Современные представления о терапии в условиях психиатрического госпиталя

Быть может, самая важная тенденция последних лет выразилась в понимании того, что для каждого типа пациентов надо создавать свою особую службу; это отличается от традиционного отношения к пациентам как к одной гомогенной группе.

Внутри самого психиатрического госпиталя нужны различные службы для разных пациентов. Например, большой государствен­ный психиатрический госпиталь в идеале должен оказывать как быструю, так и долговременную помощь пациентам. В службе долговременной помощи должны быть отделения для интенсивной терапии патологии характера и для терапии хронических психотиков с тяжелыми нарушениями. Третий тип отделений должен опекать тяжелых пациентов с органической патологией (в каждом отделе­нии — свой штат и свои программы). Маленькие психиатрические госпитали поневоле должны специализироваться и принимать паци­ентов определенного типа, кроме тех случаев, когда в них большое количество персонала приходится на одного пациента; тогда можно осуществлять разнообразные терапевтические подходы, но в таком случае и цена лечения, соответственно, будет очень высокой.

В службе кратковременной терапии для острых случаев среднее пребывание одного пациента может колебаться в диапазоне от 30 до 90 дней. Такие службы идеально приспособлены для лечения острых психозов, в них должен быть представлен весь спектр воз­можностей психиатрической диагностики и терапии, включая ра­зумное использование всего арсенала психофармакологии, психо­социальную реабилитацию и организацию начального этапа помощи после выписки. В кратковременной службе также могут существо­вать подразделения для терапии алкоголизма и наркомании, аффек-

тивных психозов, шизофрении и преходящих реактивных психозов на фоне органического поражения головного мозга или на фоне временной регрессии при пограничных состояниях. Специализи­рованная служба помощи детям и подросткам — еще одна особая область госпитальной терапии. В некоторых случаях короткая гос­питализация может быть показана при кризисах, хотя чаще вмеша­тельство при кризисе проводится в дневном госпитале или амбу­латорно.

Длительная госпитализация показана пациентам с хронической и не поддающейся терапии регрессией, которые могут функциони­ровать лишь в четко структурированной среде госпиталя, а также пациентам, у которых бывают частые и длительные психотические эпизоды, когда показаны как психотерапия, так и психофармако­логическая терапия. Длительная госпитализация явно показана пациентам с тяжелой патологией характера или с пограничными состояниями, у которых при этом существует выраженное стрем­ление к саморазрушению или которые настолько плохо функцио­нируют, что нуждаются в защите госпиталя, чтобы участвовать в программе терапии.

В этой группе преобладают пациенты с пограничной личност­ной организацией и плохим контролем над импульсом, с тяжелы­ми формами отыгрывания вовне, с негативной терапевтической реакцией, с низкой мотивацией к терапии и с антисоциальными тенденциями. Программа помощи этим пациентам должна отли­чаться от программы для пациентов с шизофренией, которые не поддаются психофармакологическому лечению, но которым пока­зана интенсивная психотерапия. Таким пациентам также нужна длительная госпитализация, но структура терапии в госпитале дол­жна быть иной. Модель терапевтического сообщества особенно подходит для длительной терапии патологии характера и погранич­ных состояний, в то время как ее модификации могут применять­ся при длительной терапии шизофрении в условиях госпиталя.

Длительная госпитализация, исполняющая преимущественно функции опеки, показана пациентам, у которых активная терапия явно оказалась неэффективной и которые не могут жить без четкой структуры, обеспечиваемой госпиталем. Одним словом, растет убеждение, что сравнительно маленькое, но значимое количество пациентов требует опеки и что жизнь в нормально работающем со­временном госпитале подходит им лучше, чем растительное су­ществование на периферии местного общества.

Клинический опыт и данные исследований доказывают важность такой формы помощи, как дневной госпиталь. Она является дос­тойной альтернативой программе кратковременного вмешательства при остром кризисе, а также показана во всех случаях, когда тре­буется длительная госпитализация, но достаточно более мягкой, чем в госпитале, структуры, обеспечиваемой дневным стационаром. Так, многим пограничным пациентам можно предложить лечение в дневном госпитале вместо длительной госпитализации. Но погра­ничным пациентам с сильными деструктивными и самодеструктив­ными тенденциями все виды лечения, кроме полной госпитализа­ции, противопоказаны. Другие программы дневного госпиталя могут помочь пациентам совершить переход (что особенно важно после длительной госпитализации) от госпитального лечения к ам­булаторной терапии и к жизни в своей социальной среде.

Цели и техники терапии должны быть совершенно различными для каждой из этих групп пациентов. Психиатрическое лечение в госпитале, направленное на значимое интрапсихическое изменение структуры пограничной организации личности, — такое изменение, чтобы выйдя из госпиталя, пациент мог получать невозможную ранее амбулаторную терапию, — основано на интенсивной психо­терапии в госпитале и на использовании для диагностики и тера­пии групповых процессов терапевтического сообщества. Такая про­грамма сильно отличается от постоянной социальной поддержки с постепенной реабилитацией, которая необходима при госпиталь­ной терапии хронических шизофреников, находящихся в глубокой регрессии.

Функциональное перераспределение ресурсов — человеческих и финансовых — в большом психиатрическом госпитале позволяет в какой-то мере обеспечить проведение интенсивной терапии. Такое изменение в структуре большого государственного госпиталя сгла­живает его отличия от маленьких частных госпиталей.

Развитие специализированной гериатрической службы — новое явление, оно может сильно изменить госпитальную среду для ста­рых пациентов, которых раньше смешивали с хроническими ши­зофрениками. Специализированные службы кратковременной и длительной гериатрической помощи могут сильно снизить время пребывания в госпитале гериатрических пациентов, в особенности страдающих аффективными психозами.

Функцию дневного госпиталя, призванного помочь пациентам, выписавшимся из госпиталя, вернуться в жизнь, дополняют дома

с ограниченно самостоятельной жизнью, программы “общего дома” (когда бывшие пациенты госпиталя разделяют ответственность за общую жизнь в многоквартирном доме), дома опеки и клубы быв­ших пациентов, а также общественные организации, появляющи­еся вокруг клиник.

Концепция преемственности в помощи психиатрическим паци­ентам в последнее время была пересмотрена. Оказалось, что про­граммы, при которых один и тот же персонал работает с пациентом в госпитале, затем в дневном стационаре и потом амбулаторно, слишком дорого стоят и часто неэффективны. Забота о выписав­шихся пациентах постепенно становится слишком обременительной для персонала госпиталя, что приводит к “синдрому выжженности” и к неэффективному использованию терапевтических возможнос­тей. В идеале, преемственность лечения должен обеспечивать пер­вичный терапевт, который начинает работать с пациентом в госпи­тале и поддерживает психотерапевтические взаимоотношения с ним после выписки. В этом отношении для пациента важнее иметь цельную программу терапии в госпитале, а также психиатров, це­ликом работающих в этой программе, чем поддерживать контакт с предыдущим психотерапевтом во время прохождения лечения в госпитале, особенно в случае длительной госпитальной терапии — в данной ситуации предпочтительнее поменять терапевта.

В настоящее время в ведущих частных организациях, которые подают пример работы психиатрическим госпиталям, существуют многообразные виды терапии: широкий спектр групповых подходов, всевозможные формы “терапии средой”, применения модели те­рапевтического сообщества, средств психофармакологии, психоло­гической реабилитации и психотерапии. В контексте подхода “ко­манды сотрудников” к психиатрическим пациентам, развившегося m последние 20 лет, сестринский уход, помощь социального ра­ботника, терапевтические занятия и психология являются интегри­рованными частями медицинского и психиатрического лечения. Каждый профессионал, работая в своей сфере, применяет как свои специальные умения, так и свое личное общение с пациентом, а перенос и контрперенос используются для диагностики всей соци­альной среды, окружающей пациента. Непосредственное социаль­ное окружение изменяется под воздействием интрапсихических конфликтов пациента и, в свою очередь, влияет на пациента. Сеть формальных и неформальных личных контактов, малых и больших групп госпиталя и связанных с ними переживаний, представляет

собой фон, на котором многочисленные переносы и контрпереносы отдельных людей и групп можно диагностировать и терапевтически использовать.

Мне кажется, что лучше представлять себе госпиталь как экспе­риментальную социальную среду, в которой пациент может прояв­лять свои основные типы патогенных интернализованных объект­ных отношений и в которой эти активизировавшиеся объектные отношения могут быть выявлены и изменены в контексте индиви­дуального и группового психотерапевтического взаимодействия. Влияние психоанализа на госпиталь и концепция терапевтического сообщества создают новые модели управления госпиталем и новые структуры, при которых снижается опасность перерождения госпи­таля в “тоталитарную” организацию и увеличивается возможность его превращения в лабораторию новых переживаний.

Главная задача, стоящая сегодня перед американской психиатри­ей, — освободить накопленные за последние 50 лет технические зна­ния из пут идеологических искажений и социальных экстраполяций. На практике для оптимального использования этих знаний нужно, чтобы психиатрический госпиталь позволял персоналу пользовать­ся своими эмоциональными реакциями на пациента для терапевти­ческих целей и создавал атмосферу открытости и функциональную — а не авторитарную — структуру администрации. Функциональная структура администрации не демократична. Отличие функциональ­ной администрации от демократической политической организации стали понимать совсем недавно. К тому же современные концепции управления организациями являются теми знаниями и умениями, которые, по-видимому, необходимы сегодняшним психиатрам. Кроме этого, психиатру, работающему в госпитале, необходимы знания обо всем спектре психофармакологических средств и техник психосоциальной терапии, включая опыт диагностики и терапевти­ческого использования групповых процессов.