Какие медицинские состояния или препараты вызывают депрессию у больных раком.

Препараты Стероиды Интерферон и интерлейкин-2 Метилдопа Резерпин Барбитураты Пропранолол Некоторые антибиотики (амфотерицин В) Некоторые химиотерапевтические препараты (винкристин, винбластин, прокарбазин, L-асгиназа)

Неконтролируемая боль (т.е. не снимаемая

обезболивающими препаратами. — Примеч.

пер.)

Метаболические нарушения

Гиперкальциемия

Нарушения кислотно-щелочного состояния

Анемия

Дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты Эндокринные нарушения

Гипер-и гипотиреоидизм

Адреналовая недостаточность

Неконтролируемая боль — это частая причина депрессивного настроения у онкологичес­ких больных. Сопровождается симптомами тревоги и мучительным ощущением того, что жить так нельзя, пока не будет устранена боль. Больные воспринимают возникновение или усиление боли, как признак прогрессирования рака, что вызывает еще большую депрессию и чувство безнадежности. Суицид — это реальный риск у этих больных, особенно если они не верят, что боль может отступить или ее снижение возможно. Суицидальная настроенность и симптомы большой депрессии обычно снижаются, когда удается взять боль под контроль.

Когда соматическое состояние становится причиной депрессивного настроения, то на­строение может значительно улучшиться в дальнейшем при улучшении физического состоя­ния либо под влиянием антидепрессантов.

5. Как лечить депрессию у онкологических больных?

Лечение направлено на помощь больным с целью адаптации к стрессам, которым они под­вергаются, и на усиление способности к копингу. Групповая или индивидуальная психотера-

494

X. Консультативная психиатрия

пия может помочь больным принять свой диагноз, прояснить значение заболевания, поддер­жать и усилить копинг возможности личности. Когнитивная терапия, фокусирующаяся на не­правильных представлениях и мнениях, ведущих к тревоге и депрессивному настроению, мо­жет помочь пациенту развить адаптивный путь реагирования на возникшую ситуацию.

Решение об использовании психотропной терапии основывается на уровне испытывае­мого дистресса, неспособности к осуществлению обычной ежедневной деятельности и рези-стентности к психотерапии. Антидепрессанты используются в сочетании с психотерапевти­ческими методиками как в случаях сочетания тяжелых расстройств адаптации и депрессии, так и в случае большого депрессивного расстройства.

6. Какие антидепрессанты наиболее эффективны у онкологических больных?

Дозирование препаратов у онкологических больных

ПРЕПАРАТ

НАЧАЛЬ­НАЯ/ЕЖЕД­НЕВНАЯ ДОЗА, МГ*

Селективные ингибито­ры обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Флуоксетин (прозак) 10/20—40

25/50-100 10/20-50 20/20-40

Сертралин (золофт) Пароксетин (рексе-

тин, паксил) Циталопрам

(ассентра, опра)

Второе поколение

75/200-450

Бупропион (велбут-рин)

Тразодон (дезирел) 50/150—200

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ/КОММЕНТАРИИ

СИОЗС имеют незначительные побочные антихолинергичес-кие или кардиоваскулярные эффекты

Сексуальная дисфункция, включая аноргазмию. Головная боль, тошнота, тревога. Очень долгий период полувыведения может удлиняться у соматически ослабленных больных

Тошнота, бессонница

Тошнота, сонливость, астения, нет активных метаболитов

По сообщениям, стала меньше выраженность гастроинтести-нальных и сексуальных побочных эффектов; стало меньше взаимодействие с другими препаратами

Может вызывать судороги при сниженном судорожном поро­ге; первично активирующий эффект. Меньшая выраженность сексуальных дисфункций. Полезен для облегчения прекра­щения курения

Седативный; нет антихолинергического эффекта; риск при-

7. Ем

Ы

шшегъ, даюпр

альну1 сктра тал» ли

 

Трициклические анти­депрессанты (ТЦА)

Амитриптилин (эла-

вил) Имипрамин (тофра-

нил) Дезипрамин (норп-

рамин) Нортриптилин (па-

мелор) Доксепин (синекван)

Все ТЦА могут вызывать сердечные аритмии; уровень в плазме определяется у всех, кроме доксепина. Контроль ЭКГ

10—25/50—100 Седация; антихолинергическое действие; ортостатическая ги-потензия

10—25/50— 150 Мягкий седативный эффект; антихолинергическое действие; ортостатическая гипотензия

25/75-150 Незначительный седативный или ортостатический эффект; не­большое антихолинергическое действие

10—25/75— 150 Незначительный антихолинергический или ортостатический эффект; мягкий седативный эффект; терапевтическое окно

25/75—150 Выраженный седативный эффект; ортостатическая гипотен­зия, умеренное антихолинергическое действие; хороший ан-тигистамин

Пемолин (цилерт) Другие Венлафаксин (эфевелон)

Психостимуляторы d-Амфетамин (дексе- 2,5/5—30 дрин) Метил фенидат

2,5/5-30

Все психостимуляторы могут вызывать кошмары, бессонницу, психозы, анорексию, возбуждение и беспокойство. Возмож­ны осложнения со стороны сердца. Прием на два раза: утром в 8.00 и в полдень; может быть использован для усиления аналгезии и снижения седативного эффекта опиатов 18,75/37,5—150 Следить за функцией печени

75/225—375 Ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. До­стижение постоянного уровня в плазме через 3 дня. Может повышать АД. Меньше вероятность сексуальных дисфункций

I \

\

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

 

Веяния, поддер-||г ■■'■> шаяся на не- р^. эоению, мо-'■■-• аиию. -г испытывае-: - ости и рези-отерапевти- • депрессии,

 

ПРЕПАРАТ

НАЧАЛЬ­НАЯ/ЕЖЕД­НЕВНАЯ ДОЗА, МГ*

Нефазадон (серзон) 100/200-500

Миртазапин (реме- 15/15—45 рон)

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ/КОММЕНТАРИИ

Воздействует на серотонин 5НТ₂ и НА-рецепторы; седатив-ный; небольшая кардиотоксичность; вызывает сексуальные нарушения реже, чем СИОЗС

Седативный эффект уже от небольших доз; полезен при ажи-тированной депрессии, бессоннице. Меньше гастроинтести-нальных жалоб; может способствовать набору веса. Незначи­тельные сексуальные дисфункции

 

[ЕНТАРИИ

пинергичес-

Головная l аслувыведения t бальных

элитов эинтести-по меньше

поро-i выраженность прекра-

: риск при-

гнь в плазме ЭКГ

скаяги-

: действие; эффект; не-

ский:окно [пшотен-; юроший ан-

, бессонницу, Возмож-раза: утром г усиления

та. До-Может i дисфункций

* Начальные дозы, используемые у онкологических больных, отличаются от предписанных для здоровых физически депрессивных больных.

Как выбрать антидепрессант?

Важно принимать во внимание вторичные эффекты антидепрессантов, которые могут иметь положительное значение. Например, препараты с седативным эффектом (такие как амитриптилин, тразодон, нефазадон или миртазапин) полезны для ажитированных пациен­тов, имеющих нарушения сна, поскольку эти препараты оказывают как успокаивающее, так и значительное снотворное действие. Наличие в анамнезе пациента хорошей реакции на оп­ределенный антидепрессант либо наличие такой реакции у одного из близких родственников больного также может сыграть большую роль в выборе препарата.

Энергизирующие антидепрессанты или психостимуляторы полезны больным, испытыва­ющим истощаемость и усталость как вследствие болезни, так и проводимого им лечения. Бу-пропион, нефазадон и миртазапин имеют очевидно меньшие побочные эффекты на сексу­альную функцию больных, чем большинство СИОЗС. Миртазапин имеет меньше побочных гастроинтестинальных эффектов и может вызывать увеличение массы тела, что можно счи­тать желательным у онкологических больных, имеющих расстройства аппетита.