Модель терапевтического сообщества для лечения тяжелой психопатологии в условиях госпиталя

Теоретические предпосылки

Уже более десяти лет я наблюдаю сильные и слабые стороны применения модели терапевтического сообщества. Она изменила более традиционные виды терапии средой в госпитале, открыла новые возможности для стационарного лечения пациентов с тяже­лой патологией характера и пролила свет на то, какой должна быть работа администрации психиатрического госпиталя. Побочными следствиями этого подхода явились некоторые новые неожиданные открытия.

Упомянув, что в современной психиатрии часто неверно исполь­зуют или не понимают термин терапевтическое сообщество, Витли и Гордон (Whitley and Gordon, 1979) определяют его как “особый специализированный подход, использующий для лечения психоло­гические и социальные феномены, присущие большим, четко огра­ниченным группам живущих рядом людей. В этом смысле оно яв­ляется расширением терапии средой, вовлекающим больше пациен­тов и применимым ко всем категориям обитателей психиатрического госпиталя”. В своем блестящем обзоре модели терапевтического сообщества в прошлом и настоящем Витли и Гордон описывают еще одну сторону этой концепции: идеологическую. Фактически и Мэйн, и Джонс, родоначальники модели терапевтического сообще­ства, выражали свою веру в ценность демократизации процесса те­рапии и создания “терапевтической среды со спонтанной, основан­ной на эмоциях (а не созданной по приказу медиков) организацией, в которой участвуют и персонал, и пациенты” (Main, 1946). Джонс (Jones, 1953) указывал, что отказ от иерархической пирамиды, сглаживание ролей и открытое общение есть признаки демократиче­ской терапевтической среды.

Я думаю, что попытка соединить технические и идеологические концепции — то есть представление, что терапевтическое сообще­ство является и модальностью лечения, и демократизацией процесса лечения, — порождает как новые открытия и терапевтические до­стижения, так и недостатки и проблемы.

Хотя различные авторы по-разному описывают основные аспекты этого подхода, можно выделить в нем, основываясь на работах Мэйна и Джонса, следующие направления:

(1) Терапия как общее дело. Персонал и пациенты, действую­
щие как организованное сообщество, совместно осуществляют ле­
чение пациентов; пациенты активно участвуют в своем лечении,
являясь ответственными сотрудниками, а не пассивными больны­
ми, которых лечат другие.

(2) Терапевтическая культура. Все дела и любые формы взаи­
модействия направлены на одну цель: на обучение и социальную
реабилитацию пациентов. Оптимальное функционирование паци­
ента в терапевтическом сообществе есть первый шаг к возможнос­
ти оптимально функционировать во внешнем мире.

(3) Конфронтация для обучения жизни. Открытый поток обще­
ния между пациентами и персоналом осуществляет мгновенную
обратную связь, касающуюся видимого поведения и реакций на
него. Исследование функций этого поведения здесь-и-теперь и
возможность экспериментировать с новыми формами поведения
учит пациентов жить как в терапевтическом сообществе, так и во
внешнем мире.

Для этой цели используются такие средства, как групповые со­брания (маленькая группа, большая группа и группа, ориентиро­ванная на выполнение задачи), где создается климат открытого общения, осуществляется влияние группы, подталкивающее паци­ента к социализации и реабилитации, и где есть возможность для демократического принятия решений.

Независимо от категорий групповых собраний (маленькая, боль­шая или ориентированная на задачу группа), модель терапевтичес­кого сообщества использует три основных типа групповых встреч:

(1) Собрание сообщества. На него собираются все пациенты и все сотрудники для исследования социальной среды, в которой все они обитают, ее нарушений и недостатков, чтобы увидеть разви­тие антидемократических и авторитарных тенденций и разрешить эти проблемы.

(2) Правительство пациентов. Независимо от того, какие кон­
кретные формы эта тенденция принимает, в терапевтическом со­
обществе создаются организации пациентов, которые участвуют в
социальных процессах и в принятии решений.

(3) Встреча персонала. Такая встреча дополняет правительство
пациентов, в ней проявляется концепция демократического при­
нятия решений персоналом, кроме того, на ней сотрудники учат­
ся понимать, как на них влияет давление со стороны администра­
ции или чье-либо еще и как влияет на них взаимодействие с
пациентами. Встреча персонала позволяет демократическим обра­
зом распределить власть соответственно задачам, которые надо вы­
полнять, в отличие от иерархической модели, в которой решения
принимаются вышестоящими и спускаются вниз.

Концепция терапевтического сообщества содержит некоторые теоретические представления о терапевтическом изменении. Во-первых, она предполагает — верно, как я думаю, — что пациенты (и как отдельные люди, и как группа) могут помогать друг другу. Во-вторых, пациенты в контексте группы могут быть “нормальной”, адекватной и ответственной группой, несмотря на патологическое индивидуальное взаимодействие вне групповой среды. В-третьих, и персонал как группа может функционировать патологически и антитерапевтически, несмотря на то, что по отдельности это зре­лые и опытные люди. Действительно, клинический опыт показы­вает, что патология и социальная эффективность групп не совпа­дают с патологией или социальной эффективностью ее членов.

В-четвертых, предполагается, что авторитарность антитерапев­тична и что решения, принятые на основе “силы”, а не “разума”, вредят интересам пациентов. Я думаю, что эта идея верна, если понимать под авторитарностью ситуацию, когда наделенный влас­тью человек принимает решение о чем-то, находящемся вне его полномочий. Я считаю, что авторитарному процессу принятия решения противоположен не демократический, а функциональный процесс. При таком определении я готов согласиться с мыслью, многократно подтверждавшейся в литературе, об отрицательном и иногда разрушающем действии авторитарной системы лечения на благополучие пациента и на ход его терапии. Даже такая авторитар­ная структура организации, которая явно затрагивает лишь верхнее звено персонала, не может не влиять на всех участников терапевти­ческого сообщества. Авторитарность передается по всей иерархичес­кой лестнице с помощью сложных психологических механизмов, в частности, посредством подчинения агрессору и идентификации с

ним, и это разрушает подлинность взаимоотношений пациента и терапевта во всей системе госпиталя. Авторитарная администрация госпиталя может таким образом изменять условия терапии, что те­рапевтическая команда, пытающаяся под них подстроиться, испы­тывает глубокое замешательство. Такие явления способствуют псев­доадаптации пациента к госпитальной системе, препятствуя его автономии и росту. Авторитарная структура госпиталя, можно ска­зать, по определению препятствует открытому и непрерывному исследованию госпиталя как социальной системы.

Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от ав­торитарной системы лечения, концепция терапевтического сообще­ства утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует, честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демо­кратизация процесса принятия решения рождает как терапевтич­ные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.

В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, кол­лективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитар­ные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.

В-седьмых, предполагается, что пациенты могут помогать друг другу индивидуально, и это учит их межличностным навыкам и творчеству, а также усиливает Эго. Мой опыт показывает, что это абсолютно верно. Хотя иногда пациенты могут действовать друг на друга и разрушительно, так что на каждый положительный пример взаимопомощи пациентов можно найти отрицательный, когда один психопат подталкивает другого пациента к самоубийству.