Насколько нужно снизить вес, чтобы это принесло пользу?

Обсуждая с больным роль снижения массы тела в лечении их медицинских проблем, важ­но убедить их, что улучшение в состоянии может быть достигнуто уже при относительно не­значительном снижении веса. Например, снижение массы на 10% нормализует АД у больных с повышенным весом, а улучшение уровня ЛПВП можно наблюдать уже при снижении мас­сы на 5—10%. Умеренное снижение массы дает длительное улучшение течения диабета II ти­па у больных, страдающих ожирением. Таким образом, даже пациентов с высокой степенью ожирения, или, если в анамнезе уже существуют многочисленные безуспешные попытки сбросить вес, необходимо убеждать снизить массу тела хотя бы незначительно.

Каковы основные составляющие эффективной программы снижения веса?

Наиболее успешная программа снижения веса включает комбинацию диеты, физических упражнений и модификации поведения. Диета обычно устанавливается на 1000— 1500 ккал/сут., в зависимости от первоначальной массы тела. Программы по снижению веса все чаще уделя­ют внимание снижению потребления жиров, лишь 20—30% ежедневных калорий состоят из жира. Ходьба пешком также рассматривается как форма физического упражнения с посте­пенным увеличением нагрузок, пока больной не начнет проходить более 3 км в день 5 раз в неделю. Стратегии модификации поведения обычно состоят в проведении встреч в группо­вом формате, еженедельно, в течение 6 мес, с периодическими усиленными расширенными занятиями. Цель поведенческих программ — научить больного, каким образом он или она должны изменить свои пищевые стереотипы и поощрить занятия физическими упражнени­ями путем изменения внешних стимулов и усилить личностные особенности пациента, по­зволяющие ему контролировать и поддерживать здоровый образ жизни.

Ожирение — это хроническое заболевание, которое требует длительного лечения. Таким образом, среди множества предлагаемых программ важно выбрать ту, которая предусматри­вает продолжительную помощь и включает в себя диету, упражнения и модификации пове­дения. Первоначально такие программы обеспечивают снижение веса на 10 кг, и примерно 60% этого снижения приходится на первый год лечения.

14. Дайте несколько примеров стратегий модификации поведения.

Примеры стратегий, используемых в программах модификации поведения

СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЕДЕНИЕ

Самомониторинг Пациенты записывают количество съеденного и выполненные физические упраж­нения: калории и количество жира в граммах во всем, что они съели; количество израсходованных калорий в ходе упражнений

Установление це- Пациентам устанавливаются кратковременные и долговременные задачи по при-
ли ему пищи, упражнениям и потере веса (например, снизить вес на 900 г в неде-

лю). Цели достижимые, но непростые

СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПРИВЫЧЕК

Контроль над Пациенты учатся избавляться от неправильного поведения и увеличивают склон-
стимулами ность к поведению, ведущему к снижению веса (например, не приносить домой
мороженое, поставить велотренажер на видном месте)

Когнитивная стр

15. Какова

Диеты; представ, тельно зе 1 г/кг. зование Л тельно отс Более тог: связанны» для себя;•: Такие дие~ жение eeci * вациюи» ~

Долг низкокал набора веса циенты JO. активнос^": дают его: п вавших Л

Есть л

ОСНОЕ

ентов, кс ИМТ более карствен! рекомендс контролю заI используя

Сибуч енты отм(циенты ci таты были ное ПОВЫ1 таким обр

Орлие тракте и ci аппетит. 8,7 кг прел ле. Поскол пидный бочные

Глава 79. Ожирение

 

гнием липо-.- странить ли-

агучшение рес-онных ослож-вшями в пояс-i также ведет

проблем, важ-осительно не-AJ у больных нижении мас-^иабета II ти- степенью попытки

*. физических

» ккал/сут., г чаше уделя-

'. состоят из гния с посте-1 в день 5 раз реч в группо-иснренными м он или она i упражнени-ишиента, по-

|гния. Таким

^едусматри-

■кллии пове-

и примерно

Ьсжие упраж-с количество

г по при- № г з неде-

ст склон-кж~ь домой

Когнитивная ре- Пациенты обучаются заменять негативные положения на позитивные (например, структуризация вместо «я съел эту конфету; сейчас я могу также съесть целую коробку» поменять на «если я и съел одну конфету, это не страшно; нужно только убедиться, что я не нарушил свой план на сегодняшний день»)

СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОСЛЕДСТВИЯ (ЗАКРЕПЛЕНИЕ)

Самовознаграж- Пациенты учатся вознаграждать себя (например, откладывают 1 доллар каждый
дение раз, отправляясь на прогулку, чтобы скопить денег на новую блузку)

Контракт Пациент подписывает формальный контракт с терапевтом или другом, в котором

оговорено его поведение или снижение веса за некоторый период и награда, ес­ли цели будут достигнуты

15. Какова роль очень низкокалорийной диеты?

Диеты с крайне низким содержанием калорий (ДКНК), т.е. менее 800 ккал/сут., часто представляют собой жидкую формулу, либо туда входит постное мясо, рыба, птица и обяза­тельно адекватное содержание витаминов и минералов. Прием легкоусвояемых белков в до­зе 1 г/кг, входящих в состав ДКНК, позволяет сохранять худощавое телосложение. Исполь­зование ДКНК довольно безопасно при соответствующем медицинском наблюдении у тща­тельно отобранных пациентов с умеренно или значительно повышенным ИМТ (30 и более). Более того, ДКНК эффективна в существенном первоначальном снижении массы и улучшении связанных с ожирением состояний. Пациенты находят жесткую структуру ДКНК полезной для себя и при применении этих диет наблюдается снижение массы тела до 20 кг за 12 нед. Такие диеты могут быть полезны для тех пациентов, для которых требуется немедленное сни­жение веса и улучшение соматического состояния; они могут создавать также высокую моти­вацию для пациентов, чувствующих, что они смогут снизить вес самостоятельно.

Долговременный эффект ДКНК не лучше, чем при использовании сбалансированной низкокалорийной диеты в 1000—1500 ккал/сут. После ДКНК для ограничения повторного набора веса необходима программа постепенного увеличения калорийности пищи, и все па­циенты должны получать поведенческую терапию и быть мотивированными на физическую активность. Хотя такие методики ограничивают повторный набор веса, они не предупреж­дают его; после 1 года наблюдения значительных различий в массе тела у больных, использо­вавших ДКНК и другие диетические режимы, нет.

16. Есть ли какие-либо препараты, полезные для лечения ожирения?

Основное лечение ожирения — это диета, упражнения и изменения поведения. Для паци­ентов, которые пытались безуспешно использовать эти подходы, имеют ИМТ более 30 или ИМТ более 27 в сочетании со связанными с ожирением заболеваниями, использование ле­карственных средств может быть полезным. В настоящее время существуют два препарата рекомендованные FDA для снижения веса: сибутрамин и орлистат (FDA — Управление по контролю за продуктами и препаратами в США. — Примеч. пер.). Эти препараты снижают вес, используя различные механизмы.

Сибутрамин (меридиа) ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Паци­енты отмечают снижение аппетита и более быстрое насыщение. После 1 года наблюдения па­циенты снизили вес на 6,1 кг, а при использовании плацебо на 1,8 кг; максимальные резуль­таты были достигнуты к 6-му месяцу, затем наблюдалось некоторое повышение веса. Замет­ное повышение АД (на 15 мм рт.ст.) произошло у 1 из 8 пациентов, получавших сибутрамин; таким образом, необходимо регулярное проведение мониторинга АД и пульса.

Орлистат (ксеникал) — это ингибитор липазы, действующий в желудочно-кишечном тракте и снижающий всасывание жиров на 30%. Препарат не имеет очевидного эффекта на аппетит. При наблюдении в течение года пациенты, получавшие орлистат, снизили вес на 8,7 кг против 5,8 кг, получавших плацебо. Максимальный результат достигался на 32-й неде­ле. Поскольку орлистат блокирует абсорбцию жиров, он имеет позитивный эффект на ли-пидный обмен, помимо его прямого действия в виде снижения массы. Наиболее частые по­бочные эффекты орлистата включают маслянистый стул и повышенное газообразование.

XI. Лечение особых категорий больных

 

Поскольку этот препарат может изменять абсорбцию жирорастворимых витаминов, необхо­димы витаминные препараты.