Генетические и динамические характеристики конфликтов

Характерные для пограничной личностной организации конф­ликты инстинктов проявляются лишь в процессе длительного тера­певтического контакта, и их сложно определить во время диагнос­тического интервью, тем не менее ради полноты картины тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой пато­логическое смешение генитальных и прегенитальных инстинктив-

ных стремлений с преобладанием прегенитальной агрессии (Kern­berg, 1975). Это объясняет причудливое или неадекватное сочета­ние импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что представляется хаотическим постоянством при­митивных влечений и страхов, пансексуализмом пограничного па­циента, является комбинацией разнообразных патологических ре­шений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответ­ствие между историей жизни пациента и его внутренними фикси­рованными переживаниями. При психоаналитическом исследова­нии таких пациентов мы открываем не то, что происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объект­ные отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны прини­мать за чистую правду историю жизни пациента, о которой он рас­сказывает на первых встречах: чем тяжелее расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых нар­циссических нарушениях, как и при пограничной личностной орга­низации вообще, рассказ о ранних годах жизни часто бывает пус­тым, хаотичным или недостоверным. Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю генетическую пос­ледовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из литературы, как их описывают многие источники (Kern­berg, 1975), а также из моего собственного опыта работы с погра­ничными пациентами в рамках интенсивной психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную опасность, разрушитель­ными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные вза­имоотношения окрашены в дикие и примитивные тона, что про­является в мощных мазохистических тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализа­ция гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых вза­имоотношениях, а также гомосексуального объекта любви в нега-

тивных эдиповых взаимоотношениях — такая идеализация явно слу­жит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с другой, эта идеализация может мгновен­но превратиться в свою противоположность, стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обраще­нии объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более усложняется склонностью таких па­циентов легко обесценивать идеализированные объекты и полнос­тью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно вы­явить, что за нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы, отражающие смеше­ние отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В то время как половые различия при объектных отношениях уста­новлены, отношения с этими объектами в фантазии нереалистич­ны и примитивны. Они отражают смешение идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и эдипо­вой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родитель­ского объекта на другой. Отношения с каждым родительским объек­том заключают в себе более сложную историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых невротиков, у которых развитие переноса теснее связано с реальными события­ми прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых веду­щими являются доэдиповы конфликты, выполняют важные преге­нитальные функции. Так, пенис может нести в себе черты питаю­щей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным образом, функции материнской груди), вагина берет на себя фун­кции голодного, питающего или агрессивного рта; подобные явле­ния распространяются на анальные и уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными расстройства­ми характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмер­ной агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать преждевременной эдипизацией доэдиповых конфлик-

tob и отношений; этот защитный ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос приобретает эди­пову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых конфликтов, которые в конеч­ном итоге, порою через несколько лет после начала терапии, ста­новятся основными в переносе. Растущее понимание того, как ма­ленькие дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972; Galeson and Roi­phe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на пове­дение раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зави­симости с матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отноше­ния у девочки и негативные эдиповы отношения у мальчика. Пере­мещение орально-агрессивных конфликтов с матери на отца усили­вает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная прегенитальная агрессия по отношению к матери усилива­ет мазохистические тенденции в их взаимоотношениях с мужчина­ми, создает сильные запреты Супер-Эго относительно генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция примитивных конфликтов, касающихся аг­рессии, на сексуальные отношения между родителями делает “пер­вичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемеще­ние импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способ­ствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.

Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упо­мянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глу­бине при первых контактах на диагностических интервью.

Заключение

Многие темы требуют дальнейшего клинического и эксперимен­тального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной рег­рессии, например при коротких психотических эпизодах, возника­ющих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стрес­са, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интер­вью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно уси­лит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальней­шие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной органи­зации структуре, являются положительными диагностическими кри­териями в этот период.

Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциаль­ный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне по­граничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Asso­ciation, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при пси­хозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне погра­ничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предвари­тельное впечатление.

Еще одна важная тема — структурные характеристики находя­щихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофре­нией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латент­ный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном

обследовании в период клинической ремиссии представляют типич­ную картину психотической регрессии, тем самым показывая ус­тойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во вре­мя ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и те­рапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых усло­виях и характерных чертах изменения уровня личностной органи­зации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.

Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важны­ми диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состо­яний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапев­тических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не под­дадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период вре­мени.

Применение структурного подхода в дифференциальной диагно­стике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым внима­нием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на пер­вый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксаль­ным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на малень­кие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические труд­ности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.

Диагноз пограничной организации личности имеет прямое от­ношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный ди­агноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личност­ной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоана­литического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продол­жительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитичес­кая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая фор­ма терапии более адекватна в данном случае — экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключе­но, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.

По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациен­тов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремис­сии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следова­тельно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психоти­ческого срыва.

СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое опи­сание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию отно­сительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представ­ление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психо­тической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структур­ным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор дан­ных, и традиционное психиатрическое обследование должны усту­пить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об исто­рии пациента заключаются в том, что такой подход проще для пси­хиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностиро­вать явные признаки психоза или синдрома органического пораже-

ния головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает пер­воначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больно­го. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитив­ных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структур­ному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это прояв­ляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невро­тическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения пе­реноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опро­са, а уже потом переходить к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же по­граничные от психотических, — тем больше показаний к тому, что­бы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узна­ем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, про­блемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “клю­чевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологичес­кие симптомы изображены вне окружности на рис 1.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, тера­певт концентрируется на важнейших симптомах, которые выяви­лись в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они про­являются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями паци­ента на действия терапевта. Способность пациента переживать эм­патию по отношению к стараниям терапевта, способность участво­вать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений,

тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показы­вает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диаг­ноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на проясне­ния, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стре­мится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие призна­ки непоследовательности, которые заставляют предположить защит­ную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно ин­терпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мо­тиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противо­речиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще инфор­мация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирова­ния в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапев­та. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапев­та, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в те­чение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реаль­ности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения те­стирования реальности. Пациенты с невротическими нарушения­ми, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жиз­ни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отно­шения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе

интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотич­ность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отно­шений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облека­ют в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагности­ческую информацию из дополнительных источников. На основа­нии этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпре­тацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочета­ет в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаи­модействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющих­ся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в ко­торых проявляется психопатология, так и лежащую за ними струк­туру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая при­рода. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружнос­ти, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследова­ния, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позво­ляет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечат­ления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически ис­следовать ключевые симптомы один за другим. Данные, получен­ные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.