Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе

Ситуация, описанная ниже, является полярно противополож­ной только что описанному внезапному действию со “спрессован­ным” смыслом. Она относится к пограничным пациентам, кото­рые своим поведением на протяжении одной или нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов перено­са, которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повто­ряются каждые несколько недель или даже месяцев.

Мисс Q. Девушка с расстройствами пограничного типа с преоб­ладанием шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию всякий раз, когда мисс Q. пережива­ла успех или была счастливой. Мать, как полагала пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала ирони­ческие замечания, пока не добивалась того, что дочь начинала чув­ствовать себя беспомощной неудачницей. Но когда мисс Q. ощу­щала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что, когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.

Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контек­сте анализа различных частичных объектных отношений, отража­ющих отщепленные стороны этого основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения — возросли доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою со­циальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому недовольству терапевтом: она постоянно жалова­лась, что он контролирующий, негибкий, властный человек, ко­торый не способен выносить ее независимости. Терапевт интерпре­тировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей матери, но это ни к чему не вело. Напротив, па­циентка наслаждалась тем, что насмешливо комментировала интер­претации терапевта, шаг за шагом показывая, что она умнее его.

Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходи­ло ничего значимого.

Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q, отказывалась слушать терапевта и почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, — мисс Q. стала сади­стической и властной матерью, которая не может перенести успе­ха терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот вид поведения, терапевт мог придержи­ваться убеждения, что смысл ее поведения именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключал­ся не только в создании “дымовой завесы”, которая разрушала понимание, ранее достигнутое пациенткой, но и в очень изолиро­ванном характере понимания, которое пациентка могла вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, вы­ражением того, что постоянный процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной вины.

Главная функция терапевта.

Опасности отыгрывания вовне контрпереноса

Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания, расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его распо­ряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных пациентов. Тщательное вни­мание к циклам основных паттернов поведения, которые он не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть проявлениями контрпереноса.

У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевти­ческого взаимодействия, существуют искушения нарциссического

рода. Многие пограничные пациенты, особенно пациенты с тяже­лыми нарциссическими расстройствами, обвиняют терапевта в ма­нии величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации, которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоцио­нального отношения к терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапев­тической ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез — все это помогает терапевту избежать искаже­ний объективности.

Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического вза­имодействия являются субъективные переживания терапевта, отра­жающие спроецированные аспекты переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент, сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезента­ции. Обычно терапевту легче репрезентировать объект-репрезента­ции пациента. Поскольку в типичном случае пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом паци­ента ставит под угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я- и объект-репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интер­претации, а не действовать под их непосредственным влиянием, есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить дей­ствия в субъективные переживания.

Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и сте­пень тяжести психопатологий у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К психопатологии подростков надо под­ходить стратегически, глядя в отдаленное будущее пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой кратковременной поддержки.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Сравнивая сферы применения классического психоанализа, экспрессивной психоаналитической психотерапии и поддерживаю­щей психоаналитической психотерапии, я высказывал мысль (1980), что “представления о поддерживающей психотерапии пора пересмотреть и сформулировать заново в свете нашего нового зна­ния о тяжелой психопатологии”. Ниже я и попытаюсь это сделать.

Некоторые типы поддерживающей психотерапии — в сравнитель­но “чистом” виде либо в комбинации с экспрессивными психоте­рапевтическими техниками — долгое время были основной модаль­ностью лечения в повседневной практике психотерапевтов. И вызывает удивление, что в психоаналитической литературе за пос­ледние сорок лет встречается так мало подробных описаний прин­ципов и техник поддерживающей психотерапии.

До 1950 г. психоаналитически ориентированная литература, посвященная технике поддерживающей психотерапии, большей частью занималась проблемой приложения психоаналитических принципов и техник к психотерапии вообще. В те годы главное внимание уделялось тому, как обогатить психоаналитически ори­ентированную психотерапию; причем экспрессивные и поддержи­вающие техники различались не особенно четко. Тем не менее в этих попытках приложить психоаналитическую теорию и технику к “по­вседневной психотерапии” родились многие техники, позже став­шие частью того, что мы сегодня называем поддерживающей пси­хотерапией.

Наиболее полными ранними работами по этому вопросу можно назвать труды Шилдера (Schilder, 1938), Левина (Levine, 1942) и Александера с соавторами (Alexander et al., 1946). Шилдер описы­вает советы терапевта, убеждение, использование силы воли паци­ента, исследование прошлого, изменение окружения, анализ со­циальной адаптации, применение гипноза для катарсиса, для преодоления амнезии, для воспроизведения травматической сцены и для внушения. В целом он сторонник внушения. Все эти тех-

ники соответствуют тому, что позже стали называть поддерживаю­щей психотерапией.

Он не проводит четкого разграничения между тем, что мы сегод­ня называем теорией терапии, и практическими техниками, но отличает техники, которыми может пользоваться “общепрактикую­щий доктор”, от техник, которые может применять лишь специа­лист. Последние включают в себя гипноз, психоанализ и модифи­кации психоаналитического метода, такие как кратковременная психотерапия.

Название книги Левина “Психотерапия в медицинской практи­ке” (1942) дает представление о том, к какой аудитории он обра­щался. Во многом он обсуждает те же вопросы, что и Шилдер, основное внимание уделяя тому, что мы сегодня называем поддер­живающими техниками. И в самом деле, удивительно, сколь мно­гие из техник, описанных этими двумя авторами, все еще широко распространены.

Хотя Александер с соавторами (1946) излагает принципы пси­хоаналитической терапии, под рубрикой “принцип гибкости” он описывает манипуляцию взаимоотношениями переноса — важную поддерживающую технику. Рекомендованное ими создание “кор­ректирующего эмоционального переживания” также до сих входит в разные поддерживающие техники.

В начале пятидесятых такие сторонники Эго-психологии, как Гилл (Gill, 1951, 1954), Найт (Knight, 1952, 1953a), Эйсслер (Eiss­ler, 1953) и Бирбинг (Birbing, 1954) критиковали Александера (и Фромм-Райхманн, 1959) за то, что те размывают границы между психоанализом и психотерапией. Эти теоретики предлагали четче определить разницу между психоанализом и психотерапией, а внут­ри психотерапии — между поддерживающей и экспрессивной модальностями. Гилл (1951, 1954) отличал исследующую, осно­ванную на инсайте, раскрывающую или, проще говоря, экспрес­сивную психоаналитическую психотерапию от супрессивной или поддерживающей психотерапии, и оба эти вида терапии отделял от психоанализа. Именно Гилл (1954) дал наиболее четкое теоретиче­ское определение: целью поддерживающих техник является усиле­ние защит пациента, дабы таким образом улучшить его функциони­рование, в то время как цель экспрессивных техник — ослабить за­щиты пациента, реорганизовать его Эго и с помощью структурно­го интрапсихического изменения достичь реорганизации личности. Как Гилл (1951), так и Бирбинг (1954), утверждали, что поддержи­вающие и экспрессивные виды техник обычно сочетаются в любой

психотерапии. Бирбинг писал, что преобладание одного вида тех­ник над другими в какой мере определяет, является ли терапия под­держивающей или экспрессивной.

Проект Меннингера узаконил разделение модальностей психо­терапии на поддерживающие и экспрессивные как рабочее опреде­ление (Wallerstein and Robbins, 1956). Терапия каждого пациента помещалась в континууме, где на одном конце были самые эксп­рессивные (психоанализ), а на другом — наименее экспрессивные и наиболее поддерживающие (поддерживающая психотерапия) виды терапии. Это делалось на основании изучения того, насколько терапевт пользовался основными техниками и принципами, пред­ложенными Бирбингом (1954), а именно: внушением, отреагиро­ванием, манипуляцией (поддерживающие техники), прояснением и интерпретацией (экспрессивные) (Luborsky et al., 1958).

Результаты исследования Проекта Меннингера были неожидан­ными: у пациентов со слабым Эго исходы поддерживающей тера­пии были сравнительно неблагоприятными (Kernberg et al., 1972). (Следуя традиционным представлениям, у таких пациентов нужно было усиливать защитные механизмы, разрешение сопротивления с помощью интерпретации считалось рискованным, и их лечили в основном с помощью поддерживающих техник.) И, наоборот, многие пациенты из той же категории, получавшие экспрессивную терапию, показали лучшие результаты. Как и предполагалось, эти же пациенты плохо поддавались стандартному психоанализу.

В шестидесятые годы появились новые клинические данные, позволившие конкретизировать и точнее определить поддерживаю­щие компоненты психотерапии. Нови (Novey, 1959) начал разви­вать идею о том, что компонент поддержки присутствует в любом психотерапевтическом подходе. Хотя он не считал, что поддержи­вающая психотерапия сама по себе представляет полноценную пси­хотерапевтическую систему, он описал конкретные технические процедуры, которым присущ аспект поддержки, — такие как пря­мая вербальная поддержка и косвенная поддержка, присутствую­щая в откровенных высказываниях и в других формах вербального поведения, а также в невербальном поведении психотерапевта.

Холлон (Holion, 1962) описал поддерживающую терапию амбу­латорных пациентов с депрессией, а Маклеод и Миделман (MacLeod and Middelman, 1962) привели описание поддерживающей терапии для амбулаторных пациентов с хроническими расстройствами, у которых тяжелая степень слабости Эго. Некоторые авторы, придер­живающиеся психоаналитической ориентации, расширили идеи

Гилла и Бирбинга о том, что избирательное подкрепление некото­рых стратегий защиты может поддерживать функционирование Эго и в то же время не препятствует исследованию и интерпретации. Тарахов (Tarachow, 1963), например, предложил применение под­держивающих средств в контексте психоаналитической психотера­пии. Его главными принципами было дать пациенту в реальности инфантильный объект, обеспечить замещение и стабильность. Самым важным ему представлялась не вербальная поддержка, а то, что терапевт косвенным образом позволяет себе быть реальным с пациентом.

Гедо (Gedo, 1964), соглашаясь с Гинкером (Ginker et al., 1961), рекомендовал поддерживающую терапию пациентам, “которые в силу низкой интегративной способности Эго не способны вынести тревогу, вызываемую интерпретацией бессознательного материала; пациентам, объектные отношения которых состоят главным обра­зом из переноса, причем они не воспринимают его иррациональ­ный характер, тем пациентам, чьи Я-репрезентации являются пред­ставлениями о себе ребенка, лишенного автономии”.

Быть может, самый полный текст, описывающий весь спектр техник с позиций психоанализа — от экспрессивной до поддержи­вающей, через все фазы и превратности психотерапии, — это кни­га Дьювалда (Dewald, 1971). Полный критический обзор литера­туры по психоаналитической психотерапии можно найти в эссе в книге Воллерштейна (Wallerstein, 1969) и в его же более поздней статье (1969).

Миллер (Miller, 1969) и Лэнгс (Langs, 1973) обратили внима­ние на поддерживающий аспект интерпретации в психотерапии, они продолжали традицию пятидесятых и шестидесятых, когда психоаналитическая психотерапия представлялась комбинацией поддерживающих и интерпретативных техник, а в эффекте психо­терапевтических интервенций также часто находили и экспрессив­ные поддерживающие черты, и аспект поддержки. Два английских автора, которые внесли свой вклад в вопрос о поддерживающей терапии, придерживаются противоположного мнения: они счита­ют поддерживающую терапию отдельной модальностью и приводят полное описание ее техник (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979).

Шлезингер (Schlesinger, 1969) дает интересный анализ поддер­живающей терапии в том виде, в каком ее применяют на практи­ке, показывая, что часто ее использование ограничивает терапев­та в его исследованиях и интервенциях, поскольку он боится быть слишком “экспрессивным” с пациентом, которому показана имен-

но поддерживающая модальность психотерапии. Он подчеркивает аспект поддержки, присущий техникам исследования и интерпре­тации, и в заключении рекомендует не использовать термины под­держивающая и экспрессивная для обозначения разных типов психо­терапии. Он предпочитает использовать их для обозначения разных целей, эффектов и техник внутри каждой конкретной психотера­пии. Хотя я не могу согласиться с его пониманием термина под­держивающая психотерапия в широком смысле слова, включающем цели и эффекты, а не просто техники, я ценю его наблюдения, касающиеся негативного эффекта показаний к поддерживающей или экспрессивной психотерапии в практике психоаналитической пси­хотерапии 1950—60-х годов.

Определения, которые я дал психоанализу и экспрессивной психотерапии (гл. 6), основаны на техниках, применяющихся в терапии. Эффект же применявшихся в экспрессивной психотера­пии техник различен в зависимости от тяжести психопатологии пациентов. Как я отмечал в другой работе (1980), эти техники ока­зывают различное действие при лечении пограничных состояний, обычных неврозов и непограничной патологии характера.

Я бы определил поддерживающую психотерапию с точки зрения техники, сказав, что в ней не используется интерпретация, частич­но используется прояснение и отреагирование и большей частью используются суггестивные техники и то, что я называю вмешатель­ством в окружение (что аналогично старому понятию манипуляция). Хотя терапевт при работе с проблемами характера в их связи с жиз­ненными проблемами должен замечать перенос и следить за его развитием, а также должен принимать во внимание трансферентное сопротивление техникам терапии, сам перенос не подлежит интер­претации, и применение суггестии и вмешательства в окружающую среду лишает терапевта позиции технической нейтральности.

В заключение можно сказать, что психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию определяют три параметра: (1) основные технические средства (прояснение и ин­терпретация либо суггестия и вмешательство в окружение), (2) та степень, в которой происходит интерпретация переноса, и (3) та степень, в которой терапевт находится в позиции нейтральности.

Показания и противопоказания к применению поддерживающей психотерапии подробно рассматриваются в главе 10. Тут я лишь скажу, что поддерживающая психотерапия должна быть самым последним средством, то есть средством, к которому прибегают тогда, когда все остальные не действуют. И мне хочется подчерк-

нуть еще один пункт. По причинам, описанным в главе 10, легче перейти от экспрессивной терапии к поддерживающей, чем в об­ратном направлении.