаться в фантазии, в которой они обладают и мужскими, и женскими чертами внутренних и внешних объектов, посему они так же полностью свободны от сексуальных потребнос­тей, как свободны от потребности в зависимости. Кризис нарцис­сических структур может вызывать почти бредовые переживания параноидного характера, которые преодолеваются с помощью ин­терпретации, в результате чего пациент движется к состоянию под­линной зависимости: к депрессивной позиции и переживанию эди­повых конфликтов. Патологическое грандиозное Я таких пациентов порождает примитивные формы сопротивления терапии, более тяжелые и хуже поддающиеся воздействию, чем сравнительно мяг­кие типы негативной терапевтической реакции, в которых сопро­тивление представлено бессознательным чувством вины, исходящим от садистического Супер-Эго.

В отличие от прочих сторонников кляйнианского подхода, Ро­зенфельд проявляет интерес к феноменологии расстройств характера и их дифференциальной диагностике. Поэтому его клинические наблюдения — если не его метапсихологию — легче интегрировать с основным течением психоаналитической мысли. Я полагаю, что Розенфельд дал нам важные описания клинических характеристик и форм переноса нарциссических пациентов, но не разделяю его мнения, что зависть есть выражение врожденного инстинкта смер­ти, и не согласен с его тенденцией интерпретировать нарциссичес­кие конфликты исключительно как отражение развития на первом году жизни. Я также не согласен с его гипотезой о том, что нарцис­сическая личность отрицает отделенность Я от объекта. Такой паци­ент отрицает различия между Я и объектом, но не отделенность; только при психотической структуре личности мы находим настоя­щую потерю дифференциации Я от объекта.

Это достаточно распространенное заблуждение. Оно присутству­ет в концепции “переноса поглощения” Кохута (Kohut, 1971) и у многих других авторов, для которых “симбиотические” взаимоот­ношения становятся слишком широким понятием. В результате этой ошибки пациенты, отрицающие отличие аналитика от самих себя, объединяются с пациентами, которые действительно не мо­гут отделить свои телесные переживания и мысли от переживаний и мыслей терапевта. Последнее характерно для пациентов с ши-

зофренией, проходящих интенсивную терапию, а не для пациен­тов с психопатологией непсихотического характера. Нечеткость ис­пользования термина психотический у кляйнианцев есть одна из ос­новных проблем такого подхода.

Кроме того, я ставлю под сомнение положение Розенфельда о том, что большинство пациентов с нарциссическим расстройством личности (как и пограничных пациентов) являются подходящими кандидатами для психоанализа. Я нахожу противоречия между дан­ной терапевтической рекомендацией и описаниями по крайней мере некоторых случаев, которые он приводит. В своих поздних стать­ях Розенфельд (1979а) самостоятельно приходит к выводу, что яр­ких пограничных пациентов с нарциссическим расстройством лич­ности, особенно пациентов с грубыми агрессивными чертами, не следует подвергать психоанализу. Кроме того, он предлагает суще­ственное изменение техники при работе с некоторыми нарцисси­ческими пациентами в периоды глубокой регрессии (1978).

Самое главное, я не могу согласиться с предположением Розен­фельда, характерным для всех кляйнианцев, о том, что главные этапы развития человека относятся к первому году жизни. Так, например, он утверждает: “В нарциссичных объектных отношениях всемогущество играет важнейшую роль. Объект, обычно частич­ный, например грудь, инкорпорируется посредством всемогуще­ства; это предполагает, что младенец относится к нему как к своей собственности — мать или грудь используются как контейнеры, куда всемогущественно проецируются части Я, которые неприятны, поскольку могут причинить боль или вызвать тревогу”. Это харак­терно для кляйнианцев, которые относят всякое развитие к перво­му году жизни и рассматривают любой примитивный материал как отражающий предполагаемый самый ранний уровень развития. Такой подход вызывает у меня большие сомнения.

Я, тем не менее, солидарен с Розенфельдом в его представле­нии о необходимости интерпретировать как позитивный, так и негативный перенос нарциссических пациентов. Особенно важно, с моей точки зрения, то, что он выделил отдельную группу нар­циссических пациентов, у которых грандиозное Я смешивает в себе агрессивные и либидинальные влечения. Я также ценю его клини­ческие описания нарциссического переноса. Хотя мой подход к этим видам переноса не таков, как у Розенфельда, мои интерпре­тации во многом основаны на его рабочих описаниях.

В моем техническом подходе, в отличие от подхода Розенфель­да, терапевт обращает главное внимание на то, что материал го-

ворит о переносе. При этом я не делаю попытки немедленно най­ти генетические корни; фактически, чем примитивнее материал, тем с большей осторожностью следует относиться к генетической реконструкции, поскольку при таком уровне регрессии происходит интрапсихическая реструктурализация и смешение фантазий, про­исходящих из разных источников.

В отличие от техник кляйнианцев, я обращаю большее внима­ние на участие пациента в аналитическом исследовании. Я неохотно “обучаю” пациентов моим теориям и постепенно, намного осторож­нее, чем последователи Кляйн, предлагаю пациенту расширить границы осознания бессознательного материала. Пациенты быст­ро учатся языку и теориям аналитика; и тут возникают проблемы, поскольку пациенты начинают поставлять аналитику материал, который “подтверждает” теорию любого рода. Эти проблемы осо­бенно сильно проявляются в рамках авторитарных типов интерпре­тации, свойственных школе Мелани Кляйн. И, разумеется, как указывал сам Розенфельд, нарциссические пациенты рады поболь­ше узнать о теориях аналитика, чтобы потом использовать их для защиты.

Кохут и психология Я

В двух книгах и серии статей Хайнц Кохут (Kohut, 1971, 1977) предлагает совершенно иные метапсихологию, клинические объяс­нения и терапевтические подходы для нарциссического расстройства личности. По сути, Кохут утверждает, что существует группа паци­ентов, психопатология которых находится между психозами и погра­ничными состояниями, с одной стороны, и неврозами и легкими расстройствами характера — с другой. Группу нарциссических рас­стройств личности (по его мнению, таким пациентам показан психоанализ) можно, как он считает, отличить от всех остальных только по проявлениям переноса, а не по чисто клиническим опи­сательным критериям.

В психоаналитической ситуации диагноз нарциссической лич­ности можно установить, обнаружив два типа переноса: идеализи­рующий и зеркальный. Идеализирующий перенос отражает тера­певтическую активизацию идеализированного образа родителя, он проистекает из архаичного рудиментарного “Я-объекта”. Пациент чувствует себя пустым и бессильным, когда отделен от идеализи-

рованного объекта переноса. Кохут предполагает, что интенсивная зависимость от этих идеализированных Я-объектов обусловлена желанием пациента заместить ими недостающий сегмент своей пси­хической структуры. Нарциссическое равновесие пациента поддер­живается интересом и одобрением со стороны тех, кто в настоящем является повторением Я-объектов, болезненно недостающих в про­шлом.

Во-вторых, такому пациенту свойственна реактивизация гранди­озного Я в психоаналитической ситуации. Это приводит к появле­нию зеркального переноса в анализе. Можно выделить три формы зеркального переноса в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичен перенос “поглощения”, при котором грандиоз­ное Я пациента окутывает аналитика. Менее архаичным является перенос типа “альтер-Эго”, или “двойника”. В еще меньшей сте­пени архаичен “”зеркальный“” перенос в узком смысле этого слова. Наиболее архаичный перенос отражает оживление ранней стадии развития, на которой Я и объект идентичны. Перенос типа “альтер Эго”, или “двойника”, отражает ощущение пациента, что анали­тик подобен ему или похож на него. При “зеркальном” переносе в узком смысле слова пациент воспринимает аналитика как отдельного человека, но значимого лишь в той мере, в какой тот нужен для собственных целей ожившего грандиозного Я пациента.

Кохут предполагает, что эти два типа переноса — идеализирую­щий и зеркальный — представляют собой активизацию в психоана­литической ситуации заблокированной стадии развития, стадии ар­хаичного грандиозного Я. Хрупкость такого архаичного Я требует эмпатии и нормальной функции “отзеркаливания” со стороны ма­тери, являющейся “Я-объектом”. Ее любовь и преданность помо­гают сначала консолидации грандиозного Я и затем его постепен­ному развитию, переходу к уверенности в себе и более зрелым формам самоуважения через все менее и менее архаичные типы “отзеркаливания”.

В то же время оптимальные отношения с “отражающим” Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объек­та, приходящей на смену первоначальному совершенству гранди­озного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается — согласно терминологии Кохута — “преобразу­ющей интернализацией” идеализированного Я-объекта в интрапси­хическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Су-

пер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализован­ной регуляции самоуважения.

Нарциссическая психопатология, по мнению Кохута, происте­кает, в сущности, из травмирующего недостатка эмпатии матери и нарушения нормального развития процессов идеализации. Эти трав­матические события приводят к блоку развития, к фиксации на стадии архаичного инфантильного грандиозного Я и к бесконечному поиску идеализированного Я-объекта, необходимого для заверше­ния развития психических структур. Все это и проявляется в разных типах нарциссического переноса, о которых мы говорили выше.

В процессе терапии психоаналитик должен позволить развиться нарциссической идеализации себя пациентом, не прерывая ее преж­девременной интерпретацией или соотнесением с реальностью. Это дает возможность развиться полноценному зеркальному переносу. Пациент заново переживает травматический опыт раннего детства своей более зрелой психикой, и в процессе “преобразующей интер­нализации” в нем создаются новые психические структуры — с помощью аналитика, служащего Я-объектом. Психоаналитик дол­жен главным образом выражать эмпатию, уделять основное внима­ние нарциссическим нуждам и фрустрациям пациента, а не произ­водным влечений или конфликтам, возникающим в периоды нарциссических фрустраций в ситуации анализа.

Неизбежные моменты, когда психоаналитику не хватает эмпа­тии, создают в процессе терапии травматические обстоятельства, при которых архаичное грандиозное Я временно фрагментируется; активизируется нарциссический гнев, возникает чувство диффузной тревоги, деперсонализация, ипохондрические тенденции или даже развивается более патологическая регрессия к бредовому восстанов­лению грандиозного Я в холодном параноидальном величии.

При каждом таком эпизоде нарциссической фрустрации психо­аналитик вместе с пациентом выясняет, где и когда аналитик не проявил надлежащей эмпатии и как это связано с подобными собы­тиями во взаимоотношениях пациента со значимыми объектами в раннем детстве. Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники и что такая модифика­ция стандартной психоаналитической техники отличается от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию — в отличие от “объективной нейтральности” — и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам.

Кохут считает, что есть принципиальная разница между доэди­повой или нарциссической патологией и эдиповой психопатологи­ей, связанной с обычными неврозами и расстройствами характера ненарциссической природы. Психопатологию той стадии развития, которая начинается с образования архаического грандиозного Я и кончается преобразующей интернализацией Эго-идеала, надо ис­следовать с точки зрения превращений “биполярного Я” (в терми­нологии Кохута). Кохут предполагал, что один полюс — концент­рация величия Я — собирает в себе основные амбиции раннего детства, а другой полюс — место сосредоточения главных идеали­зированных структур цели Я — появляется несколько позже. Эти два полюса возникают, соответственно, от материнского “отзер­каливающего” принятия, которое поддерживает “ядерное” величие, и от ее холдинга и заботы, что позволяет окутать переживания иде­ализированным всемогуществом Я-объекта. Основные амбиции и основные идеалы связаны между собой промежуточной областью основных талантов и умений.

Эта структура биполярного Я, по мнению Кохута, отражает как происхождение, так и локализацию ранней психопатологии, в от­личие от психопатологии влечений и конфликтов, свойственной трехчастной структуре психики эдипова периода. Он придумал тер­мин трагический человек для обозначения нарциссической психопа­тологии и виноватый человек — для обозначения эдиповой психопа­тологии, развивающейся под влиянием влечений, бессознательных внутренних конфликтов и трехчастной структуры психики. По его мнению, агрессия, жадность и ненасытность при нарциссических расстройствах личности есть следствие дезинтеграции Я, а не моти­вационных факторов этой дезинтеграции.

Кохут заменил свой прежний (1971) термин нарциссический пе­ренос (основанный на теории либидо) термином Я-объектный пе­ренос, показывая этим, что отказался от своей концепции нарцис­сического и объектного либидо как качественно отличающихся друг от друга (а не определяемых объектом, на который либидо направ­лено). Это вполне соответствует его взгляду на раннее интрапси­хическое развитие как на нечто не зависящее от судеб развития влечений, то есть либидо и агрессии. Фактически, Кохут отказы­вается признавать влечения и конфликты как основные силы мо­тивации на ранних стадиях развития. Он считает, что нормальная преобразующая интернализация идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру способствует образованию трехчастной

интрапсихической структуры, предложенной Фрейдом, и откры­вает возможность для развития бессознательных интрапсихических эдиповых конфликтов, основанных на влечениях.

Как я уже указывал (1975), Кохут верно отобразил значение идеализации в переносе. Фактически, он сделал огромный вклад в прояснение нарциссического переноса, описав присущие тому чер­ты грандиозности и идеализации. Но он упускает различие между патологическими типами идеализации, которые активизируются в нарциссическом переносе, и более нормальными типами идеализа­ции, выражающими ранние защитные механизмы идеализации и их последующие модификации под влиянием интеграции объектных отношений. Таким образом, он смешивает (1) идеализацию, явля­ющуюся частью защиты от агрессии, когда происходит защитное расщепление между идеализацией и обесцениванием, (2) идеали­зацию в качестве реактивного образования против вины и (3) иде­ализацию как проекцию патологического грандиозного Я. Прини­мая идеализацию в переносе, вместо того чтобы подвергнуть ее анализу, он упускает разницу между различными уровнями разви­тия этого защитного механизма. Кохут также смешивает патологи­ческое взаимодействие при пограничных состояниях и патологичес­ком нарциссизме, сопровождающееся быстрым переключением с Я-на объект-репрезентации и обратно, и подлинные феномены погло­щения, которые встречаются только при психозах.

Случаи, которые приводит Кохут, совсем не похожи на подлин­ные феномены поглощения, встречающиеся при симбиотическом переносе у шизофреников. Это отражает еще одну, более широкую, проблему: когда