Примитивные механизмы защиты

Еще одно отличие невротической структуры личности от психо­тической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и пси­хотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня — такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, — оберегают Эго от интрапсихического конфлик­та путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством дис­социации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобла­дают примитивные защитные механизмы, тогда различные состо­яния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если

эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.

Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная иденти­фикация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапев­том. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интра­психического конфликта, но за счет ослабления функционирова­ния Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые при­митивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психоти­ков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпре­тация расщепления и подобных механизмов у пациента с погранич­ной личностной организацией способствует интеграции Эго и улуч­шает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у пси­хотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функциони­рования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса диф­ференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.

Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мыс­ли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо про­тивоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями — еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприя­тия во время диагностического интервью, когда у пациента полно­стью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекаю­щиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и

ту же вещь — все это проявления механизма расщепления в ситуа­ции здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попыт­ку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механиз­ма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпре­тации этих противоречивых аспектов Я- или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности харак­тера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится ус­тойчивой проблемой.

Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитив­ная идеализация создает оторванные от реальности образы добро­ты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностическо­го интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое боже­ство, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Те­рапевт или еще какая-то идеализированная фигура может воспри­ниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.

Примитивные формы проекции, в частности проективная иденти­фикация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенден­ция продолжать переживать тот самый импульс, который проециру­ется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влияни­ем спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная иден­тификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия паци­ента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять тера­певта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что те-

рапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент отно­сился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрени­ем. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (погранич­ное расстройство) от параноидной шизофрении.

Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприя­тие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он пережива­ет в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас. Отрицание может про­явиться в том, что пациент не проявляет озабоченности, тревоги или эмоций в ответ на серьезную и неотложную потребность, на конфликт или на опасную жизненную ситуацию, так что пациент спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происхо­дящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации. Или же все то, что пациент сознает, может быть полностью отре­зано от его субъективных переживаний, что защищает пациента от возможных конфликтов. Эмпатия терапевта, пытающегося смот­реть на события жизни пациента и на его отношение к этим собы­тиям как на нормальные человеческие переживания, часто откры­вает пациенту резкий контраст между такой эмпатией и его собственным равнодушием и бесчувственностью по отношению к себе или к значимым другим. Отрицание может проявиться также в тот момент, когда пациент рассказывает о своей жизненной си­туации и терапевт видит противоречие между описанием этой си­туации и эмоциональной реакцией на нее пациента во время ин­тервью.

Всемогущество и обесценивание. Как всемогущество, так и обес­ценивание являются производными защитных операций расщепле­ния, направленных на Я- и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезен­тации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарцис­сической личности, представляющей особую подгруппу среди ти­пов пограничной личностной организации. Всемогущество и

обесценивание проявляется в том, как пациент описывает значи­мых других, и в его поведении при взаимодействии с терапевтом. В связи с этим терапевт, проводящий диагностическое интервью, должен быть особенно внимателен к малейшим проявлениям пато­логического поведения (как бы незначительны они ни были), ко­торые можно обнаружить во время такого первоначального контак­та с пациентом. Учитывая тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные фор­мы неадекватного поведения, так и мельчайшие отклонения от “совершенно нормального” поведения заслуживают внимательно­го исследования во время диагностического интервью.

Тестирование реальности

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невроти­ческого состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серь­езными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуля­ции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замеча­ют неадекватность или странность аффектов, мышления и поведе­ния пациента с точки зрения социальных норм обычного челове­ка, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо от­личать от искажений субъективного восприятия реальности, кото­рое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, кото­рое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при

более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тес­тирование реальности в ситуации структурного диагностического

интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности
наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и
не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлю­
цинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной
мере способен критически к ним относиться, включая способность
выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способ­
ность к тестированию реальности можно оценить на основе внима­
тельного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или
поведения. Тестирование реальности выражается в способности
пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает
эти неадекватные явления, и — более тонко — в способности па­
циента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает
взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как
я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для иссле­
дования тестирования реальности и, таким образом, помогает от­
личить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации при­митивных механизмов защиты, действующих во время диагности­ческого интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации от­ражает наличие способности к тестированию реальности, а мгно­венное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой спо­собности.

Таблица 1 суммирует отличия между разными организациями личности по трем структурным параметрам: по степени интеграции идентичности, по преобладанию механизмов защиты и по способ­ности к тестированию реальности.