Какой эффект оказывают физические упражнения на больных зка.

Регулярные занятия аэробикой снижают смертность больных ЗКА на 25%. Не так извест­но, что даже очень незначительные в своей интенсивности занятия также полезны для коро­нарных больных. Средние уровни физической активности (30—60 мин легкой или умеренной нагрузки в день) достаточны для уменьшения риска смертности при ЗКА на 63%; усиление на­грузки не ведет к снижению смертности.

Занятия аэробикой снижают как кардиоваскулярный, так и симпатоадреналовый ответ на психический стресс. Несмотря на всю пользу от этих упражнений, склонность к регулярным занятиям не высока; более половины больных бросают занятия через несколько месяцев. Две трети американцев не занимаются регулярными физическими упражнениями. Для пациентов с ЗКА включение в хорошо спланированную, структурированную программу реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями — хороший шанс приобрести склонность к регулярным физическим упражнениям. Структурированная, длительная программа с актив­ной социальной поддержкой становится обычной в настоящее время. Для пациентов, не име­ющих хронического соматического заболевания, желание регулярно заниматься усиливается спонсорством работодателей и удобным расположением мест для занятий.

Каково влияние ожирения?

Ожирение оказывает негативное воздействие на гипертензию, сахарный диабет, изменен­ный уровень липидов крови, снижает физическую активность и является независимым фак­тором риска развития коронарного атеросклероза. Примерно 1/3 людей с повышенной мас­сой тела и пытающихся похудеть достигает успеха; 2/3 вновь набирают вес. Успех программы по снижению массы тела состоит в долговременности изменений пищевого поведения с огра­ничением жиров и изменении пищевых стереотипов и диетических пристрастий. Физические упражнения 4 раза в неделю также критично важны. Если поддержание нормального веса за­труднительно или не происходит вообще, небольшое (10—15%) снижение массы тела при ре­гулярных физических упражнениях может помочь снизить связанный с ожирением риск.

Можно ли фармакологически лечить ожирение?

С момента обнаружения активности амфетаминов 20 лет назад и до недавнего времени они часто использовались для снижения массы тела. Наиболее обычным было сочетание дексфенфлурамина, прямого и непрямого серотониномиметика, и фентермина, иногда на­зываемого фен/фен. В настоящее время они не используются, так как было найдено их пря­мое повреждающее действие на клапаны сердца у группы больных, принимающих комбина­цию этих препаратов. Сейчас проводятся многочисленные исследования новых оригиналь­ных препаратов, которые имеют разные механизмы действия, снижая вес тела. (См. гл. 79.)

Можно ли лечить системное повышение артериального давления поведенческими техниками?

Многие исследования показали взаимосвязь психосоциального стресса с увеличением артериального давления (АД). Хотя релаксационные тренинги и биологическая обратная связь могут значительно снизить как систолическое, так и диастолическое АД и в определен­ной степени продлить этот эффект на некоторый период, лишь одно исследование подтвер­дило эффективность этих методов в долговременном снижении АД. Девять других исследо­ваний показали минимальное (2 мм рт.ст.) снижение АД у пациентов, не принимающих ле-

Ны - -

Iu

С. свшг

Глава 72. Проведение консультации психиатра больным с кардиоваскулярными заболеваниями 489

t&bz яльственной кс~ерина в кро-; сольными, не сияния липидов иыпия депрес-шилы препара-F поводу, кроме ком лечении.

. Не так извест-гзны для коро-мли умеренной Яс усиление на-

иовый ответ на ь к регулярным ю месяцев. Две Для пациентов Г реабилитации

ГУ СКЛОННОСТЬ

грамма с актив-кнтов, не име-i усиливается

■бет. изменен-:имым фак-ышенной мас-программы:ния с огра-. Физические веса за­при ре-

! РИСК.

времени!&£.": сочетание нногда на-eHO их пря- яших комбина-оригиналь-■.IСм. гл. 79.)

i техниками?

с >эеличением ес:«ая обратная в опре делен -иние подтвер-рутих исследо-■жмающих ле-

карственных средств. Последние исследования, сравнивающие эффективность снижения количества потребляемой соли, техники снижения психологического напряжения, пищевые добавки, снижение массы тела, показали, что какой-либо устойчивый эффект наблюдается лишь от снижения массы тела и, во вторую очередь, при ограничении соли в пище. Таким об­разом, поведенческие методики для снижения АД должны в первую очередь быть направле­ны на снижение веса в сочетании с антигипертензивными препаратами.

17. Как достичь хорошего отношения больного к проведению антигипертензивной терапии?

Существует несколько элементов достижения успеха в лечении гипертензии или других соматических расстройств у пациентов, недовольных проводимой терапией:

• Сочетание препаратов должно давать минимально негативный эффект на качество
жизни. В процессе выбора лекарственного средства нужно учитывать побочные действия
препарата на физиологическое состояние пациента (например, застойная сердечно-сосудис­
тая недостаточность, постоянная тахикардия, нарушение сна) и на представления пациента
о хорошей физической и умственной форме. В исследовании качества жизни пациентов, по­
лучающих антигипертензивные препараты, каптоприл был лучше других средств. Однако по­
явление новых препаратов с еще меньшими побочными эффектами значительно расширило
выбор врача.

• Режим дозирования. Препарат должен приниматься один раз в день, либо нужно подби­
рать дозу в соответствии с наименьшим числом приемов препарата в день.

• Информация для пациента о болезни и назначаемом лечении должна содержать, в том
числе, и данные не только об эффективности, но и о риске и побочных действиях проводи­
мой терапии.

• Психиатрические компоненты, такие как сниженное настроение, тревога, посттравма­
тический стресс, злоупотребление психоактивными веществами, органические когнитивные
нарушения, могут также привести к несогласию с проводимой терапией. Часто предшеству­
ющий личный опыт больного от лечения, зависимости от лекарственных средств может объ­
яснить это недовольство. Лечение сопутствующих расстройств и выявление путей копинга
для больных в состоянии быстро исправить положение.

18. Как можно помочь больным бросить курить?

Если вы работаете в отделении первой помощи, спросите больного, курит ли он, кратко, но неформально обсудите вред курения и договоритесь с ним о дате, когда он попытается бросить курить. Такой подход удваивает средний ежегодный уровень частоты успешного пре­кращения курения с 4 до 8%. Для пациентов, требующих дополнительной помощи, стандарт­ная бихевиористски ориентированная программа прекращения курения имеет долговремен­ные позитивные результаты у 30% больных. Эти программы имеют психообразовательный характер, предусматривая дидактическую информацию для больных о зависимости от нико­тина, процессе бросания курения; специфические поведенческие копинг-техники для борь­бы с симптомами абстиненции и предупреждения рецидива, тренинги уверенности и релак­сации, а также групповую социальную поддержку. Эффективность программ прекращения курения больше, если они опираются на усвоение новых поведенческих стереотипов, а не строятся лишь на дидактическом подходе.

19. Какие средства помогают прекратить курение?

Жевательная резинка с никотином улучшает длительность периода без сигарет, но ее эф­фективность зависит от нескольких элементов. Она оказывает минимальный эффект, если используется изолированно, вне рамок специальной программы по прекращению курения, без четких инструкций по ее применению или без соответствующей социальной поддержки. Трансдермальные никотиновые пластыри используются часто и показали свою эффектив­ность, особенно в рамках специальных структурированных программ. Также никотин может быть назначен терапевтически, как в виде назального спрея, так и введением с помощью ин­галятора.

490

X. Консультативная психиатрия

 

20. Как связаны депрессия и другие расстройства настроения с курением?

Последние исследования выявили взаимосвязь депрессивных и импульсивных расстройств с курением. Пациенты, много курящие, имеющие в анамнезе регулярное курение или испыты­вавшие значительные трудности, бросая курить, имеют в анамнезе большое депрессивное рас­стройство чаще, чем те, кто бросил курить относительно легко. В дополнение, у пациентов, име­ющих в анамнезе депрессивное состояние, после прекращения курения симптомы депрессии ча­сто возникают вновь. Таким образом, эти больные с меньшей вероятностью смогут бросить ку­рить. Другие нарушения настроения, например, гневливость, раздражительность и напряжен­ность, так же как и нарушения сна, весьма вероятно, приведут к неспособности бросить курить.