Интегративный психоанализ конца XX века

—У вас случайно нет такого знакомого с красным
лицом, тремя глазами и ожерельем из черепов? —
спросил он.

—Может быть, и есть, — сказал я вежливо, — но
не могу понять, о ком именно вы говорите. Знаете,
очень общие черты. Кто угодно может оказаться.

Виктор Пелевин

Эта книга может быть названа программным произведением и даже классикой современного психоанализа. Ее проходят во всех институтах, она является одной из наиболее часто цитируемых во всем мире. Многое делает ее как бы отражающей дух времени:

подход с точки зрения структур;

предмет — патология, более тяжелая, чем невротическая, плюс особое внимание к нарциссическим расстройствам;

автор — ныне действующий президент Международной психо­аналитической ассоциации;

особое внимание к трансферентным отношениям, в частности к особенностям контрпереноса, возникающего при работе с паци­ентами разных нозологии, и его использование в качестве допол­нительного диагностического, если не критерия, то по крайней мере средства;

и, наконец, возможно, самое главное — интегративность тео­ретического подхода автора.

Когда в самом общем виде говорят о различных психоаналити­ческих теориях, часто подразделяют их на две основные ветви: те­ории влечений и теории отношений, которые якобы в основном исторически развивались параллельно. Знаменательно, что Отто Кернберг явным образом интегрирует оба подхода. Он исходит из наличия двух влечений — либидо и агрессии, любая активация ко­торых представляет собой соответствующее аффективное состояние, включающее интернализованные объектные отношения, а именно конкретную Я-репрезентацию, находящуюся в определенных отно-

шениях с конкретной объект-репрезентацией. Даже сами названия двух более поздних книг Кернберга, посвященных двум основным влечениям (уже изданных на русском языке), — “Агрессия [т.е. влечение, драйв] при расстройствах личности” и “Отношения люб­ви” — свидетельствуют о принципиальном синтезе теории влечений и теории отношений, присущем мышлению Кернберга. (Дерзнем предположить, что с большим акцентом на влечении в случае аг­рессии и на объектных отношениях — в случае любви.)

Кернберг постоянно предостерегает читателя от недооценки мотивационных аспектов агрессии. С его точки зрения, авторы (например, ассоциирующийся с Кернбергом в качестве его оппо­нента Кохут), отвергающие концепцию влечений, часто (особен­но не в теории, а на практике) упрощают психическую жизнь, подчеркивая только позитивные или либидинальные элементы при­вязанности:

“Встречается также прямо не выраженное словами убежде­ние, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патоло­гических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интра­психических причин агрессии и находится в резком противоре­чии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя”.

Понятно, что тема агрессии становится особенно важной при обсуждении тяжелых психических нарушений и их терапии. Напри­мер, недооценка агрессии и благодушно-наивное отношение при терапии пациентов с антисоциальным типом личности может при­водить к трагическим последствиям. Так, известно (см. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), что не­сколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и соверши­ли свои следующие убийства, находясь в терапии.

Заметим, что Кернберг широко использует не только идеи прак­тически всеми принимаемых теоретиков объектных отношений, таких как Фэйрнбейрн и Винникотт, но и гораздо труднее воспри­нимаемую за пределами Англии теорию Мелани Кляйн. В значи­тельной степени именно его заслугой является внедрение ее идей в

“некляйнианский” психоанализ. Кроме того, он опирается и на работы ведущих французских авторов, таких как А. Грин и Ж. Шас­сге-Смиржель, вопреки распространенному представлению о про­тивостоянии американского и французского психоанализа.

Именно в данной книге изложены почти самые известные со­ставляющие вклада Кернберга в развитие психоаналитической мыс­ли: структурный подход к психическим расстройствам; изобретен­ная им экспрессивная психотерапия, показанная пограничным пациентам; описание злокачественного нарциссизма и, наконец, знаменитое “структурное интервью по Кернбергу”. Оно, безуслов­но, является замечательным диагностическим инструментом для определения уровня патологии пациента — психотического, погра­ничного или невротического, — а это один из важнейших факторов при выборе вида психотерапии. Кстати, здесь же Кернберг дает очень четкое описание поддерживающей психотерапии и ее отличи­тельных особенностей. Это представляется очень полезным в силу того, что в профессиональном жаргоне это словосочетание почти утратило свой специфический смысл и часто является негативной оценкой.

Хочется обратить внимание российского читателя еще на один момент, делающий эту книгу особенно актуальной именно для нас. Увеличение числа неневротических (т.е. более нарушенных) паци­ентов в психотерапии и психоанализе характерно для всего мира и имеет различные причины, но в нашей стране эта тенденция еще более выражена по причине психологической неграмотности насе­ления. К сожалению, пока все еще “не принято” обращаться за психологической помощью, и к психотерапевтам приходят те, кто уже не может не обратиться. Так что пациенты, описанные в кни­ге, — это преимущественно “наши” пациенты, с которыми мы чаще всего и имеем дело.

Подытоживая, можно сказать: нет сомнений, что прочесть эту книгу просто необходимо каждому занимающемуся психотерапией, и остается сожалеть, что ее перевод появляется только сейчас. До сих пор ее отсутствие ощущалось как своего рода “белое пятно” в психоаналитической и психотерапевтической литературе на русском языке.

Мария Тимофеева

Посвящается моим родителям

Лео и Соне Кернберг

и

моему учителю и другу

доктору Карлосу Витингу Д’Андриану

ПРЕДИСЛОВИЕ

Эта книга преследует две цели. Во-первых, она демонстриру­ет, насколько развились и какие изменения претерпели добытые опытом знания и представления, изложенные в моих предыдущих работах, — причем тут основное внимание я уделяю вопросам ди­агностики и терапии тяжелых случаев пограничной патологии и нарциссизма. Во-вторых, она посвящена исследованию других, новых подходов к данной теме, недавно появившихся в клиничес­кой психиатрии и психоанализе, и дает им критический обзор в свете моих теперешних представлений. В этой книге я постарался придать своим теоретическим формулировкам практическую цен­ность и выработать для клиницистов определенную технику диаг­ностики и терапии сложных пациентов.

Вот почему я с самого начала пытаюсь внести ясность в одну из сложнейших областей — предлагаю читателю описание особого под­хода к дифференциальной диагностике и технику проведения того, что я называю структурным диагностическим интервью. Кроме того, я выявляю связь между этой техникой и критериями для про­гноза и выбора оптимального вида психотерапии для каждого случая.

Затем я подробно описываю стратегии терапии пограничных пациентов, уделяя особое внимание наиболее тяжелым случаям. В этот раздел книги входит систематическое исследование экспрес­сивной и поддерживающей психотерапии, двух подходов, разви­тых на основе психоаналитической рамки.

В нескольких главах, посвященных терапии нарциссической патологии, я уделяю основное внимание развитию техники, кото­рая, на мой взгляд, особенно полезна при работе с тяжелыми и глубокими сопротивлениями характера.

Еще одной серьезной проблемой является работа с не поддающи­мися терапии или другими сложными пациентами: что делать при развитии тупиковой ситуации, как обращаться с пациентом, стре­мящимся к самоубийству; как понять, стоит ли применять терапию к антисоциальному пациенту или же он неизлечим; как работать с пациентом, у которого параноидная регрессия в переносе достигает степени психоза? Подобные вопросы разбираются в четвертой части.

И, наконец, я предлагаю подход к терапии в условиях госпита­ля, основанный на несколько видоизмененной модели терапевти­ческого сообщества, который показан пациентам, госпитализиро­ванным на длительное время.

Эта книга в значительной степени клиническая. Мне хотелось предложить психотерапевтам и психоаналитикам широкий спектр конкретных психотерапевтических техник. В то же время в контексте достоверных клинических данных я развиваю свои прежние теории, мои представления о таких формах психопатологии, как слабость Эго и диффузная идентичность, дополняются новыми гипотезами о тя­желой патологии Супер-Эго. Таким образом, настоящий труд отра­жает наиболее современные представления Эго-психологии и теории объектных отношений.

* * *

Мои теоретические представления, упомянутые в предисловии, во многом опираются на поздние работы Эдит Якобсон. Ее теории, как и творческое их продолжение в трудах Маргарет Малер, исполь­зовавшей идеи Якобсон при изучении детского развития, продол­жают меня вдохновлять.

Небольшая группа замечательных психоаналитиков и моих близ­ких друзей постоянно держала со мной обратную связь, делая кри­тические замечания и оказывая всевозможную поддержку, что было для меня бесконечно важно. Особенно я благодарен доктору Эрн­сту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, Полине Кернберг и Роберту Ми­челсу, которые не только щедро дарили мне свое время, но и счи­тали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих формулировках.

Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за бесконечное терпение, с кото-

рым они помогали мне формулировать мои представления. Нако­нец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.

Доктора Стивен Бауэр, Артур Kapp, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вест­честерского Отделения Нью-Йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной диагностики по­граничной личностной организации. Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участво­вали в создании операциональных определений, касающихся раз­личия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии погранич­ных состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от от­ветственности за свои взгляды.

Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Kapp за их бесконечное терпение при пере­печатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда. Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Kapp, с которой мы сотрудничаем недавно. Биб­лиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой админист­ративный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она координировала издательскую работу и подготовку моего тру­да; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциаль­ные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкие, ко­торые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудни­чества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, пси­хиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.

Часть I ДИАГНОСТИКА

СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ

Одна из самых трудных проблем психиатрии — это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда мож­но подозревать пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и не­вротической патологии характера, с другой — от психозов, особен­но от шизофрении и основных аффективных психозов.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опи­рающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических рас­стройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.

Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сде­лать диагностику гораздо более точной.

Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клиницис­та больших усилий и опытности и несет в себе определенные мето­дологические трудности, он имеет явные преимущества, особен­но при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к одной из основных категорий неврозов или психозов.

Описательный подход к пациентам с пограничными расстрой­ствами может завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишут, что интен­сивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются характер­ными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный шизоидный пациент с пограничной личностной орга­низацией может совсем не проявлять гнева или депрессии. То же самое относится к нарциссическим пациентам с типичной погранич­ной структурой личности. Импульсивное поведение также считается

характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациен­тов, но многие типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также склонны к импульсивному поведе­нию. Следовательно, можно утверждать, что, с клинической точки зрения, при некоторых случаях пограничных расстройств одного описательного подхода бывает недостаточно. То же самое можно сказать и о чисто генетическом подходе. Изучение генетических взаимоотношений между тяжелыми личностными расстройствами и проявлениями шизофрении или основных аффективных психозов пока еще находится в самой начальной стадии; возможно, в этой области нас еще ждут важные открытия. В настоящее же время генетическая история пациента мало помогает нам решить клиничес­кую проблему, когда мы пытаемся различить невротическую, погра­ничную или психотическую симптоматику. Не исключено, что структурный подход поможет лучше понять соотношение между генетической предрасположенностью к такому-то расстройству и его конкретными проявлениями.

Структурный подход также помогает яснее понять взаимосвязь различных симптомов при пограничных расстройствах, в частности, столь типичное для этой группы пациентов сочетание патологичес­ких черт характера. Я уже указывал в своих ранних работах (1975, 1976), что структурная характеристика при пограничной личност­ной организации важна как для прогнозирования, так и для опре­деления терапевтического подхода. Качество объектных отношений и степень интегрированности Супер-Эго являются основными кри­териями прогноза при интенсивной психотерапии пациентов с по­граничной личностной организацией. Природа примитивного пе­реноса, который развивают эти пациенты в психоаналитической психотерапии, и техника работы с этим переносом напрямую свя­заны со структурными особенностями интернализованных объект­ных отношений у таких пациентов. Еще раньше (Kernberg et al., 1972) мы обнаружили, что пациентам-непсихотикам со слабостью Эго показана экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу или поддерживающей психо­терапии.

Итак, структурный подход обогащает психиатрическую диагно­стику, особенно у тех пациентов, которых непросто отнести к той или иной категории, а также помогает делать прогноз и планиро­вать оптимальную форму терапии.