Техника экспрессивной психотерапии

Экспрессивную психотерапию для пограничных состояний мож­но рассмотреть с точки зрения трех вышеупомянутых основных тех­нических характеристик, предложенных Гиллом. Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии досту­пен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпрети­ровать их здесь-и-теперь (то есть в переносе — прим, научного редак­тора). Генетической реконструкцией можно будет заняться лишь на поздних этапах терапии, когда на смену примитивному переносу, основанному на частичных объектных отношениях, придет перенос более высокого уровня, соответствующий цельным объектным от­ношениям. В этот момент перенос отражает более реалистичные переживания детства, которые служат основой для реконструкции. Для интерпретации переноса необходима позиция технической ней­тральности, поскольку терапевт не может интерпретировать прими­тивный перенос, если не установлены четкие, последовательные и стабильные границы реальности в терапевтической ситуации. Тера­певт также должен следить за тем, чтобы не оказаться в плену у

оживших патологических примитивных объектных отношений паци­ента. Поскольку как для интерпретации переноса, так и для пози­ции технической нейтральности необходимы прояснение и интер­претация, а суггестивные и манипулятивные техники в этом случае противопоказаны, — прояснение и интерпретация занимают главное место среди всех техник.

Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также из-за того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса лег­ко становится подменой жизни, интерпретацию переноса опреде­ляют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредствен­ной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапев­тических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.

Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти пара­метры в некоторых случаях включают в себя структурирование внеш­ней жизни пациентов, которые не могут автономно функциониро­вать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от ко­торой мы снова и снова отклоняемся и затем “”поправляем“” эти от­клонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапев­та являются важным аспектом такого стремления уменьшить откло­нения от позиции технической нейтральности.

Теперь, помня об этих предостережениях и соображениях, мы подробнее рассмотрим три основные технические характеристики и их воздействие на пограничную организацию личности.

Интерпретация

Интерпретация является фундаментальным техническим сред­ством при психоаналитической психотерапии пограничных пациен­тов. Как я уже упоминал, чтобы по возможности сохранить пози­цию нейтральности, нельзя применять в работе суггестивные

техники и манипуляцию. Исключения возможны в тех случаях, ког­да мы сталкиваемся с серьезным риском отыгрывания вовне; в та­кой ситуации необходимо структурировать внешнюю жизнь паци­ента и работать в команде, ставя пациенту рамки и вмешиваясь в его социальную сферу. Создание социальной структуры и органи­зацию социального вмешательства следует рассматривать как пара­метры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.

Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными пси­хологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологиче­скими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпре­тации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою оче­редь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).

Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интер­претирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психо­анализа.

Поддержание технической нейтральности

Это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Техническая нейтральность нисколько не ис­ключает эмпатии. Временами регрессивная злость пациента в пе­реносе пробуждает ответную контрагрессию терапевта. При таких обстоятельствах для соблюдения нейтральности от терапевта требу­ется: на эмоциональном уровне — относиться к пациенту с эмпа­тией или осуществлять холдинг (Винникотт), а на когнитивном — интегрировать или “быть контейнером” (Бион) для фрагментарно­го переноса.

Техническая нейтральность есть соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, это не отсутствие тепла или эмпатии. Можно услышать разговоры о том, что пограничному пациенту нужно прежде всего эмпатичес­кое понимание, а не жесткая теория и интеллектуальные интер-

претации, основанные на этой теории. Любая психотерапия тре­бует от терапевта как минимум способности к подлинной теплоте и эмпатии. Но эмпатия не ограничивается лишь тем, что терапевт интуитивно ощущает главное эмоциональное переживание пациента в данный момент; она должна включать в себя и способность чув­ствовать то, что пациент не может вынести внутри себя. Терапев­тическая эмпатия, таким образом, выходит за рамки обыкновен­ного общения людей. Она заключается и в способности терапевта интегрировать — на когнитивном и эмоциональном уровнях — то, что в данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента.

Тем не менее, когда мы встречаемся с серьезным риском отыг­рывания вовне или с поведением, представляющим угрозу для жизни или продолжения терапии, может возникнуть необходимость в структурировании — и не только внешней жизни пациента, но и самой ситуации психотерапии. Таким образом, техническая ней­тральность постоянно нарушается, постоянно под угрозой, она ограничена, и терапевт тратит много сил на то, чтобы снова и снова ее восстанавливать. Опять-таки, это ограничение позиции нейтра­литета количественно отличает экспрессивную психотерапию от чистого психоанализа.

Отход терапевта от позиции технической нейтральности в фор­ме директивного поведения может быть столь интенсивным и про­должительным, что нейтральность восстановить уже невозможно. Вместо параметров установились модификации. При оптимальных обстоятельствах постепенные интерпретации этих временных откло­нений от позиции нейтральности позволяют вернуться к нейтраль­ному положению, в котором возможны интерпретация и разреше­ние примитивного переноса.

Анализ переноса

Как уже упоминалось, интерпретация переноса в экспрессивной

терапии ограничена, ее определяют внимание к непосредственной реальности пациента и к конечным целям терапии. Интерпретация примитивного переноса постепенно ведет к интеграции частичных объектных отношений в цельные объектные отношения и трансфор­мации примитивного переноса в более зрелый или невротический перенос — вот почему при терапии пограничных пациентов мы встречаемся с более или менее внезапными изменениями перено-

ca. Более зрелые невротические виды переноса, отражающие 6о­лее реалистичное детское развитие, сначала появляются в терапии изредка, а потом — все чаще и чаще. Переключение на разные фазы переноса придает генетическим реконструкциям вневременной ха­рактер и мешает поместить перенос в рамки истории пациента. Поэтому перенос надо интерпретировать вне времени, условно относя его к каким-то периодам жизни. Это еще одна причина, почему интерпретация переноса у таких пациентов абсолютно не систематична, чем она и отличается от интерпретации переноса в стандартной психоаналитической ситуации.

Тем не менее, интерпретация защитных механизмов носит и данном случае систематический характер. В отличие от психоте­рапевтического исследования пациентов, которые функционируют лучше, когда можно избирательно интерпретировать одни защиты и оставить в покое другие, при серьезной психопатологии система­тическая интерпретация защитных механизмов критически важна для улучшения функционирования Эго и для преобразования и раз­решения примитивных форм переноса. Таким образом, интерпре­тация характера примитивных защитных действий, основанных на расщеплении, должна быть как можно более последовательной, поскольку именно они играют ведущую роль в переносе и во вне­терапевтических взаимоотношениях данных пациентов.