XL Лечение особых категорий больных

Глава 75. СУИЦИД: ФАКТОРЫ РИСКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Randall D. Buzan, M.D., and Lester Butt, Ph.D.

1. Дайте определение суицида.

Суицид — это акт сознательного лишения себя жизни, но пациенты часто используют этот термин более широко. Например, пациенты, склонные наносить поверхностные раны для того, чтобы успокоить тяжелую тревогу, часто называют свое поведение «суицидальным», но при более тщательном расспросе выявляется, что они, в действительности, не имели в ви­ду самоубийство. Вот почему важно прояснить, что же имеет в виду пациент, поведение ко­торого можно назвать «суицидальным».

1% американцев умирает в результате суицида и более 30 000 самоубийств происходит ежегодно в США, таким образом смерть от суицида занимает 8-е место среди других причин смерти. На 8—10 попыток суицида приходится одна успешная. В XX в. в США частота суици­да составляла 12,5 на 100 000; частота повышалась во время Великой депрессии 1932 г. — 17,4, падала в 1957 г. — 9,8 и в течение всего столетия составила в среднем 12,4.

Насколько распространены суициды?

За последние 40 лет частота суицидов среди подростков утроилась: от 4 на 100 000 до 13,2 на 100 000, что вывело суицид на 3-е место среди других причин смерти в этой популяции. Преобладание смерти от суицида над всеми другими естественными причинами смерти примерно двукратное. Хотя суицид в предподростковом возрасте довольно редок, более 12 000 детей в возрасте до 13 лет госпитализируются после попыток суицида.

Назовите четыре демографических фактора риска

Возраст. Среди кавказоидов (имеются в виду лица с белой кожей и темными волосами. — Примеч. пер.) риск суицида коррелирует с возрастом в последние 40 лет; риск суицида в воз­расте 75—84 лет в 2 раза выше по сравнению с возрастом 15—24 года. Среди афроамериканцев частота суицида выше у мужчин в возрасте 25—34 года, но все же ниже, чем среди белых того же возраста.

Раса. В среднем частота суицидов среди белых примерно в 2 раза выше, чем среди афро-или латиноамериканцев. Уровень суицидов среди американских индейцев и народностей Аляски примерно в 1,7 раза выше, чем среди белых; они встречаются преимущественно у подростков.

Пол. Хотя взаимоотношение между частотой суицидов и возрастом значительно варьиру­ет у разных рас, частота суицидов среди мужчин выше, чем у женщин любой расы, с общим соотношением мужчин к женщинам 3:1, 4:1. С другой стороны, женщины чаще совершают 60—70% попыток самоубийства, частота которых у женщин превышает завершенные суици­ды в соотношении 23:1.

Семейный статус. Разведенные или вдовые лица определенно чаще совершают суициды, чем одинокие, затем следуют женатые (замужние). У женщин частота суицидов тем ниже, чем больше у них детей.

4. Перечислите наиболее распространенные способы самоубийств в порядке их частоты.
Мужчины: огнестрельное оружие, повешение, отравление газом, отравление.
Женщины: отравление, огнестрельное оружие, отравление газом, повешение.

нт. вере

блк_ пан

пос.

тше

•Обратите! устаревших ■ рованньш ша вью месяцы!

6.

Нес мац ражают ношению к.

Синдрои дефа»

Ракорп

Травмы

Эпил

Хорея Н Синдра В болш

образом.

органичеся

рактера.

7. Оголят По навМ на (5-гидрИ руживают а синаптичеа сусной киа жидкости у дальней данные \ силия. нащ

Глава 75. Суицид: факторы риска и ведение больных

 

используют хтные раны щдатьным», i имели в ви-?ведение ко-

происходит утих причин сюта суици-Р?2 г. -17,4,

§000 до 13,2 популяции, ■ми смерти сзок. более

волосами. — ■шла в воз­веди канцев 1 белых того

цкдиафро-■родностей |чвественно

о варьиру-I. с общим! совершают иые суици-

С" СУИЦИДЫ,

в тем ниже,

5. Какие психически больные составляют группу риска?

От 90 до 95% всех жертв суицида составляют лица, имевшие психические нарушения на момент смерти; поэтому выделение групп риска может быть полезно в целях профилактики. В то время как у 45—70% жертв суицида на момент смерти наблюдались признаки клиниче­ской депрессии (депрессия, действительно, серьезный фактор риска), несколько исследова­ний показали, что выраженность чувства безнадежности еще в большей степени определяет вероятность совершения суицида, чем тяжесть депрессии. Среди других факторов риска на­блюдаются предшествующие попытки суицида, депрессия, сопровождающаяся тревогой или паническими атаками, нервная анорексия, наличие в анамнезе насилия в детстве или инцест.

До 60% психически больных совершают суицид в течение 6 мес. после выписки, а месяц после выписки из стационара — это период особенно высокого риска. Поэтому необходимо тщательное планирование выписки суицидальных больных.

Диагноз

Частота суицидов, %

15* 10-15* 10* 4-9,5

Большая депрессия Биполярное расстройство Шизофрения Алкогольная зависимость Пограничное расстройство личности Антисоциальный тип личности

* Обратите внимание на то, что эти цифры хорошо известны и широко цитируются, однако основаны на устаревших исследованиях, в которые диспропорционально включались пациенты с недавно диагности­рованным психическим заболеванием (больные имеют существенно более высокий риск суицида в пер­вые месяцы заболевания). Недавние исследования показали, что действительный пожизненный риск су­ицида при большой депрессии и биполярном расстройстве составляет 6%, а при шизофрении — 4%.

6. Какие заболевания повышают риск совершения суицида?

Несмотря на эмпирический дизайн и различия в методах оценки, следующие данные от­ражают диагнозы заболеваний, при которых увеличен риск суицида (т.е. увеличенный по от­ношению к риску суицида в общей популяции, риск стандартизирован по возрасту): Синдром приобретенного иммуно- Рассеянный склероз (5 раз)

дефицита (от 21 до 36 раз выше) Рак органов ЖКТ (5 раз) Травмы головы (5 раз) Эпилепсия (5 раз) Эпилепсия височной доли (25 раз) Хорея Гентингтона (5 раз)

Порфирия (5 раз) Алкогольный делирий (?) Болезнь Кушинга (5 раз)

Почечная недостаточность + гемодиализ (40 раз) Пептическая язва желудка (5 раз) Повреждения спинного мозга (5-10 раз)

Синдром Клайнфельтера (?)

В большинстве исследований не описывается психическое состояние пациента; таким образом, остается неизвестным, связан ли повышенный риск с сопутствующей депрессией, органическим поражением головного мозга или имеются другие факторы медицинского ха­рактера.

7. Опишите, что можно обнаружить у жертвы суицида на биологическом уровне.

По наиболее твердо установленным данным отмечен относительный дефицит серотони-на (5-гидрокситриптамина [5-НТ]) в ЦНС жертв суицида. Посмертные исследования обна­руживают снижение пресинаптических ингибиторных 5-НТ-рецепторов и увеличение пост-синаптических 5-НТ-рецепторов в префронтальной коре. Содержание 5-гидроксииндолук-сусной кислоты (5-ГИУК), главного метаболита серотонина, снижено в цереброспинальной жидкости у депрессивных больных и еще более снижено у депрессивных больных с суици­дальной настроенностью или у тех больных, которые уже пытались совершить суицид. Эти данные наиболее очевидны у пациентов, пытавшихся совершить суицид с применением на­силия, например, пытались застрелиться.

520

XI. Лечение особых категорий больных

 

По сравнению с теми, кто умер от естественной причины, у жертв суицида обнаружива­ются: 1) увеличение активности |3- и снижение а_гадренорецепторов, 2) увеличение числа ре­цепторов кортикотропин-рилизинг фактора во фронтальной коре. Эти данные предполагают дисрегуляцию адренергической системы ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-адренергических взаимоотношений, но они же могут отражать нейрофизиологию депрессии и не быть связан­ными с суицидальным поведением.

Исследования дексаметазон-подавляющего теста, теста на стимуляцию тиреотропин-ре-лизинг гормона, тромбоцитарного уровня моноаминооксидазы дали неоднозначные резуль­таты. Одни исследования показали, что холестерол-снижающие препараты снижают смерт­ность по причине сердечно-сосудистых заболеваний и повышают смертность по причине су­ицида, другие исследования не обнаружили повышения риска суицида. Так что вопрос без­опасности использования холестерол-снижающих препаратов остается открытым.

8. Передается ли риск суицида по наследству?

Частично. Исследования частоты суицида среди усыновленных детей, родители которых совершили суицид, показали уровень в 4%, а среди усыновленных детей, приемные родите­ли которых совершили суицид, уровень частоты суицидов был значительно ниже - всего 1%. Исследования близнецов показали, что уровень конкордантности по суициду среди монози­готных близнецов был в 19 раз выше, чем среди дизиготных (13,2% против 0,7%). Эти данные скорее говорят не о врожденной склонности к суициду, а о врожденной склонности к разви­тию психических нарушений, хотя одно из исследований, проведенное в Австралии на 5995 близнецах, где контролировалось влияние психопатологии, все же выявило значительную, статистически достоверную конкордантность у близнецов по суицидальным мыслям и пове­дению, которая была выше у монозиготных, чем дизиготных.

Один из аспектов суицидального поведения состоит в том, что пациент может копировать поведение близкого человека, совершившего суицид; если пациент лично знает человека, со­вершившего самоубийство, то это в действительности является фактором риска. Этот эле­мент семейного анамнеза важно знать, когда вы оцениваете суицидального больного.

9. Почему люди убивают себя?

Суицид имеет много детерминант, но он всегда, в определенной степени, попытка найти решение проблемы, хотя и дезадаптивным способом. Полюбопытствуйте у пациента, почему он или она чувствуют, что суицид может помочь разрешить их проблемы. Спрашивая боль­ного о том, что, по его мнению, случилось бы, если бы он совершил суицид, можно выявить желания мести, силы, контроля, наказания, искупления, самопожертвования, восстановле­ния, бегства, сна, спасения, перерождения, воссоединения с мертвыми или новой жизни.

10. Какие психотропные средства могут снижать риск суицида?

В нескольких больших, недавних исследованиях обнаружено, что литий снижает риск су­ицида у больных биполярным расстройством в 7 раз. Суицидальный риск у больных, прекра­тивших прием лития, в 4,8 раза выше в период прекращения использования препарата и до­стигает 20-кратного превышения в течение 1-го года после прекращения приема лекарства. Антипсихотические препараты, и особенно атипический нейролептик клозапин, определен­но снижают риск суицида у больных шизофренией.

В то время как клиницисты наблюдают значительную дезактуализацию суицидальной на­строенности и саморазрушающих форм поведения при использовании антидепрессантов, исследования не обнаруживают столь же значительного снижения фактического риска суи­цида в процессе лечения. Причины этого неясны, но изучение этого вопроса показало, что депрессивные больные в значительной своей части получают недостаточное лечение; лишь 8—25% больных получали антидепрессанты в адекватных дозах и в течение достаточного вре­мени, чтобы препарат показал свою полную эффективность. Таким образом, даже пациенты, «пролеченные» антидепрессантами, как показали исследования, в целом не получают адек­ватной психотропной терапии для купирования депрессивных расстройств и снижения рис-

Высей Увей то сосу

Эом. ш

14.

Когда ские аспекп

режявания! зом «решит

Глава 75. Суицид: факторы риска и ведение больных

 

оонаружива-гнне числа pe-тедполагают кнергических с быть связан -

реотропин-ре-ачные резуль-ыжают смерт- ю причине су-го вопрос без-

гели которых гмные родите­ле - всего 1%. монози-Эти данные •сети к разви- ыии на 5995 гачительную, ■ -тямипове-

т. копировать человека, со-Этот эле- мого.

нытка найти вита, почему ■кивая боль- ■шо выявить ■осстановле-юй жизни.

риск су-с. прекра-шарата и до-а лекарства, определен-

Юальной на- tempeccanmoe,

го риска суи-1зало, что

гние; лишь ■очного вре-

пациенты, ■учают адек-

Ьения рис-

ка суицидального поведения. Создание образовательной программы лечения депрессивных больных для всех врачей общей практики на острове Готланд (Швеция) позволило значитель­но снизить уровень завершенных суицидов. Вывод из этого следующий: мы должны лучше вы­являть и лучше лечить депрессивных больных, чтобы снизить риск суицида.