Как проводить дифференциальный диагноз знс.

Дифференциальный диагноз состоит в исключении нескольких расстройств, которые могут вызвать повышение температуры вследствие нарушения терморегуляции. Они подраз­деляются на первичные расстройства ЦНС и системные заболевания.

Дифференциальная диагностика ЗНС

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПЕРВИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЦНС

 

Инфекции (вирусные энцефалиты, постинфек­ционные энцефалиты, ВИЧ) Опухоли Цереброваскулярные нарушения Травмы головы Судорожные состояния Большие психозы (летальная кататония)

- опально леталь- • психотические

pi. с тройства тер-: нейтральными -егмия, 2) край-~ъ. 4) изменение -.-не тяжелое, уг-

ских данных, со- \мнезе должно: нейролепти- помов ЗНС. Од-1исйролептиков. пи спустя опре- I лабильным АД всегда изменено, ■отерей болевой как имеющая Выраженная по-шётсфагия. Аль-[ анамне-

D них помогают \. Общие ла-

Инфекции

Метаболические нарушения

Эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохромоцитома)

Аутоиммунные заболевания

Тепловой удар

Яды (СО, фенолы, стрихнин, столбнячный токсин)

Препараты (салицилаты, ингибиторы и антагонис­ты дофамина, психостимуляторы, ингибиторы МАО, анестетики, антихолинергические средства, абстинентный синдром при алкогольной зависи­мости и зависимости от седативных препаратов)

(Цит. по: CaroffSN, etal: Neuroleptic malignant syndrome: Diagnostic issues. Psychiatr Ann 21:130-147, 1991; с разрешения.)

Что вызывает ЗНС?

Специфическая антидопаминергическая активность антипсихотических препаратов, по-видимому, является основной причиной ЗНС, в особенности антагонизм к О₂-рецепторам. Центральные допаминергические системы участвуют как в терморегуляции, так и в регуля­ции мышечного тонуса и движений. Также обнаружены дефекты симпатической регуляции в гипоталамической области. Относительная редкость ЗНС заставляет, однако, предполагать наличие и других факторов. Предположения включают дисбаланс других нейротрансмиттер-ных систем, нарушения вторичного периферического звена регуляции мышечного тонуса и наличие особых факторов риска. В настоящее время способность вызывать ЗНС обнаруже­на у всех нейролептических препаратов, в том числе атипичных антипсихотиков. ЗНС также встречается при использовании ряда противорвотных средств, например прохлорперазина малеата и метоклопрамида, которые также являются нейролептиками.

Какие факторы риска предполагают развитие ЗНС?

Факторы риска включают дегидратацию, первичный диагноз аффективного расстройства (особенно биполярное расстройство и психотическая депрессия), сопутствующая деменция, использование других психотропных веществ, относительно высокие дозы и парентеральное введение нейролептиков, наличие ЗНС в анамнезе, электролитные нарушения, любое сома­тическое или неврологическое заболевание и недавнее злоупотребление психоактивными ве­ществами и зависимость.

534

XI. Лечение особых категорий больных

 

7. Насколько распространен ЗНС?

По разным источникам, уровень колеблется от 0,02 до 2,5%, но в целом большинство ис­следователей сходится на том, что уровень несколько ниже 1%.

Каков уровень смертности при ЗНС?

Смертность при ЗНС постоянно снижается со времени первого описания ЗНС в 1968 г. В наиболее ранних источниках уровень смертности описывался на уровне 75%. В начале 1980-х гг. уровень снизился до 20—30%. Последние исследования показали, что уровень смертности снизился еще больше — вероятно, ниже 15%. Раннее распознавание этого синд­рома и осведомленность о нем врачей, возможно, и послужили причиной такого благоприят­ного снижения смертности.

Расскажите о лечении ЗНС.

Раннее распознавание — это ключевой момент. Повышение температуры, гипертензия, тахикардия и мышечное напряжение, не связанные с использованием антихолинергических средств; сопутствующие факторы риска, дисфагия и выраженная потливость, появившиеся вскоре после назначения нейролептиков, должны насторожить врача на возможное возник­новение ЗНС. Нейролептики и другие потенциально нейротоксичные препараты должны быть отменены. Необходимы поддерживающие мероприятия в виде снижения температуры и восполнения теряемой жидкости. Электролитный дисбаланс должен быть устранен. Тща­тельный мониторинг дыхательной функции, которая может вторично нарушаться при разви­тии тяжелой мышечной ригидности и неспособности к откашливанию бронхиального секре­та обязателен. Внимательно наблюдайте за функцией почек. Хотя нет доказательств того, что осмотический диурез ускоряет выздоровление после ЗНС, он может помочь поддержать по­чечные функции. Часто необходимо проводить лечение в условиях отделения интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение желательно оставлять для тяжелых случаев. Используются аго-нисты допамина (бромкриптин и амантадин) и/или прямые миорелаксанты (дантролен): сни­жение смертности отмечается при использовании обоих типов препаратов. Дозы широко ва­рьируют, но для бромкриптина в литературе описаны дозы от 2,5 до 35 мг/сут. Чаще всего бромкриптин назначают, начиная с дозы от 2,5 до 5 мг 3 раза в день перорально (или через назогастральный зонд у больных с дисфагией или серьезным нарушением психических функций). Допаминовые агонисты, особенно в высоких дозах, могут вызывать психоз и/или рвоту, что может серьезно осложнить состояние больного. Единственно доступные в литера­туре данные об эффективности миорелаксантов касаются миорелаксанта прямого дей­ствия — дантролена. Используются дозы от 10 мг/кг. Цель его применения — снижение мы­шечной ригидности и, соответственно, метаболизма скелетной мускулатуры, повышение ко­торого частично ответственно за гипертермию при ЗНС. Дантролен обладает гепатотоксич-ностью, может вызывать гепатит и смерть на фоне печеночной недостаточности. Использу­ются также комбинации дантролена и агонистов допамина, хотя нет доказательств их синер-гичного эффекта на снижение смертности при комбинированном использовании.

Антихолинергические препараты, широко применяемые для лечения псевдопаркинсо­низма, вызванного нейролептиками, не дают большого эффекта и могут еще больше нару­шить терморегуляцию. Есть последние сообщения об эффективности карбамазепина, кото­рый у некоторых больных обеспечивал быструю редукцию явлений ЗНС. Хотя и нет надеж­ных данных об эффективности использования бензодиазепинов в лечении ЗНС, их примене­ние может быть полезным для купирования возбуждения у больных с ЗНС, когда их состоя­ние начинает улучшаться.