Интрапсихические и межличностные факторы

Джонс (1953, 1956) считал, что терапевтическое сообщество можно рекомендовать пациентам с тяжелой патологией характера, которым требуется госпитализация; он полагал, что переобучение и ресоциализация в условиях терапевтического сообщества есть глав­ная, если не единственная, форма терапии для таких пациентов. Создается впечатление, что он представляет себе таких пациентов как продукт общества и думает, что им необходимы обучающая поддержка и направленное влияние, чтобы они обрели новые соци­альные и профессиональные роли. Такая точка зрения игнорирует значимость интрапсихических факторов в психопатологии и питает иллюзию, что здоровая социальная атмосфера в госпитале может заменить психотерапию и привести к фундаментальному изменению личности. По моему мнению, эта концепция смешивает психоте­рапевтическую атмосферу, способствующую проведению интенсив­ной индивидуальной и групповой терапии, и сам процесс терапии. Предполагать, что пациент является жертвой иррациональных сил общества, которые он фактически выражает, и что рациональное общество (общество без явных внутренних противоречий) восстано­вит его здоровье, — такая точка зрения привлекательна, но наивна. Не случайно, быть может, идея терапевтического сообщества в шестидесятых годах особенно привлекала представителей контркуль­туры. Но к восьмидесятым утопизм многих таких концепций и ги­потез стал очевидным.

Неумение отличить социальные факторы, влияющие на психо­патологию, от интрапсихических влечет за собой неверное приме­нение теории систем в психотерапевтической ситуации. Предполо­жение, что психопатология пациентов есть непосредственное

проявление противоречий среды, приводит к тому, что причины психических расстройств относят исключительно к социальной си­стеме. Тут подход Мэйна и описания группового процесса Биона резко отличаются от взглядов Джонса.

Неумение отличить интрапсихическое от межличностного при изучении взаимоотношений двух людей приводит к путанице при оценке показаний к различным формам и техникам групповой те­рапии и при изучении их недостатков, а также при критической оценке действия комбинаций и сочетаний различных форм тера­пии. Групповые методы в терапевтическом сообществе с легкостью умножаются, так что в конечном итоге одни и те же темы и про­блемы обсуждаются с различных точек зрения в разных местах; при этом никто не учитывает ненужную трату человеческих ресурсов. Более того, всегда существует опасность, что параллельное обсуж­дение одних и тех же вещей в различных местах активизирует ме­ханизмы расщепления. Разумеется, согласно теории, вся инфор­мация собирается на встречах сообщества, персонала и пациентов; на практике же избыточное многообразие программ в течение дня и рассеяние информации препятствуют ее интеграции. В конеч­ном итоге потеря приватности может оказаться меньшим злом, чем потеря времени и затраты человеческих ресурсов, происходящие при плохой дифференциации различных форм терапии и техник между собою.

Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным обра­зом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедня­ет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.

Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.

Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, тре­бующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество рабо­тает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хрони-

ческими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.

Кроме того — и это также имеет отношение к времени, — крат­ковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтичес­кого сообщества может разительно отличаться от отдаленных послед­ствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковремен­ные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся замет­ны внутренние противоречия социальной системы терапии — эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энту­зиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппа­ми, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое мож­но использовать в терапии.

Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписа­ние встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, ста­новится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к воз­никновению группового сопротивления и к формированию “груп­пы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на ко­торое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть вре­мени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью — бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии адми­нистративных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реально­сти, рождается новая — неформальная — структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает

углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит на­сущным потребностям сообщества.

Манипулирующие и склонные к применению насилия пациен­ты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, стра­дающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность прин­ципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опас­ное для жизни отыгрывание вовне.

Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется не­обыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому па­циенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его об­ращают меньше.

Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообще­ства, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомле­ние, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут воз­никнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность -— они продол­жают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, — а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и паци­енты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим рас­стройством личности вообще не может посвятить себя целям груп­пы, поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряже­ния и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам — особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, — отдает в их руки функции лидера. Это способствует со­зданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).

Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3—5 лет, они уходят.

Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотноше­ния финансовых затрат и эффективности терапевтического сообще­ства по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает — а именно такова была ситуация в больших государственных психи­атрических госпиталях, — использование групповых методов усили­вает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудни­ков. Тем не менее такое изменение структуры не решает пробле­мы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого по­мощь получают лишь некоторые.

В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевти­ческое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понима­ние пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники. Но эти положительные эффекты в конце кон­цов нейтрализуются, поскольку наиболее опытные сотрудники тра­тят свое время на групповые собрания, тем самым отнимая его от индивидуальной работы с пациентами. К тому же наиболее опыт­ные представители персонала во время групповых встреч пассивны, они не являются активными участниками, не обязательно узнают что-то новое, а их умения в сфере индивидуальной работы исполь­зуются неоправданно мало. Короче говоря, возникает нерациональ­ное и неэкономное использование ресурсов.

Этот недостаток усугубляется тем, что персонал терапевтичес­кого сообщества склонен отделять себя от внешних родительских структур госпиталя. Работа в терапевтическом сообществе полна эмоциями, но порождает ощущение убежища. Персонал хочет быть со своими пациентами и противится вторжению посторонних со­трудников или учащихся, которые хотели бы ограниченное время поработать в терапевтическом сообществе, чтобы поучиться и в конечном итоге применять новый подход к терапии где-то еще. Терапевтическое сообщество иногда сильно сопротивляется появ­лению студентов и практикантов, которые, поработав немного, быстро уходят.

Существует опасность, что сотрудники перестанут чувствовать личную ответственность за то, что происходит с пациентом вне групповых встреч. Часто они воспринимают семью пациента как внешнюю помеху, и время общения с семьями уменьшается, а пер­сонал полностью погружен во внутренний мир терапевтического со­общества. Из-за этого, быть может, пациенту будет сложнее вер­нуться в общество.

Терапией семей обычно занимаются социальные работники, как бы компенсируя замкнутость терапевтического сообщества с помо­щью интенсивной семейной терапии. Проблема заключается в том, что большинство семей в конечном итоге получают интенсивную семейную терапию, а не короткую ориентированную на реальность психиатрическую помощь. Социальный работник находит для та­кого хода событий рационализацию в концепции эмоциональных расстройств, которой придерживается терапевтическое сообщество (“пациент есть продукт условий жизни своей семьи”), но количе­ство социальных работников, выполняющих эту функцию “на гра­нице”, также увеличивается.

Контроль за качеством работы снижается, когда все сотрудники так тесно привязаны друг ко другу, что старшему представителю персонала становится неудобно принимать решения о чьем-то повы­шении, увольнении и т.д. и оценивать, обучаются ли чему-то со­трудники в достаточной мере. По прошествии времени кто-то из от­носительно нижестоящих и неопытных сотрудников мог бы взять на себя ответственность за терапевтическое сообщество, что позволи­ло бы старшему персоналу посвятить свое время индивидуальной работе с пациентами, а также исследованиям или преподаватель­ской деятельности. Оптимальное перераспределение времени и обя­занностей такого рода часто остается в пренебрежении.

В атмосфере первоначального энтузиазма и оживления персо­нала и пациентов, работающих вместе, личные конфликты между сотрудниками отходят на второй план на фоне стремления к общей цели. Но по прошествии времени эти личные конфликты снова заявляют о себе. Часто их трудно вынести в открытый анализ кон­фликтов между сотрудниками на группе, поскольку в теории тера­певтического сообщества и демократического принятия решений не предусмотрены неразрешимые конфликты между людьми. Ради сохранения мира могут нарушаться административные процессы. Как ни странно, тема личных взаимоотношений тут более важна, чем в контексте иерархической структуры администрации госпита­ля, где жесткие правила, ограничения и бюрократические и иерар­хические формы поведения снижают влияние отдельной личности.