Поддерживающая терапия нарциссической личности




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Поддерживающая терапия нарциссической личности



В главе И я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я реко­мендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психо­терапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляет­ся необходимость применять поддерживающую терапию.

Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы небла­гоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, напри­мер, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождаю­щим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды. Иногда патологическое гран­диозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента присут­ствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, — это выра­жается в садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого человека, при насилии, при нанесе­нии себе тяжелых повреждений. Во всех таких случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением эксп-


рессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот будет активно со­трудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет работать между сеансами.

В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без помощи интерпретации. Ка­жущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить ре­алистичные терапевтические взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии, тактично предуп­реждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий, направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зави­симость от терапевта. Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна, поскольку такая ре­акция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение может быть связано с предшествующими событиями терапевтичес­кого процесса.

Так, например, когда пациент получил значимое новое пони­мание от терапевта, можно ожидать парадоксальной реакции разо­чарования (отыгрывание вовне бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную пато­логическую идеализацию, свойственную нарциссическим личнос­тям, и указать на то, что она ухудшает его самостоятельное функ­ционирование. Пациент может приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легко­доступный терапевт может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации посред­ством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.


Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны ин­тенсивные вспышки гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые за­пускают гнев и параноидное искажение восприятия пациентом те­рапевта. Надо внимательно и тактично прояснить искажения реаль­ности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Слож­ность ситуации состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между восприятием и эмоциональной реакцией, не­зависимо от того, реалистично это восприятие или нет.

Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность вза­имодействия. В такие моменты можно просто признать, что па­циент и терапевт могут воспринимать реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: “Мне кажет­ся, я понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?”. Этого часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с вре­менным психотическим переносом, таким как параноидный мик­ропсихотический эпизод.

Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу паци­ента и параноидным искажениям в переносе, а также то, что те­рапевт признает смелость пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной ситуации, — все это закла­дывает основы для будущего исследования реакций гнева и пато­логических проявлений характера в других межличностных взаимо­действиях пациента.

В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людь­ми, анализ их боли или их грандиозности или презрения по отно­шению к пациенту, как он их описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей гран-


диозности пациента и проекций его поведения, выражающего обес­ценивание, заслуживает длительного изучения, поскольку потен­циально ведет к пониманию подобных реакций в переносе.

Важно проанализировать источники сознательного и предсозна­тельного недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью, влияющей на нар­циссическое расстройство взаимоотношений любви). Вниматель­ное исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету нарцисси­ческих пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осоз­нать (и переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиноче­ством и изолированностью.

Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина, находящийся в поиске совершенной и недоступной жен­щины, постоянно при этом разрушающий ценные взаимоотноше­ния с женщинами, которых он на какое-то время может достичь, — это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реаль­ности, дает пациенту возможность искать новое решение пробле­мы, хотя не оказывает прямой помощи. При оптимальных усло­виях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим по­лом, бережнее обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая психотерапия в мень­шей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо изменить в психосексуальной сфере.

Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогу­щем контроле в кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо. Косвенно, но с огромной си­лой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим, на­сколько этого ожидает от него пациент, — не лучше самого паци­ента, а таким, каким его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт дол-


жен распознать такую реакцию, дать возможность как можно пол­нее ее прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарова­ния, относящиеся как к терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфлик­ты. Лишенная осуждения оценка таких явлений может сильно по­мочь пациентам, не осознающим, насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную жизнь.

Распространенная проблема у некоторых нарциссических паци­ентов, функционирующих на выражение пограничном уровне, — разрыв между огромными амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими способностями.

Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей те­рапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиаз­мом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” — тенденция, связанная с бессозна­тельным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое гран­диозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторон­няя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциаль­но позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарцис­сической личности, поскольку противостоит потенциально негатив­ному влиянию бессознательной зависти.


АНАЛИЗ ХАРАКТЕРА

Продвигаясь в том же направлении, что и мои предшественни­ки, стремившиеся обогатить подход Эго-психологии к психоанали­тической технике теорией объектных отношений (см. Kernberg, 1980, гл. 9), ниже я предпринимаю попытку соединить мои пред­ставления о структурных особенностях пациентов с тяжелой пато­логией характера с теорией техники Фенихеля (Fenichel, 1941). Предложенные Фенихелем метапсихологические критерии интер­претации включают в себя критически осмысленные технические рекомендации Вилгельма Райха (Reich, 1933), касающиеся анали­за сопротивлений характера.

Согласно моему пониманию, бессознательные интрапсихичес­кие конфликты являются не просто конфликтами импульса и защи­ты, но конфликтами между двумя противоположными единицами или наборами интернализованных объектных отношений. Каждая такая единица состоит из Я-репрезентации и объект-репрезентации, несущих в себе определенную производную влечения (с клиничес­кой точки зрения, аффективную установку). Как импульс, так и защита выражаются через аффективно окрашенное интернализован­ное объектное отношение.

Патологические черты характера постоянно выполняют основ­ную защитную функцию в психологическом равновесии пациентов с тяжелой патологией характера. Все защиты характера состоят из защитных сочетаний Я- и объект-репрезентаций, противодейству­ющих другим пугающим вытесненным сочетаниям Я- и объект-реп­резентаций. Так, например, мужчина, чрезмерно склонный к подчинению, может действовать под влиянием Я- репрезентации, которая охотно подчиняется властной и защищающей родительской (объектной) репрезентации. Но такой набор репрезентаций защи­щает его от вытесненной злобной Я-репрезентации, бунтующей против садистических и кастрирующих родительских репрезентаций. Такие конфликтующие интернализованные объектные отношения могут при подходящих обстоятельствах оживать в переносе, и тог­да защиты характера становятся сопротивлением переноса. Интер-


претация сопротивления переноса в понятиях гипотетических объек­тных отношений может привести к активизации этих Я- и объект-репрезентаций в переносе, таким образом превращая “отвердевшие” защиты характера в активный интрапсихический и трансферентный конфликты.

Чем тяжелее патология характера, тем в большей мере патоло­гические черты приобретают специфические функции в переносе, они становятся одновременно и сопротивлением характера, и со­противлением переноса (Fenichel, 1945b). Компромисс импульса и защиты, представленный такими патологическими чертами ха­рактера, также приводит к более или менее скрытому удовлетворе­нию импульса в переносе. То, что в тяжелых случаях патологичес­кие черты характера преждевременно и постоянно вклиниваются в ситуацию переноса, означает, что пациент преждевременно всту­пил в стадию серьезных искажений в своих взаимоотношениях с аналитиком. Эта ситуация напоминает обычный невроз переноса, но и отличается от него. Типичный невроз переноса у пациентов с менее тяжелыми нарушениями должен какое-то время развиваться и обычно сопровождается уменьшением проявлений невроза вне аналитической ситуации. Перенос же у пациентов с тяжелой па­тологией характера заключается в том, что пациент как бы проиг­рывает тот же паттерн поведения, который присущ ему во всех прочих сферах жизни. Кроме того, тяжесть патологии проявляется в той степени, в какой патологические черты характера выражаются через невербальное поведение, а не посредством свободной ассо­циации.

Эта ситуация усложняется тем, что, чем тяжелее патология ха­рактера, тем в большей мере в невербальном поведении пациента, наблюдаемом в течение недель или месяцев, проявляется парадок­сальное развитие. Время от времени на любом психоаналитическом сеансе можно наблюдать хаотичные скачки, что в значительной степени затрудняет выбор центрального материала для интерпрета­ции. И все же в течение недель, месяцев и даже лет в этом хаосе присутствует странное постоянство. Бессознательный и в высокой степени специфичный набор искажений проявляется в отношении пациента к аналитику, он связан с активизированными в качестве защиты интернализованными объектными отношениями. Надо достичь их разрешения в контексте анализа переноса, чтобы добить­ся значительного структурного интрапсихического изменения. Ча­сто два взаимно противоречивых набора примитивных объектных


отношений активизируются поочередно, являясь защитами друг от друга; иногда их взаимная диссоциация является основным сопро­тивлением, нуждающимся в проработке. Или же какое-то одно специфическое объектное отношение оказывает длительное, неза­метное, но сильное влияние на взаимоотношения пациента с ана­литиком, проявляясь более в искажении психоаналитической ситу­ации в течение долгого времени, чем в конкретном развитии.

Клиническая иллюстрация

Мистер Т. Неженатый мужчина тридцати с лишним лет, рабо­тающий в сфере социальной реабилитации, обратился за консуль­тацией по поводу трудностей во взаимоотношениях с женщинами и с клиентами на работе, в связи с крайне ограниченной способ­ностью переживать эмпатию. Он жаловался также на общее чувство неудовлетворенности в форме скуки и раздражения и сомневался в смысле жизни. У него было нарциссическое расстройство личнос­ти без выраженно пограничных или антисоциальных черт.

Поначалу его отношение к психоанализу и свободным ассоциа­циям было крайне амбивалентным. С одной стороны, он считал меня самым хорошим психоаналитиком среди сравнительно неболь­шого профессионального социума, где я работал; с другой стороны, он полагал, что психоанализ — достаточно старомодная техника прошлого. Он относился к моей, в его восприятии, ригидной пси­хоаналитической позиции как к чему-то помпезному и скучному. Его собственные теоретический подход и образование были почти диаметрально противоположны психодинамической точке зрения. На ранних стадиях психоанализа мистера Т. беспокоило, интерес­но ли мне то, что он говорит; он подозревал меня в полном равно­душии и ему казалось, что любое движение, которое я делал, пока он лежал на кушетке, не имело никакого отношения к нему (так, он предполагал, что я навожу порядок в своей чековой книжке). Он сильно сердился, когда замечал, что я забыл какое-то имя или событие, упоминавшиеся им на предыдущих сеансах.

Свободные ассоциации мистера Т. вращались вокруг его после­дней партнерши. Сначала она казалась ему очень привлекательной и желанной, но затем он обнаружил в ней недостатки. Ему стало казаться, что она получает от него гораздо больше, чем он от нее, и ему захотелось разорвать эти взаимоотношения. В этом контек-


сте его общее подозрительное отношение к женщинам и страх, что женщины его эксплуатируют, стали основными темами свободных ассоциаций. Этот страх можно было связать с отношениями мис­тера Т. с матерью, занимавшей видное социальное положение в провинциальном обществе и командовавшей его отцом. Пациент воспринимал ее как властную женщину, которая любит вмешивать­ся в чужие дела, нечестную и манипулирующую. Мистер Т. опи­сывал отца как человека, погруженного в работу, замкнутого в себе и недоступного в течение всего его детства.

За два первых года психоанализа взаимосвязь его отношений к его девушке, к матери и ко мне становилась все более очевидной. Я изображаю ложный интерес к пациенту, а на самом деле использую его ради денег или делаю вид, что слушаю его, а сам обдумываю свои дела. Девушка притворяется, что любит его, а на самом деле лишь эксплуатирует — в социальном и финансовом смысле. Посте­пенно выяснилось, что сам мистер Т. обращался с ней как власт­ный эксплуататор: он считал, что она должна угадывать его настро­ения и удовлетворять его потребности в то время, как сам он не обращал внимания на ее состояния. Но когда я пытался тактично показать ему его собственный вклад в их сложности, мистер Т. со злостью обвинял меня в том, что я хочу вызвать в нем чувство вины и что я веду себя по отношению к нему, как его мать. Я казался ему коварным человеком, любящим вмешиваться в чужие дела, коман­довать и вызывать у других чувство вины, как его мать.

Стало очевидным, что в переносе я играл роль его матери: либо я равнодушно молчал, лишь делая вид, что он мне интересен, либо мне хотелось навязать ему мои взгляды с помощью чувства вины, и я получал садистическую радость от такого контроля. Попытки показать ему, что он приписывает мне свое собственное неприемле­мое поведение по отношению к женщинам, были бесплодными. Он разорвал отношения со своей девушкой и через несколько ме­сяцев появилась новая женщина, взаимоотношения с которой бы­стро превратились в точную копию предыдущих.

В течение следующего года одни и те же темы, казалось, бес­конечно повторялись в его свободных ассоциациях и в его отноше­нии ко мне. Постепенно я пришел к заключению, что воспроиз­ведение взаимоотношений с матерью в переносе и в поведении с женщинами служит целям защиты так же, как и инстинктам. Он как бы получал тайное удовлетворение (хотя бы отчасти) своей неосознанной потребности в садистическом контроле со стороны


женщин, с которыми встречался. Кроме того, он проецировал на женщин образ своей матери, и это поддерживало рационализацию его нападений на них.

На третьем году психоанализа я понял, что отношения мис­тера Т. ко мне в переносе в основном остаются неизменными с самого начала терапии. Подобным образом его воспоминания о пе­реживаниях детства и отношениях с матерью (на основе которых можно было объяснить его поведение с женщинами и его отноше­ние ко мне) никак не изменили убеждений, относительно своего настоящего или прошлого, которых он сознательно держался. Я также заметил, что в его постоянном подозрительном отношении ко мне и в его злости легко зарождаются фантазии о прекращении терапии. Хотя на самом деле он не прекращал приходить ко мне, у меня не было той уверенности относительно его намерения про­должать психоанализ, какая есть по отношению к другим пациен­там; хотя они могут иногда пропустить назначенный сеанс, отыг­рывая вовне негативные реакции переноса, я все-таки сохраняю уверенность, что они вернутся. С этим же человеком я ощущал, что наши взаимоотношения хрупки и явно не углубляются.

Я мог также в течение нескольких месяцев наблюдать, как мис­тер Т. достаточно охотно слушал мои интерпретации, но затем либо сразу соглашался с ними, как бы предполагая, что он это знал раньше, или сразу не соглашался, или же пытался со мной спорить. Интерпретации, которые не принимал сразу, он просто оставлял без внимания. Иногда же он, казалось бы, очень интересовался интерпретациями и пытался пользоваться ими, консультируя сво­их клиентов, но я никогда не видел, чтобы во время наших сеансов он попытался воспользоваться ими для углубления понимания само­го себя. Иначе говоря, его реакции по отношению ко мне отража­ли хроническую неспособность зависеть от меня для углубления психологического исследования. Вместо этого он вытаскивал из меня интерпретации и хотел пользоваться ими для своих целей. Описания Абрахама (Abraham, 1919), Розенфельда (Rosenfeld, 1964) и мои собственные (1975), относящиеся к нарциссическому переносу, явно подходят к данному случаю.

Когда я попытался проинтерпретировать эту динамику и с ним вместе исследовать функции его установки, оказалось, что мистер Т. защищал себя от интенсивного чувства зависти ко мне, и это заставляло его использовать все, по его мнению, новое и хорошее, что от меня исходило, для своих целей. Эта зависть и защита от нее


отражали как доэдиповы, так и эдиповы конфликты. Постепенно ему стало ясно, что, хотя он таким образом может защитить себя от зависти ко мне, он отказывался использовать мои комментарии для самопознания. Это открытие вернуло нас к его изначально презрительному и скептическому отношению к психоанализу, про­тивоположному его собственным убеждениям, которые он приме­нял в своей работе с клиентами.

Через какое-то время мистер Т. начал понимать, что он разры­вается между различными точками зрения на меня: я — инструмент, который может помочь ему разрешить его затруднения с женщина­ми, следовательно, тот, кому, он из-за этого завидует невыноси­мой завистью; и одновременно я — человек, которому совсем не в чем завидовать, подкрепляющий его убеждение, что от психоана­лиза ждать нечего. Анализ его установки по отношению к моим интерпретациям и, косвенным образом, анализ его резко проти­воречивых и постоянно колеблющихся установок по отношению ко мне усиливали в нем беспокойство и чувство одиночества во время сеансов. Он ощущал, что, даже если я прав, я делаю это, чтобы добиться торжества над ним и показать себя; поэтому он чувство­вал себя обессиленным, потерянным и отвергнутым мною.

В этом контексте на четвертом году психоанализа произошел следующий довольно длительный эпизод. Мистер Т. начал с осо­бым вниманием относиться ко всем моим — с его точки зрения — недостаткам, как на сеансах, так и вне их. За моей спиной он создал целую сеть, по которой получал информацию обо мне, состоявшую из различных групп небольшого города, в котором мы жили. В конце концов он установил контакты с группой недоволь­ных членов местного психиатрического социума, которые плохо относились к моей организации и к той роли, которую я в ней иг­рал. Мистер Т. сошелся с одним человеком, относившимся ко мне особенно враждебно, и тот снабжал его информацией, которая, по мнению пациента, могла бы мне повредить. Взамен мой паци­ент рассказывал тому человеку о моих ошибках как аналитика. Когда преувеличенные слухи обо всем вернулись к пациенту через третье лицо, он обеспокоился и во всем мне “исповедовался”. Сам тот факт, что несколько недель он мог скрывать эти вещи, говорит о непрочности наших терапевтических взаимоотношений, об ограни­ченности свободных ассоциаций пациента и об искажении психо­аналитического сеттинга.

Исповедь мистера Т. сначала вызвала у меня бурную эмоциональ­ную реакцию: я чувствовал боль и злость, я ощущал свою беспо-


мощность перед контролем со стороны пациента. Лишь через не­сколько часов я смог осознать, что в данный момент активизиро­вались взаимоотношения мистера Т. с его матерью, но роли пере­менились: теперь он идентифицировался с агрессором, а я в контрпереносе идентифицировался с пациентом как с жертвой ма­нипуляции матери. Я также понял, как сильно пациент боится, что я могу отомстить ему или покинуть его и что этот страх смешан в нем с чувством вины. После того как он рассказал о своих фанта­зиях, что я мщу и бросаю его, — он спонтанно добавил, что сам бы так поступил в подобной ситуации, — я сказал, что его поведе­ние, как он его описывает, напоминает отношение к нему его матери. На этот раз он мог принять мою интерпретацию. Я также сказал, что, поскольку он понимает, что его любопытство к моей личности содержит элементы агрессии, нет необходимости отри­цать это чувство. Мистер Т. признался, что его возбуждали сплет­ни, которыми он обменивался с враждебной группой. Он пони­мал, что предает наш с ним уговор о честности в общении и рискует прервать взаимоотношения со мною, но также ощущал чувство сво­боды и силы, которое вызывало восторг и даже опьяняло. Факти­чески, добавил он, теперь ему уже не страшно, что я выставлю его, поскольку он уже пережил нечто “хорошее”.

Дальнейшее исследование помогло ему понять, что чувство удов­летворения, силы и восторга происходили из ощущения, что он может контролировать меня и мною манипулировать, а я же силь­но ограничен своей аналитической установкой; он никогда раньше не видел наши взаимоотношения с такой точки зрения. Это, в свою очередь, заставило нас углубиться в исследование его текущих взаи­моотношений со мной, в которых он осмелился идентифицировать­ся со своей матерью, ощущая глубокое чувство могущества и удов­летворения при выражении своей агрессии, которую он боялся признать в себе, в то время как я оказался в его роли — в роли бес­помощного человека, находящегося во власти пациента, подоб­но тому, как тот сам находился во власти своей матери. Эта агрес­сия включала в себя оральную зависть и анально-садистические импульсы, смешанные с импульсами кастрации (последние преоб­ладали на поздних этапах анализа).

Впервые мистер Т. смог пережить опыт идентификации с обра­зом своей матери, который он все эти годы проецировал. В то же время он соприкоснулся с агрессивным компонентом своей ревни­вой зависти ко мне. В течение последующих нескольких месяцев


стало возможным показать ему, что его образ себя как беспомощ­ного, пустого, преследуемого и одинокого человека, окруженно­го эксплуатирующими женщинами, был защитой от другого Я-об­раза, в котором он идентифицировался со своей властной матерью и получал садистическую радость от взаимоотношений с женщина­ми и со мной как со своими бессильными рабами (или как с раба­ми своей матери). В результате произошла интеграция ранее дис­социированной и вытесненной садистичной Я-репрезентации, основанной на идентификации с матерью, и пустым, бессильным Я, которое было защитой от первого. Вследствие и в контексте ин­теграции этих противоречивых аффектов и Я-репрезентаций мистер Т. стал способен глубже исследовать взаимоотношения со мной и начал лучше понимать свое отношение к женщинам и к матери. Кроме того, в переносе стал появляться новый образ меня: я стал для него терпимым и теплым отцом, относительно которого паци­ент испытывал чувства зависимости и сексуальные желания, что явилось первым видоизменением основного переноса и его пережи­ваний, касающихся прошлого.

Я хотел бы подчеркнуть некоторые технические стороны этого анализа. Во-первых, ранняя активизация сопротивления перено­са (злость мистера Т. и подозрительное отношение к моей заинте­ресованности) повторяла его взаимоотношения с женщинами. Поэтому я мог сразу соединить анализ характера с основными те­мами свободных ассоциаций (отношения с женщинами). Во-вто­рых, частичная природа его Я-репрезентаций, связанная с этим неспособность углубить эмоциональные взаимоотношения и со мной, и с женщинами и соответствующая всему этому ригидная версия прошлого оказались устойчивой глобальной защитой, пре­пятствующей прогрессу терапии. Внимание к установке пациента относительно моих интерпретаций дало мне возможность интерпре­тировать самый глобальный аспект его нарциссической структуры личности — его идентификацию с садистической материнской реп­резентацией — как ядро его патологического грандиозного Я. Ее проработка в переносе была необходима для дальнейшего развития психоаналитического процесса.

Надо подчеркнуть, что возбуждение и садистическое поведение по отношению ко мне, связанные с диссоциированными Я-репре­зентациями, во взаимоотношениях мистера Т. с различными жен­щинами были сознательным переживанием, проявлявшимся толь­ко в капризах и длительных эмоциональных бурях, которые были


оправданы , поскольку на женщин он интенсивно проецировал образ матери. Таким образом, эта Я-репрезентация была осознан­ной, но диссоциированной от переживания себя как одинокого и приниженного человека. Мистер Т. использовал рационализацию и защищался от таких чувств посредством примитивных механизмов защиты, в частности посредством проективной идентификации. Проявление этих паттернов грандиозности и садизма в переносе и его интеграция — посредством интерпретации — с противоположны­ми Я-репрезентациями атакуемого и эксплуатируемого ребенка яви­лись успешным завершением систематического анализа соответству­ющего сопротивления характера, который проявился прежде всего по отношению к моим интерпретациям. Задним числом пациент мог понять, что, отвергая мои интерпретации и принимая их, он играл и роль своей матери, и роль самого себя как фрустрированного ре­бенка.

Такой ход событий иллюстрирует также одно любопытное отли­чие нарциссического грандиозного Я от диссоциированных или вытесненных нормальных Я-репрезентаций, против которых гран­диозное Я служит защитой. В основной своей Я-концепции паци­ент представлял себя несправедливо обиженным ребенком, кото­рый должен эти обиды компенсировать. Такая концепция стояла за “праведной” и хорошо рационализированной эксплуатацией женщин и за презрительным невниманием ко всему, что могло оживить его зависть. Садистический же, злобный, но вызывающий восторг аспект Я, который вылез наружу в переносе, был также частью нормальной, напитанной агрессией Я-репрезентации, ко­торая, как это ни странно, была более аутентичной и глубокой в отношениях к объектам, чем защитная поверхностная Я-репрезен­тация. На глубоком уровне пациент проецировал на образ садис­тической матери свое чувство гнева, исходящее из разнообразных источников.

С другой точки зрения, тупик, который занял значительную часть третьего года терапии, можно задним числом интерпретиро­вать как следствие механизма всемогущего контроля. Пациент ус­пешно отражал мои интерпретации, относящиеся к диссоциирован­ным агрессивным аспектам его Я, со злостью обвиняя меня в том, что я пытаюсь вызвать в нем чувство вины всякий раз, когда я в своих интерпретациях касался агрессивной стороны его поведения, неприемлемой для него. Как если бы я должен был либо функци­онировать как властная мать, либо оставаться бессильным. Моя


реакция обиды и гнева на его отыгрывание вовне негативных аспек­тов переноса, говорила не только о моем контрпереносе, но и об активизации во мне его образа себя как беззащитного и испытыва­ющего боль ребенка, на которого нападает властная мать. Моя эмоциональная реакция, таким образом, помогла мне углубить анализ его восприятия самого себя в отношениях с матерью. Одно­временно я мог показать пациенту, что он отыгрывает роль матери в своем отношении ко мне. Такое объяснение использует представ­ления Рэкера (Racker, 1957) о конкордантной и комплементарной идентификации в переносе, в которых делается акцент на объектных отношениях при анализе контрпереноса.

Стратегии анализа характера

Степень тяжести патологии характера не является достаточно очевидным критерием, чтобы на основании его можно было ре­шить, нужно ли начинать интерпретацию защит характера сразу или позже. Предложение Фенихеля (1941) исследовать защиты харак­тера в соответствии с главными темами данной точки аналитичес­кой ситуации — разумный подход, позволяющий на практике ре­шить вопрос, когда нужно анализировать сопротивление характера. Фенихель считал, что сначала надо работать с привычными и по­стоянными защитами характера, чтобы “освободить личность от ригидности”; прочими же сопротивлениями характера заниматься по мере того, как они становятся сопротивлениями переноса. Но для этого надо сначала понять, имеем ли мы дело с защитой ха­рактера и, если это так, является ли она основной — с экономи­ческой точки зрения — на данный момент.

Фенихель предлагает работать “с наиболее важными текущими конфликтами инстинктов. Это — наиболее важные конфликты на данный момент” (1941). Я полагаю, что на важность конфликтов указывает интенсивность аффекта в представленном материале. Поскольку влечения (независимо от того, действуют ли они в кон­фликте на стороне защиты или на стороны импульса) проявляют­ся как заряженные эмоциями интернализованные объектные отно­шения, доминирующее в отношении аффекта объектное отношение представляет в аналитической ситуации и доминирующий в эконо­мическом смысле конфликт инстинкта. Но то, что доминирует в аффективном плане, не то же самое, что преобладает на сознатель-

. 275


ном уровне или на уровне поверхностных проявлений. Как гово­рит Фенихель, “мы должны действовать там, где находится аффект в данный момент; надо добавить, что сам пациент об этом не зна­ет, поэтому сначала нам надо поискать место сосредоточения аф­фекта” (1941).

Я думаю, что надо исследовать (1) содержание свободных ассо­циаций, (2) основной характер взаимодействия пациента и анали­тика в их взаимоотношениях, включая сюда и невербальные реак­ции пациента во время сеанса, и (3) общее отношение пациента к психоаналитической ситуации в течение нескольких месяцев или даже лет. На основании этих данных можно понять, вторгаются ли патологические черты характера в перенос, в результате чего про­исходит смешение сопротивления переноса и сопротивления харак­тера, а также оценить, стали ли эти формы сопротивления харак­тера основными в аффективном плане. На основании всего этого можно понять, на чем в первую очередь стоит сконцентрировать наши психоаналитические интерпретации.

Когда нас удовлетворяют свободные ассоциации пациента, когда сопротивление, возникающее в контексте исследования ограничен­ности свободных ассоциаций, можно проинтерпретировать, — не­зависимо от того, связано оно напрямую с переносом или нет, — когда пациент все лучше осознает свою внутреннюю психическую жизнь и эмоциональную сторону взаимоотношений с аналитиком, тогда можно отложить интерпретацию невербального поведения на сеансе до тех пор, пока оно не войдет естественным образом в темы свободных ассоциаций и в перенос.





Последнее изменение этой страницы: 2016-06-07; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.238.70.175 (0.018 с.)