Клиническая гигиена тела хирургического больного с общим и постельным режимом

Основной объект клинической гигиены – больной человек, не способный обеспечить гигиену своего тела собственными силами и средствами в больнице. Особое значение имеет уход за телом хирургического больного. Мероприятия по гигиене тела больного должны иметь плановый и регулярный характер как у пациентов с общим, так и с постельным режимом.

Смена нательного и постельного белья

Основными объектами личной гигиены одежды больного являются халаты, пижамы, брюки, чулки, носки, тапочки. В хирургическом отделении разрешается ношение личной одежды, изготовленной из ткани, подлежащей стирке и дезинфекции. Для этой цели лучше использовать хлопчатобумажную ткань, она к тому же отличается легкостью, гигроскопичностью и проницаемостью для воздуха. Тапочки должны быть из кожи или ее заменителя.

Запрещено ношение в хирургическом отделении белья, одежды и обуви из шерсти и другой материи, не допускающих их стирку и дезинфекцию. Смена нательного белья производится не реже чем 1 раз в 7 дней после приема гигиенического мытья, кроме того, нательное белье обязательно меняется в случае его загрязнения. У больных с постельным режимом смену белья проводят медицинские сестры по следующей методике: подводят руки под крестец и, захватив край рубашки, подтягивают ее к голове, затем больной поднимает руки и скатанную рубашку у шеи переводят через голову. После этого освобождают руки больного и снимают рубашку. Одевать больного следует в обратном направлении. Сортировку и разборку грязного белья производят в специально выделенном помещении вне отделения. Белье собирается в мешки из плотной ткани или емкости с крышкой. Тапочки дезинфицируют при выписке больного – протирают 25% раствором формалина или 40% раствором уксусной кислоты и держат в полиэтиленовом пакете 3 ч, затем проветривают 10–12 ч.

Необходимо отметить целесообразность отсутствия нательного белья у тяжелобольных и у больных в бессознательном состоянии.

Основными объектами гигиены постельного белья являются: матрасы с простынями, одеяла с пододеяльниками, подушки с наволочками. Хранение и учет чистого постельного белья осуществляется сестрой-хозяйкой отделения. Смена белья проводится не реже 1 раза в 7 дней, а также при его загрязнении. Собирают постельное белье в хлопчатобумажные мешки. Сортировку постельного белья проводят в помещении вне отделения, а затем укладывают белье в мешки из плотной ткани или пропилена и транспортируют к месту дальнейшей его обработки. В отделении должен быть достаточный запас белья. Порядок смены постельного белья зависит от состояния больного. У тяжелых хирургических больных смену постельного белья можно проводить тремя способами:

1. сдвигают грязную простынь со стороны головы и ног к крестцу и убирают ее, а чистую простыню, скатанную с двух сторон валиками, подводят под крестец и расправляют в сторону головы и ног;

2. сдвигают грязную простыню, поворачивая больного справа налево или наоборот, а вместо нее расправляют чистую простыню;

3. перекладывают тяжелого больного на каталку, меняют постельное белье на его кровати, затем больного обратно кладут на кровать.

Постельное белье тяжелобольным должны менять не менее 2 человек, с минимальной затратой физических сил больных. Если у больного имеется недержание мочи или кала, то, чтобы не запачкать матрац, под простыню подкладывают клеенку, на простынь укладывают резиновое надувное судно.

В хирургическом отделении лучше использовать стерильное постельное белье. Медицинскому персоналу необходимо систематически наблюдать за состоянием постельного белья – устранять складки, удалять крошки, менять белье при его загрязнении или увлажнении. После смены белья в палатах обязательно проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. После выписки больных подушки, матрацы, одеяла должны проходить обеззараживание в дезинфицирующих камерах по пароформалиновому или паровоздушному методу.

Контроль и санитарная обработка личных вещей больных

Количество личных вещей больных в отделении должно быть сведено к минимуму. Лучше иметь вещи однократного использования. Основными видами личных вещей больного в хирургическом отделении являются: очки, расчески (гребешки), предметы для бритья, зубные щетки, паста, мыло в мыльнице, часы, предметы для ухода за ногтями. Личные вещи хранятся в прикроватных тумбочках с закрытыми дверцами. Ежедневно необходимо проводить контроль за состоянием и составом личных вещей больного. Абсолютно запрещено иметь личные вещи, сделанные из материала, не допускающего обработку или дезинфекцию. В отделении больным выделяются индивидуальные предметы ухода: плевательницы, подкладные судна. После выписки больного эти предметы подвергаются обеззараживанию (3% раствор Н₂О₂ с 0,5 % моющего вещества, хлорамин-Б, дихлор-1).

Организация, порядок и гигиенический контроль

посещений больного

Посещение больных родственниками и знакомыми проводится с разрешения лечащего врача или заведующего отделением. Предпочтение отдается системе письменных, а не устных пропусков для посещений больных. Допускаются посетители к больным только с постельным режимом. Запрещается посещение больных, находящихся в палатах реанимационного отделения и интенсивной терапии.

Посетителям при посещении больного выдаются накидки или халаты; они должны иметь сменную обувь. Необходимо постоянно контролировать культуру посещения – не допускается сидение на кроватях, нарушение покоя больных. После посещения необходимо проводить влажную уборку с применением дезинфицирующих средств мест посещений (палат, лифтов, холлов, коридоров).

Контроль передач и личных продуктов больного

В обязанности палатной медсестры входит контроль за передачами и хранением продуктов больными. В каждом отделении оговаривается перечень продуктов, разрешенных для передач. Запрещается передавать следующие скоропортящиеся и мясные продукты:

– кур, цыплят (отварных);

– паштеты, блинчики, беляши с мясом;

– заправленные винегреты, салаты (овощные, рыбные, мясные);

– кондитерские изделия с заварным кремом из сливок;

– бутерброды с колбасой, ветчиной, рыбой;

– простокваши;

– сырые яйца.

Задача медсестры – ознакомить больных со сроками хранения продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль содержимого тумбочек и холодильников. При обнаружении продуктов сомнительного качества или не соответствующих назначенной диете выбросить их или возвратить родственникам, поставив в известность больного. Хранение продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых мешках, снабженных маркировкой, или в специальных пищевых контейнерах. Запрещена передача старых книг и предметов длительного пользования, не допускающих дезинфекцию. Запрещено для передачи использовать матерчатые или плетеные сумки. Для этой цели предпочтительно использовать новые полиэтиленовые пакеты.

Кормление тяжелых больных

Кормление тяжелых больных входит в обязанности палатной медсестры. При этом она должна проявлять терпение, вежливо желать приятного аппетита. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, естественные отправления завершены, палаты убраны, проветрены. Степень участия медсестры в кормлении больного зависит от его состояния. Перед кормлением проводится гигиеническая обработка лица и рук, полоскание рта. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно закрыв грудь больного салфеткой, приподняв головной конец кровати или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии это сделать, то медсестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание.

Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б – хирургические.

Диета N0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.

Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки.

Диета N0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.

Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки.

Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.

По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.

Диета N5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день.

Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки.

Диета N9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.

Диета N11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она направлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.

Диета N15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины – в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры.

После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях прибегают к кормлению через назогастральный зонд, гастростому. Для этого к наружному отверстию зонда, введенного в желудок, присоединяют воронку или шприц Жане и вводят жидкую пищу (молоко, яйца, сливки, фруктовые соки, масло, бульон) небольшими порциями. При проведении кормления через гастростому необходимо следить, чтобы края свищевого отверстия не загрязнялись пищей.

Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку. При этом способе питания у больного выпадает рефлекторно фаза желудочной секреции. Это можно восполнить, предложив больному разжевать кусочки пищи и сплюнуть в воронку.

При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому – тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин). Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме.

В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Нутритивная поддержка в питании больных

У хирургических больных центральное место в лечении занимает коррекция метаболических расстройств, а также обеспечение адекватных энергетических и пластических потребностей. В этом отношении нутритивная поддержка во многих клиниках стала обязательным, стандартным компонентом интенсивного лечения. Она повышает эффективность лечения на 60 %, значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Отсутствие энтерального питания, как и проведение длительного парентерального питания, приводит к быстрой гибели клеток слизистой оболочки кишечника. Это, в свою очередь, вызывает нарушение барьерной функции слизистой стенки кишки, дислокацию микрофлоры кишечника, развитие абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Нутритивная поддержка обеспечивается применением как препаратов для парентерального питания, так и использованием специальных смесей для энтерального питания.

Смеси для энтерального питания:

1. Домашние смеси, представляющие собой измельченную жидкую пищу, которая включает различные ингредиенты (молоко, мясо, горох, масло, сливки, яйца, крахмал, сахароза, лактоза).

2. Смеси промышленного изготовления: 1) состоящие из полноценного белка, олигосахарида, крахмала, растительного масла, микроэлементов и витаминов; 2) олигомерные составы, состоящие из белковых гидролизатов, которые обладают более низкой осмолярностью и легко всасываются; 3) специальные питательные смеси (нутризон, аминосол, инфезол) – это смеси направленного действия, применяемые при определенных заболеваниях (сахарный диабет, ожоговая болезнь и др.).

Способы доставки питательных смесей в ЖКТ:

1. Пероральный доступ. Он имеет преимущество, потому что смесь обрабатывается слюной с ее выраженными антибактериальными свойствами.

2. Трансназальный доступ. Этот доступ осуществим путем установки назогастрального, назодуоденального, назоеюнального зонда.

3. Эндоскопический доступ. Для этого проводится чрескожная эндоскопическая гастростома.

4. Хирургический доступ. Он осуществляется путем формирования гастростомы или еюностомы.

Методы проведения питания:

1. Болюсное – питание путем медленного введения отмеренного количества смеси с помощью шприца со скоростью 30 мл/мин.

2. Периодическое – питание, проводимое в течение 24 ч периодически (3 ч продолжается период кормления, затем 2 ч перерыв).

3. Ночное – питание, проводимое в ночное время с помощью насосов, а дневное время освобождается для других процедур.

4. Непрерывное – питание путем доставки питательной смеси зондовым насосом в течение 20–24 ч.

Уход при нутритивной поддержке питания:

При проведении нутритивной поддержки питания больных

необходимо соблюдать следующее:

- набор необходимого оборудования должен быть только для

одного пациента;

- системы должны меняться каждые 24 ч;

- контейнеры должны использоваться только в течение 24 ч;

- перед приготовлением питания и процедурой его введения

следует тщательно мыть руки;

- зонды необходимо регулярно промывать физиологическим р-ром.

Практические навыки по теме

1. Общие навыки по уходу за больными (клиническая гигиена тела больного) - повторение.

2. Смена постельного белья лежачим больным (повторение).

3. Смена нательного белья лежачим больным (повторение).

4. Особенности перекладывания и транспортировки хирургических больных.

5. Навыки по кормлению больных (повторение).

6. Кормление больного через гастростому. Уход за гастростомой.

Оснащение занятия

1. Учебные таблицы, компьютерные презентации.

2. Фантомы по общему уходу за больными.

3. Назогастральный зонд.

4. Макет гастростомы.

5. Комплект постельного и нательного белья.

6. Марлевые салфетки.

7. Резиновые перчатки.

Основная часть занятия проводится на базе хирургического отделения.

Литература для подготовки к занятию

1. Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев В.Н. Основы ухода за хирургическими больными. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 288 с.

2. Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 192 с.

3. Андреев Д.А. Найман Е.Л. Уход за больными в хирургическом стационаре, Москва: МИА, 2004. – 208 с.

4. Уход за хирургическими больными: учебник для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечеб. дело» дисциплины «Уход за хирург. больными» / Н. А. Кузнецов, А. Т. Бронтвейн. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 288 с.

5. Туркина Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина, А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 114-136, 141-159.

6. Мухина С. А. Общий уход за больными / С. А. Мухина, И. И. Тарновская. – М., 1989. – С. 70–90.

7. Мурашко В. В. Общий уход за больными / В. В. Мурашко, Е. Г. Шуганов, А. В. Панченко. – М., 1988. – С. 50–64.

 

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации