Как торжество над аналитиком

Данная клиническая особенность проявляется в самодеструктив­ном — физически или эмоционально — поведении пациента в тот момент, когда, как он ощущает, в переносе что-то угрожает “ба­лансу власти” в его отношениях с терапевтом. В отличие от паци­ентов, наносящих себе повреждения или стремящихся к суициду тогда, когда они испытывают настоящее отвержение (этот симптом присущ многим пограничным пациентам, в том числе и с нарцис­сическим нарушением личности), у пациентов, о которых идет речь, саморазрушительное поведение возникает в тот момент, ког­да поведение терапевта угрожает сознательным или бессознатель­ным фантазиям о грандиозности или власти. Решение совершить такой поступок — не просто “гнев, направленный на себя”, но в типичном случае спокойная и твердая установка, к которой даже примешивается чувство радости. Иногда это сознательное наслаж­дение от того, что можно “оставить в дураках” терапевта, так что в тайной подготовке акта саморазрушения присутствует садистичес­кое удовольствие. Так, одна пациентка серьезно обожгла руки и, скрыв под одеждой с длинными рукавами глубокие и гноящиеся ожоги, оживленно рассказывала психотерапевту о том, как хоро­шо она себя чувствует. Часто пациент с нетерпением ждет, когда терапевт оцепенеет от ужаса, почувствует себя бессильным, нач­нет беспокоиться и опасаться за его жизнь, — поскольку все это утверждает победу пациента над терапевтом. Основная черта такого поведения — чувство власти пациента над аналитиком. Тогда па­циент становится одновременно и жертвой, и палачом; он ощущает свободу от страха и переживает победу над аналитиком (который озабочен, но бессилен перед лицом саморазрушительного поведе­ния пациента).

Такие пациенты заставляют задуматься о дифференциальной диагностике между различными типами и степенями мазохизма. С клинической точки зрения можно классифицировать мазохистичес­кую патологию характера и соответствующие ей формы переноса по степени тяжести — от наиболее доброкачественных до самых зло­качественных. На одном конце такого спектра мы увидим пациен­тов с моральным мазохизмом, у которых развивается негативная те­рапевтическая реакция, являющаяся выражением в переносе бессознательной вины. Обычно у такого пациента депрессивно-

мазохистические черты личности и хорошо интегрированная трех­компонентная внутренняя структура психики; даже в момент мазо­хистического отыгрывания вовне саморазрушительные тенденции у таких пациентов хотя бы отчасти Эго-дистонны.

На втором уровне мазохистической патологии характера и соот­ветствующих форм переноса находится садомазохистическая струк­тура личности и перенос, в котором чередуются мазохистические и садистические формы поведения и черты характера. Иногда мы видим проявления идентификации с агрессором, а иногда — Эго-синтонного самонаказания, выражающего бессознательные, на­ходящиеся под влиянием чувства вины, нападения на спроециро­ванного атакующего агрессора. Сексуальные отклонения мазохи­стической природы обычно соответствуют одному из двух уровней мазохистической структуры личности, как мы это видим во мно­гих садомазохистических перверсиях.

На третьем по степени тяжести уровне самодеструктивных тен­денций мы находим негативную терапевтическую реакцию, выра­жающую бессознательную зависть к аналитику. Она часто встреча­ется в переносе нарциссических пациентов и требует длительного внимания и проработки, но по своей природе не имеет отношения к злокачественному нарциссизму. Но термин мазохизм, подразу­мевающий преднамеренное и желанное самонаказание, в данном случае неадекватен. Напротив, саморазрушительное поведение есть побочный продукт стремления пациента избежать зависти к помо­гающему терапевту.

На самом тяжелом уровне саморазрушительных тенденций мы находим склонность к бессознательной идентификации с примитив­ным садистическим образом родителя, и тогда самоубийство или причинение себе вреда выполняет функцию свободного выражения агрессии, дает ощущение полного контроля над своей судьбой и позволяет отомстить и наказать объект (аналитика), отличающий­ся от примитивного садистического объекта, с которым пациент идентифицируется, или угрожающий существованию садистичес­кого объекта. Кроме того, на данном уровне фантазия о разруше­нии или исчезновении Я означает власть над постоянством мира и возможность его уничтожить. В таких случаях патологическое гран­диозное Я, идентифицировавшееся с садистическим, жестоким, торжествующим агрессивным объектом, представляет смешение либидо и агрессии на самом злокачественном уровне глубокой

регрессии. Любая угроза всемогущему контролю патологического грандиозного Я влечет за собой стремление уничтожить эту угрозу -обычно уничтожить функцию терапевта, поддерживающего жизнь и делающего ее более полной. Наконец, рядом с такой действи­тельно злокачественной склонностью к саморазрушению, укоренен­ной в характере и активизирующейся в переносе, может промель­кнуть и надежда, что аналитик спасет пациента от смерти и от злого отношения к себе. Самый глубокий уровень стремления разрушить себя — выражение идентификации с примитивной садистической объект-репрезентацией — выступает на первый план в переносе некоторых пациентов со злокачественным нарциссизмом.

Мисс W. Нарциссическая личность, страдающая хроническим алкоголизмом, постоянно выражала гнев против тех, кто не был воспитан, подобно ей, в холодном мире очень богатых, эмоцио­нально закрытых, невозмутимо вежливых, но отчужденных роди­телей, интересовавшихся лишь внешним поведением пациентки и ее братьев и сестер, а не их переживаниями и эмоциональным со­стоянием. Мисс W., с ее высоким интеллектом и яркой внешно­стью, жестоко относилась к мужчинам и начинала пить, когда не­выносимое желание любви выступало на поверхность.

В переносе она иногда воспринимала меня как очередную раз­новидность властных и равнодушных родителей, приписывая мне черты как отца, так и матери, и испытывая сильный гнев к этому образу. Иногда она воспринимала меня как подлинно дружелюб­ного и доброго, но неумелого и некомпетентного терапевта, неспо­собного полностью почувствовать ее страдания или противостоять ее разрушающей силе. На более глубоком уровне ее сильно заде­вало то, что я могу обитать в мире, не окрашенном в жуткие крас­ки ее собственного мира.

С самого начала мисс W. торжественно предупредила меня, что терапия обречена на провал. Мое желание продолжать, несмотря на случаи отыгрывания вовне, связанные с алкоголем и другими формами самодеструктивного поведения, лишь еще сильнее утвер­дили ее в этом убеждении. Вопреки своей холодной, надменной и отчужденной установке, она выражала тайную, но сильную надеж­ду, что я не покину ее и спасу против ее воли. Тем не менее гран­диозность и презрительное отношение ко мне пациентки в доста­точной мере разрушали наши взаимоотношения. Много времени уходило на разоблачение ее саморазрушительных хитростей и на то,

чтобы обсуждать ее бесчисленные попытки влиять на терапию, для чего она поднимала на ноги своих родственников и других профес­сионалов, которые должны были проверять мою работу. В конце концов мисс W. перешла к другому психиатру сразу после попыт­ки самоубийства, в результате которой она случайно осталась жива. Несколько месяцев спустя она бросила и эту терапию и покинула город.

Другой пациент, сын выдающегося хирурга, болел раком кожи, периодически активизирующимся, и ощущал злорадное торжество надо мной из-за того, что я в течение нескольких недель не знал, что он скрывает от своего врача очередные рецидивы опухоли на коже.

Еще одна пациентка, типичный пример хронических суицидаль­ных попыток как “образа жизни”, незадолго до серьезной попыт­ки убить себя увидела сон. Ей снилось, что она работала в доме престарелых помощницей директора, который пригласил всех род­ственников своих стариков на вечеринку в какое-то другое место. Дружелюбно и очень вежливо отведя их всех на место встречи, ди­ректор с помощью пациентки собрал всех обитателей своего заве­дения в закрытом зале и удушил их ядовитым газом. Из ассоциа­ций к сновидению стало ясно, что пациентка идентифицировалась одновременно и с директором-убийцей, и с жертвами его преступ­ления.

Нечестность в переносе

Я имею в виду тех пациентов, которые на каком-то этапе тера­пии скрывают важную информацию, что мешает пониманию пе­реноса и жизненной ситуации пациента.

Я говорил о таких пациентах в главе 18, описывая серьезные и мелкие формы нечестности в переносе, в том числе менее тяжелые случаи, когда пациенты отрицают ответственность за свои поступ­ки. Когда мы встречаемся с серьезной и хронической нечестнос­тью, возникает вопрос, не имеем ли мы дело со случаем злокаче­ственного нарциссизма. Но у некоторых пациентов сочетаются “небольшая” склонность к суицидальному поведению, отказ от ответственности за свои действия и легкие формы нечестности; все вместе приводит к злокачественному нарциссизму в переносе.

Пациентка с постоянными суицидальными тенденциями раз­мышляла вслух о том, что в данный момент она свободна от мыс­лей о самоубийстве. Я задумался, не является ли это заявление предвестником новой суицидальной попытки. Я спросил, уверена ли она, что у нее нет суицидальных намерений в данный момент и не стоит ли нам снова подумать о том, что ей может понадобиться посторонняя помощь, чтобы противостоять таким желаниям.

Пациентка категорически заявила, что ничего подобного в себе не чувствует и уверила меня, что нет никакого риска попытки са­моубийства. Я сказал, что ее чувства раньше изменялись в один момент; уверена ли она, что не поддастся своим настроениям, если они быстро изменятся? Она снова стала уверять меня, что в тепе­решнем состоянии самоубийство ей не угрожает. Но, добавила она, конечно, ее состояние может измениться, и в таком случае эти слова уже ничего не будут значить. Так недостаток ответственнос­ти и заботы о себе и стоящий за этим конфликт, связанный с дис­социированной агрессией, проявились в переносе. Было очень труд­но показать ей скрывающуюся за таким взаимодействием агрессию по отношению ко мне и к себе самой. Мне сначала надо было ос­вободиться от впечатления, произведенного ее неопровержимой логикой. В данном случае продолжительный анализ того, как она обесценивает мою заботу, предшествовал исследованию того, как она обесценивает сама себя, что было проявлением ее идентифи­кации с “возвышенной” и равнодушной матерью.