Параноидные микропсихотические эпизоды

Этот термин относится к состояниям некоторых нарциссических личностей после проработки нарциссических защит, а также к не­которым другим типам патологии характера, когда мощные меха­низмы защиты проанализированы и пациент пытается защититься от невыносимого чувства вины, сменяющегося ощущением, что аналитик яростно на него нападает. (Подробнее это описано в гла­ве 19.) В таких ситуациях пациенту может, например, какое-то вре­мя казаться, что аналитик обманывает его, предает, искусственно провоцирует или пытается причинить ему боль, или же получает садистическое удовольствие от манипуляции пациентом. Аналитик в такие периоды может также казаться непорядочным или пороч­ным, особенно, разумеется, пациенту, который борется с ощуще­нием своей испорченности или непорядочности. У пациента может также появиться впечатление, что садистический аналитик пытается вызвать в нем чувство вины или стремится заставить пациента под­чиниться своей ригидной конвенциональной точке зрения.

Проблема заключается в том, что такие параноидные эпизоды могут разрешаться посредством их “запечатывания”, а не в процессе подлинной проработки. В этих случаях глубокое убеждение паци­ента в “плохости” аналитика вытеснено или отщеплено и находит­ся вне переноса. Такой компромисс может на время дать пациенту чувство безопасности и самоуважения, но в дальнейшем приводит к повторению аналогичных параноидных эпизодов. Убеждение па­циента в том, что аналитик — “плохой”, постепенно возрастает и в конце концов приводит к тяжелому отыгрыванию вовне, к внезап­ному прекращению терапии или к ее искусственному завершению, когда пациент убежден, что доверять аналитику невозможно и что, прекращая терапию, он спасается от опасного врага. Лишь тяжелый опыт неудач в некоторых случаях психоаналитической терапии,

когда, казалось бы, мы уже были близки к разрешению тяжелой патологии характера, научил меня распознавать такие ситуации. Я научился прорабатывать их у других пациентов, связывая такие эпи­зоды между собой с помощью интерпретации, анализируя патоген­ный процесс “запечатывания” в моменты временного улучшения, внимательно относясь непрерывности, скрытой за кажущимся не­постоянством в переносе. Обобщая, можно сказать, что сопротив­ления характера, которые вносят в процесс психоанализа отсутствие непрерывности, являются важными причинами тупиковых ситуаций и должны настораживать аналитика, заставляя его задуматься о том, показан ли данному пациенту психоанализ.

Проблема вторичной — и первичной — выгоды

В отличие от вторичной выгоды некоторых невротических сим­птомов, всем патологическим чертам характера присуща “вторич­ная выгода”, которую сложно отличить от первичной бессознатель­ной мотивации, связанной с патологическими особенностями характера. Как ни странно, адаптивные качества, присущие мно­гим типам тяжелой патологии характера, улучшают функциониро­вание пациента и снижают его мотивацию для изменения. Клас­сическим примером являются выгоды подростков и молодых людей, связанные с некоторыми нарциссическими чертами характера, который ухудшают прогноз терапии в этом возрасте, в то время, как прогноз в среднем возрасте у тех же пациентов лучше, поскольку выгоды, получаемые от нарциссической патологии, уменьшаются. Социальная эффективность некоторых пациентов с контрфобичес­ким характером — еще один пример того же.

Характерологический садизм

Тут я имею в виду некоторых нарциссических пациентов, у ко­торых патологическое грандиозное Я пропитано примитивной аг­рессией и которым присущ Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).

Этим пациентам сама ситуация терапии приносит такое удовлет­ворение, что мотивация изменяться у них исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та степень, в какой аналитик может со-

хранять эмпатию к пациенту без мазохистического подчинения, и та степень, в которой аналитик может задавать четкие границы реаль­ности, не отыгрывая вовне садистические аспекты своего контр­переноса, — важнейшие факторы для успешной работы с такими сопротивлениями характера. В этих случаях, очевидно, надо ста­вить вопрос о том, насколько пациенту показан психоанализ; в од­них состояниях аналитик может помочь таким пациентам, в других — психоанализ противопоказан и оптимальным лечением является экспрессивная психотерапия.

Защита характера, скрывающая вытеснение: “скучная” личность

К данной категории относятся пациенты с по меньшей мере нормальным или чаще с высоким уровнем интеллекта, у которых механизмы вытеснения не только высоко эффективны и ригидны, но и поддерживаются патологией характера. Сложная система ра­ционализации и контролируемого “изживания вовне” реактивных образований у таких пациентов вторичным образом защищает вы­теснение или же вытеснение скрывается за бурными эмоциональ­ными кризисами. Нелегко привязать этот паттерн к определенно­му типу патологии характера. Его можно наблюдать у истерической, обсессивной и нарциссической личности, иногда у пациентов, которые, несмотря на недостаток понимания эмоциональной ре­альности, в течение многих лет охотно ходят к психоаналитику. Эти пациенты без признаков нарциссической структуры личности, про­являя упорство, адаптируются к ситуации терапии псевдореалис­тичным образом, что соответствует их “надежной” адаптации к жизни вне сферы симптоматического расстройства. Для них пси­хоанализ представляет собой как бы только возможность “поучить­ся”, усиливающую их адаптацию без сколько-нибудь подлинного контакта с динамическим бессознательным.

Я встречал несколько таких пациентов и был супервизором при работе с ними моих коллег. В литературе ранних лет встречаются описания пациентов, у которых бессознательное не проявлялось типичным образом, но позднее среди этой группы определились более конкретные категории: типы негативной терапевтической реакции, нарциссическая патология характера и другие защиты характера. Но я полагаю, что среди данной категории пациентов

остаются случаи, которые заслуживают более глубокого исследова­ния. Некоторые такие пациенты на сегодняшний день не уклады­ваются в наши диагностические рамки, мы выявляем их лишь только на основании тупиковых ситуаций в анализе.

Поздние стадии терапии

После нескольких лет систематического исследования защитных функций патологического грандиозного Я в переносе может насту­пить новая стадия психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой грандиозное Я распадается на свои состав­ляющие. Пациент поведением выражает интернализованные объектные отношения в повторяющейся смене (а иногда — в обме­не ими с аналитиком) репрезентаций реального и идеального Я, идеального объекта и реального объекта. Другими словами, паци­ент может по очереди идентифицироваться с идеализированными, грандиозными, наказывающими, фрустрирующими, манипулиру­ющими, нечестными, садистическими или торжествующими аспек­тами идеализированных или реальных аспектов ранних Я- или объект-репрезентаций. При этом он проецирует на аналитика ком­плементарные роли наказуемого, преследуемого, презираемого, фрустрируемого, атакуемого или эксплуатируемого Я- и объекта-репрезентации. Или же пациент может проецировать компоненты репрезентаций грандиозного Я на аналитика, сам идентифициру­ясь с комплементарными ролями инфантильного Я и объекта-реп­резентации.

Эта стадия редко достигается раньше, чем на третьем году психо­анализа. Если она не достигается к пятому году, следует поставить под вопрос саму возможность разрешения патологического гранди­озного Я пациента. Чаще же всего проработка этой стадии продол­жается с третьего года до завершающей стадии психоанализа. На окончательных этапах разрешения грандиозного Я ситуация напоми­нает обычный психоанализ, поскольку пациент уже может реально зависеть от аналитика, может исследовать как свои эдиповы, так и доэдиповы конфликты, отличая одни от других. Одновременно происходит нормализация как его патологических объектных отно­шений, так и нарциссических механизмов регуляции.

Поскольку патологическое грандиозное Я защищает пациента от сильных внутренних конфликтов, типичных для пограничной па­тологии, бессознательные конфликты, возникающие на этой ста-

дни в переносе, удивительным образом похожи на те, что мы встре­чаем при пограничной личностной организации вообще.

За эти годы обычно устанавливается рабочий альянс, который предохраняет от развития психотической регрессии в переносе, дает аналитику возможность, не покидая позиции технической нейтраль­ности, контролировать серьезные случаи отыгрывания вовне и спо­собствует развитию у пациента наблюдающего Эго и надежных объектных отношений с аналитиком. Все это позволяет проводить психоанализ, не устанавливая параметров техники, что часто бы­вает необходимым при терапии нарциссических пациентов, функ­ционирующих на пограничном уровне.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности часто можно наблюдать чередование периодов идеализации и периодов открыто негативного переноса, в процессе чего описанная выше патологическая нарциссическая идеализация постепенно сменяет­ся идеализацией более высокого уровня. Важно исследовать изме­нение природы вновь появляющейся идеализации в эти периоды. На более высоком уровне, в отличие от нарциссической идеализа­ции, пациент уже воспринимает аналитика не как проекцию свое­го идеализированного Я (нарциссическая идеализация), но как идеальную родительскую фигуру (возможно, как комбинацию ро­дителей), которая способна переносить агрессию пациента и при этом не нападать на него в ответ и не разрушаться под ее воздей­ствием. Такая более зрелая идеализация содержит в себе элементы вины, признак того, что пациент признает свою агрессию; она также содержит благодарность аналитику за его доверие и веру в пациента, проявляющиеся в стойком, хотя и тактичном, призна­нии истинности всего того, что происходило в терапевтических взаимоотношениях.

Периоды, когда перенос преимущественно негативен, сопро­вождающиеся нарциссическим гневом, активизацией взаимоотно­шений с пугающей, садистической, нечестной и манипулирующей материнской фигурой или с фигурой, в которой смешаны черты матери и отца, могут постепенно привести к тому, что пациент поочередно идентифицируется с садистическим родительским об­разом и с комплементарным образом преследуемой жертвы роди­тельской агрессии. Таким образом он идентифицирует себя и ана­литика с ранее диссоциированными или расщепленными Я- и объект-репрезентациями. Анализ такой череды оживающих в пере­носе Я- и объект-репрезентаций, представляющих конкретную “единицу объектных отношений”, может постепенно привести к

интеграции этих диссоциированных или расщепленных идеализи­рованных частичных объектных отношений, так что Я-репрезента­ции постепенно собираются в целостное Я, а объект-репрезента­ции — в цельную концепцию родительских объектов.

На поздних стадиях терапии, после того как систематическая интерпретация позитивного и негативного переноса создала усло­вия для преобразования частичных объектных отношений в полные (другими словами, после достижения постоянства объекта с интег­рацией хороших и плохих Я-репрезентаций и хороших и плохих объект-репрезентаций), разрешение патологического грандиозно­го Я и вообще нарциссических сопротивлений приводит к появле­нию нормального инфантильного нарциссизма в контексте анали­за смешанных эдиповых и доэдиповых взаимоотношений.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности нормаль­ная способность быть в зависимости от аналитика постепенно за­мещает предшествовавшее состояние неспособности зависеть от него. Теперь пациент может пользоваться интерпретациями для исследования себя, а не в качестве отправной точки для жадного присвоения тайного знания, которым обладает аналитик. Теперь пациент способен говорить о себе аналитику, раньше же он гово­рил, обращаясь сам к себе, или же платил словами аналитику за свое удовлетворение. Пациент в этот момент открывает новые ис­точники удовлетворения и безопасности, связанные с тем, что он может узнавать себя, творчески решать свои проблемы, и прежде всего с ощущением внутренней безопасности из-за того, что он обладает интернализованными хорошими объект-репрезентациями, полученными от аналитика.

Ощущение внутреннего богатства, основанное на благодарнос­ти за то, что он получил, и вера в свое благополучие в типичном случае уменьшают реакции зависти пациента и его потребность обес­ценивать других, порождаемую завистью. Параллельно пациент открывает в себе более сильную способность учиться — в эмоцио­нальном и интеллектуальном смысле. Одним словом, он постепен­но освобождается от ощущения внутренней пустоты, от патологи­ческих страстных амбиций и от хронического чувства скуки и беспокойства.

В сфере сексуальных конфликтов, помимо активизации и по­тенциального разрешения эдиповых конфликтов, смешанных с дрэдиповыми темами, пациент приобретает умение переносить и разрешать зависть к другому полу, имеющую глубочайшие доэди­повы корни. Это один из основных аспектов сексуальных трудно-

стей нарциссической личности и главный источник бессознатель­ного отвержения такими людьми своей сексуальной идентичности, ограниченной “всего-навсего лишь одним полом”. Грюнбергер (Grunberger, 1979) описал бессознательные нарциссические фан­тазии, в которых пациент видит себя двуполым существом, что защищает его от зависти к другому полу. С клинической точки зре­ния можно отметить, что, когда такая бессознательная фантазия меняется и тема зависти проработана, у нарциссического пациен­та появляется способность влюбляться и сохранять отношения люб­ви. Он может устанавливать, в частности, конкретные сексуаль­ные и эмоциональные связи, в которых хранит верность, не чувствуя, что ему постоянно чего-то не хватает (Kernberg, 1976). На том этапе, когда разрешается бессознательная чрезмерная зависть к другому полу, у пациента появляется новая эмоциональная спо­собность — способность чувствовать ревность. Так, ощущая боль, он впервые приобщается к “треугольным” конфликтам эдиповой стадии.

Я уже подчеркивал чрезвычайную важность систематического анализа нарциссических сопротивлений переноса, то есть трансфе­рентных сопротивлений патологического грандиозного Я. Это не предполагает, что в терапии пациентов с нарциссической патоло­гией все распланировано искусственным образом. Во многих слу­чаях на начальных стадиях терапии на первом месте стоят невроти­ческие конфликты, проистекающие из различных внутренних источников или связанные с проблемами в реальности. Аналитик должен сначала заниматься тем, что выступает на первый план в аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. Рано или поздно в анализе наступает момент, когда основной эмо­циональной темой становится нарциссический перенос, и тогда следует заняться его проработкой и разрешением.

Эта задача сложна по той причине, что нарциссическая патоло­гия, как и всякая патология характера, проявляется преимуществен­но, в невербальном поведении пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только оживление в переносе конкретных объектных отношений прошлого, но и более общее, скрытое и, не­смотря на это, мощное бессознательное стремление пациента уст­ранить все конкретные “реальные”, прошлые и настоящие, объек­тные отношения, устранить всё за исключением патологического грандиозного Я.

В аналитической ситуации такое разрушение или распадение всех конкретных взаимоотношений переноса из прошлого пациента не-

заметно и устойчиво меняет его отношение к психоанализу вообще, а не только его поведение или установки по отношению к аналити­ку. Сначала аналитик может испытать странное ощущение отсут­ствия реальных взаимоотношений двоих людей в переносе, как если бы он один сидел в своем кабинете или как если бы там был оди­нокий пациент; субъективно аналитик может переживать смутное парализующее ощущение временной потери своей идентичности.

Было бы, тем не менее, опасно сделать вывод, что внимание аналитика к своим эмоциональным реакциям — это единственная точка опоры для диагностики и интерпретации нарциссических со­противлений. Всегда существует опасность, что реакции контрпе­реноса повлияют на восприятие аналитика и что, работая с какой-либо патологией характера, в том числе с нарциссической, аналитик ригидно или преждевременно приступит к анализу харак­тера или каких-нибудь других замороженных аспектов переноса. Аналитик должен обращать свое внимание одновременно на вер­бальное содержание сеанса (анализ свободных ассоциаций), на невербальное поведение, на то, как личность пациента влияет на аналитическую среду, и на стоящие за всем этим косвенно выра­женные взаимоотношения с аналитиком, которые в данный момент активизируются. Наблюдение за поведением пациента, когнитив­ный анализ всех данных и эмпатия к субъективным переживаниям пациента и ко всему тому, что он диссоциирует или проецирует, — все это вместе является основой интерпретации.

Я хочу подчеркнуть, что надо пользоваться широким спектром психоаналитических данных, не придавая исключительного значе­ния какому-либо отдельному аспекту этих источников информации. Аналитик должен сочетать многообразие восприятий, включая цен­тральное субъективное переживание пациента, его диссоциирован­ные переживания, прямой смысл его вербальных и неврербальных коммуникаций, с желанием исследовать разнообразные гипотезы, относящиеся к одному и тому же материалу за какой-то период времени, с желанием оценить их достоверность, их адекватность по общей реакции пациента на них. Чтобы прилагать разнообразные гипотезы к пациенту, психоаналитик должен их интегрировать и ясно понимать, иначе он будет хаотично пользоваться различны­ми и косвенно противоречащими друг другу теориями. Представ­ления современной Эго-психологии о развитии человека в свете теории объектных отношений дают нам необходимые теоретичес­кие рамки, в которых мы можем понять весь широкий спектр пси-

хопатологии, доступный на сегодняшний день психоаналитическому исследованию.

Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1976) использовали при работе с нарциссическими личностями теоретическую модель объектных отношений, основанную на Эго-психологии, очень близ­кую к теориям, на которые опирается моя техника. Они полагают, что на начальной стадии анализа таких пациентов следует с уваже­нием относиться к нарциссической идеализации и к неспособнос­ти этих пациентов усваивать интерпретации и осуществлять функцию холдинга, что соответствует фазе “кокона” в психоанализе. Тем не менее, предполагают оба автора, аналитик должен постепенно начать интерпретацию нарциссического грандиозного Я, тем самым активизируя у пациента примитивные уровни интернализированных объектных отношений в переносе. С этого этапа их подход в основ­ном соответствует тому, что описано здесь.